柯先莎 雷正權(quán) 孫子昕

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712000)

雷正權(quán)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，陜西省第三屆名中醫(yī)。雷教授從事中醫(yī)事業(yè)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤擅治療面癱、中風(fēng)偏癱、失眠、耳聾耳鳴、慢性消化系統(tǒng)疾病等疑難雜癥，同時(shí)注重中醫(yī)特色療法對(duì)亞健康疾病的調(diào)理。茲將雷教授治療失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

失眠屬中醫(yī)學(xué)不寐、不得眠、目不瞑范疇，病因病機(jī)不外乎情志失常、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)和病后體虛等，這些因素引起臟腑功能紊亂，氣血失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽失交，而發(fā)失眠?！鹅`樞·邪客》曰“衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽……行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。說明營(yíng)衛(wèi)二氣正常運(yùn)行是睡眠的重要保障，運(yùn)行如常則晝精而夜寐；運(yùn)行失常，則晝不精而難寐?！峨y經(jīng)》云“人之安睡，神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”。《類證治裁》指出“驚恐傷神，心虛不安”。《沈氏尊生書》中曾有明訓(xùn)“不寐……然主病之經(jīng)，雖專屬心，其實(shí)五臟皆兼及也”。可見，失眠發(fā)生多與五臟六腑相關(guān)，故治療應(yīng)從調(diào)理臟腑功能出發(fā)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠的發(fā)生有兩方面原因，一是與患者自身易感素質(zhì)包括個(gè)性、年齡和遺傳因素等有關(guān)，二是與患者所處的外界條件如睡眠環(huán)境、精神因素、軀體疾病及藥物影響等有關(guān)，人體在這些因素的誘導(dǎo)下會(huì)出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的研究，目前認(rèn)為睡眠是大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)主動(dòng)活動(dòng)的結(jié)果[4]。若機(jī)體的某種因素致使生物鐘呈周期性作用于睡眠誘導(dǎo)區(qū) (如中縫核、孤束核) 和覺醒誘導(dǎo)區(qū) (如藍(lán)斑頭部) 的這一結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變, 從而使上行抑制系統(tǒng)或激活系統(tǒng)對(duì)大腦皮層產(chǎn)生抑制或易化這一過程發(fā)生紊亂，則會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙。因此，治療失眠時(shí)多通過藥物作用使這一生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，恢復(fù)人體生物鐘的周期性活動(dòng)。但臨床上因?yàn)樗幬锏呢?fù)面影響，對(duì)失眠的治療一直未達(dá)到滿意療效。

2 識(shí)因辨病，辨證施治

《三因極一病證方論》載“凡治病，必須識(shí)因，不知其因,病源無目”，故在治療疾病時(shí)必先審病求因，辨證論治。雷教授根據(jù)失眠病機(jī)變化規(guī)律及臨床特殊性,充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)辨證論治優(yōu)勢(shì)，提出“心腦同治”理論治療失眠。失眠的產(chǎn)生與心神、腦神失養(yǎng)，氣血失和相關(guān)。腦為元神之府，神為五臟六腑之大主，腦關(guān)乎人體臟腑氣血的盛衰，腦的功能與心神亦相關(guān)，且《靈樞·海論》云“腦為髓之?！薄八韬Ｓ杏?，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，即髓海盈虧影響著人的精神思維意志活動(dòng)?！端貑枴ゐ粽摗吩弧靶闹魃碇}”，可知心與血脈相關(guān)，神乃人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，且心主血脈，主藏神明?！毒霸廊珪份d“蓋寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”。可見，心神得失與睡眠的關(guān)系極為密切。血脈是心腦相關(guān)的內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)，神是心腦相關(guān)的外在表現(xiàn)[5]。雷教授認(rèn)為，中醫(yī)治療失眠已經(jīng)取得令人滿意的療效，尤其是針灸治療，運(yùn)用針灸調(diào)攝“神”，從“心腦同治”理論出發(fā)，以“腦神論”為理論基礎(chǔ)，以主導(dǎo)睡眠的神經(jīng)中樞位于頭部為理論依據(jù)，以加強(qiáng)督脈與腦、交會(huì)經(jīng)與臟腑、經(jīng)別與頭的生理聯(lián)系為目標(biāo)，提出健腦安神針法，即強(qiáng)健大腦功能，滋養(yǎng)髓海，使神志有寄托之所，從而使經(jīng)絡(luò)氣血暢通流利，陰陽交合，安定神志[6]?！峨y經(jīng)》載“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。督脈行于脊正中，其支脈向下至腎而貫?zāi)氊炐?，且諸陽經(jīng)通過陽維交會(huì)于督脈,上達(dá)風(fēng)府,入屬于腦，與腦、心有著密切關(guān)系，腦為元神之府，腦實(shí)則神全，心藏神，主“煩心”，神不安則失眠始生。交會(huì)穴乃人體氣血交匯、脈氣互通之處，多分布于頭面部與軀干部，具有一穴治多病的效果。健腦安神針法選取的腧穴多與督脈、三陽經(jīng)、陽維脈相關(guān)，針刺交會(huì)貫通表里，溝通相交經(jīng)脈氣血，充養(yǎng)腦髓，陰陽調(diào)和，靜心利眠。經(jīng)別皆深入體腔，淺出于體表，直至頭項(xiàng)，足三陽經(jīng)別分別屬膀胱、胃、膽經(jīng)脈，皆與心關(guān)聯(lián)，又均會(huì)于頭部。心主神明，頭為心神之所，精神之府，針刺可使足三陽經(jīng)之血脈流行，上注氣血于腦，寧心安神。因此，雷教授治療失眠多選督脈穴位如百會(huì)、風(fēng)府、大椎等，以及交會(huì)穴和奇穴如風(fēng)池、安眠、翳明等，兼顧選取局部腧穴以強(qiáng)健腦部功能，充養(yǎng)經(jīng)脈。

3 用針之要，守神與透刺

《靈樞·官能》載“用針之要，勿忘其神”，說明針刺有效的關(guān)鍵在于守神，形為神之表現(xiàn)，神為形之內(nèi)涵，形神相合是取得療效的前提。臨證中雷教授始終秉承守神取氣的思想，注重知形治神，形神合一，治神不僅是治患者之神，更需治醫(yī)者之神。在診治疾病時(shí)，醫(yī)者要注意傾聽患者的心理訴求，解除患者內(nèi)心的不安情緒，建立醫(yī)患之間的穩(wěn)定信任，這樣更有利于疾病的消除，而醫(yī)者在施針時(shí)亦需守正治神，全神貫注，認(rèn)真感受針下之感，觀患者之精神得失，可針至病所，氣至病所，治療疾患。二是使用透刺法。透刺法是指在使用過程中，一針兩穴乃至數(shù)穴的特