廖楊平 韋小艷 張津源 蔣玨瑋 黃 榮 趙英姿

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西桂林 541002

腦卒中后患者常常遺留平衡功能障礙，對(duì)步行造成影響，使跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)患者獨(dú)立生活的能力產(chǎn)生極大影響。目前研究[1]顯示，核心肌群訓(xùn)練可以提高人體軀干的控制能力，從而提高腦卒中患者的平衡能力。有研究在腦卒中患者的步行能力與平衡能力的訓(xùn)練中，應(yīng)用了核心力量訓(xùn)練，分析通過(guò)針對(duì)性核心肌群力量訓(xùn)練，提高了軀干肌群的力量和控制性，使得肢體活動(dòng)和調(diào)節(jié)重心基礎(chǔ)、作為身體中心的軀干在訓(xùn)練中被強(qiáng)化[2]。既往研究著重于探討通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高核心肌力，本研究前瞻性采用核心肌群中頻脈沖電刺激治療聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療腦卒中患者，結(jié)果提示對(duì)改善腦卒中患者平衡能力從而提高日常生活能力有良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年9月至 2020 年 3 月廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中患者60 例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)學(xué)會(huì)撰寫(xiě)的《中國(guó)腦出血診斷指南（2014）》[3]及《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分成觀察組和對(duì)照組，每組各30例。所有患者在生命體征平穩(wěn)后接受康復(fù)治療，對(duì)照組病例接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組病例除接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，增加接受核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群中頻脈沖電刺激治療，療程為4周。觀察組男19例，女11例，左側(cè)偏癱18例，右側(cè)偏癱12例，腦梗死21例，腦出血9例；年齡 24～81 歲，平均（54.87±10.08）歲；對(duì)照組男17例，女13例，左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱13例，腦梗死20例，腦出血10例；年齡 26～80 歲，平均（52.39±11.53）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①了解研究方法并簽知情同意書(shū)；②通過(guò)頭顱CT或MRI確診腦出血或腦梗死，存在平衡功能障礙；③患者各項(xiàng)生命體征趨于穩(wěn)定；④體力尚可，輔助下可完成站立 1 min以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不平穩(wěn)；②存在認(rèn)知障礙和（或）混合性失語(yǔ)等影響交流及不能配合操作者；③存在嚴(yán)重疼痛、下肢肌肉痙攣、骨關(guān)節(jié)病或其他嚴(yán)重疾病者；④治療過(guò)程出現(xiàn)病情惡化，或出現(xiàn)新的梗死灶或出血灶者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中再次出現(xiàn)腦梗死或腦出血，病情加重者；②研究資料不全及不遵照醫(yī)囑而對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響者；③治療過(guò)程中出現(xiàn)影響研究進(jìn)程的不良反應(yīng)者；④中途退出者。

1.3 治療方法

兩組病例患者都接受神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療。（1）對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)治療。床上良肢擺放，關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、翻身起坐、坐位平衡功能訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及負(fù)重訓(xùn)練，以及予患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。（2）觀察組在常規(guī)行康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行如下訓(xùn)練。①核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練。a.臥位。床上翻身訓(xùn)練；橋式運(yùn)動(dòng)（雙橋運(yùn)動(dòng)或單橋運(yùn)動(dòng)）；平舉雙上肢仰臥坐起、軀干回旋運(yùn)動(dòng)，患側(cè)側(cè)臥位到坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。b.坐位訓(xùn)練?；紓?cè)屈位坐再返回中立位置；軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：將身體軀干偏向健側(cè)和患側(cè)肢體；中立坐位仰頭訓(xùn)練。c.站立位。身體軀干屈伸訓(xùn)練；軀干旋轉(zhuǎn)鍛煉：使軀干偏向健側(cè)和患側(cè)肢體；重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；骨盆前傾和后傾訓(xùn)練。根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇上述訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練。按照從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的方式循序漸進(jìn)進(jìn)行。訓(xùn)練強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)為患者次日不出現(xiàn)肢體酸痛以及疲勞癥狀。每天訓(xùn)練 1 次，每次30 min，每周 5 次，共4周。②聯(lián)合施行核心肌群中頻脈沖電治療的療法主要如下。選用型號(hào)為 YK-2000B 型的中頻治療儀廣州一康醫(yī)療設(shè)備實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)， 4個(gè)電極貼，進(jìn)行雙側(cè)腰背部肌群并置法，輸出量根據(jù)患者耐受量進(jìn)行調(diào)節(jié)輸出電流強(qiáng)度， 治療時(shí)間每次20 min，1 次/d。

1.4 觀察及評(píng)定指標(biāo)

分別記錄兩組患者于康復(fù)治療前及治療4周后各指標(biāo)。（1）Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評(píng)估患者的平衡能力，項(xiàng)目為14 項(xiàng)，總分為56分，分?jǐn)?shù)越高提示平衡能力越強(qiáng)[5]；（2）使用改良 的Barthel 指 數(shù)（modified Barthel index，MBI）[6]檢測(cè)患者的日常生活能力，對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、更衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高提示日常生活能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后BBS評(píng)分比較

康復(fù)治療前，兩組患者BBS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者康復(fù)治療后BBS評(píng)分均明顯增加（P＜0.05）；康復(fù)治療后，觀察組病例BBS評(píng)分高于對(duì)照組病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后BBS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者訓(xùn)練前后BBS評(píng)分比較（±s，分）

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2.2 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

康復(fù)治療前，兩組病例MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病例患者與治療前比較，治療后MBI評(píng)分均明顯提高（P＜0.05）；康復(fù)治療后，觀察組病例 MBI評(píng)分高于對(duì)照組病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后MBI評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后MBI評(píng)分比較（±s，分）

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3 討論

平衡功能是人體在靜態(tài)或動(dòng)態(tài)環(huán)境中控制身體中心從而維持身體直立姿勢(shì)的能力，取決于前庭、視覺(jué)和本體感覺(jué)輸入、中樞神經(jīng)整合及外周運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的控制。絕大多數(shù)腦卒中后患者因運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路受損，肌張力和（或）肌肉功能下降、人體主動(dòng)控制能力減弱下降，都不同程度地存在平衡功能障礙。軀干平衡功能是進(jìn)行坐、站、行走的主要基礎(chǔ)，平衡功能的恢復(fù)是患者運(yùn)動(dòng)能力、日常生活能力恢復(fù)的前提。核心穩(wěn)定性是指脊柱骨盆區(qū)域的深層肌群為防止脊柱屈曲以及促使其返回平衡狀態(tài)的能力，核心肌群訓(xùn)練分為核心穩(wěn)定性訓(xùn)練和核心力量訓(xùn)練[7]。有研究表明核心肌群訓(xùn)練可以通過(guò)減輕腰椎的負(fù)荷來(lái)提高脊柱的穩(wěn)定性，還能通過(guò)提高軀干、骨盆協(xié)調(diào)性提高腦卒中偏癱患者平衡能力和步行能力[8-12]。既往研究平衡功能訓(xùn)練多采用運(yùn)動(dòng)療法、中頻脈沖電療是運(yùn)用電流治療疾病的方法，目前臨床常用中頻脈沖電治療為調(diào)制中頻脈沖電治療，是一種有低頻調(diào)制的中頻脈沖電治療，其目的是使中頻電流具有低頻的特征，不同的波形或頻率交替出現(xiàn)，治療中多次變換多項(xiàng)參數(shù)，可刺激肌肉收縮，興奮神經(jīng)肌肉，機(jī)體不易產(chǎn)生適應(yīng)性[13]。越來(lái)越多研究表明，低中頻電刺激對(duì)中樞神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)具有較好的療效[14]。

本研究采用核心肌群中頻脈沖電刺激治療聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療腦卒中患者，目前報(bào)道不多。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者 BBS評(píng)分（43.27±4.18）分，明顯高于對(duì)照組的（36.20±3.74）分，觀察組MBI評(píng)分（66.50±8.11）分，明顯高于對(duì)照組的（52.33±6.53）分。本研究結(jié)果表明，采用核心肌群中頻脈沖電刺激治療聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療腦卒中患者，可使患者 BBS、MBI均較治療前有明顯提高，提示在核心肌群訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合核心肌群中頻脈沖電治療，能有效提高腦卒中患者的協(xié)調(diào)功能，對(duì)平衡功能和日常生活能力的恢復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用。其機(jī)制可能是中頻脈沖電治療聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練能對(duì)保持肢體穩(wěn)定性的肌肉群進(jìn)行不間斷地刺激，使神經(jīng)肌肉產(chǎn)生興奮，有利于核心肌群力量恢復(fù)，并產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)輸入，促進(jìn)中樞神經(jīng)整合，促進(jìn)肌肉間更具協(xié)調(diào)性、靈敏性以及平衡性[15]。綜上所述， 核心肌群中頻脈沖電刺激治療聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效提高腦卒中后患者平衡能力，有利于提高患者日常生活能力，為臨床康復(fù)治療提供新思路。因本研究病例有限，且未經(jīng)過(guò)電生理研究證實(shí)，經(jīng)后研究中可加大樣本量，并通過(guò)電生理檢查進(jìn)一步深化研究，為臨床工作提供更可靠依據(jù)。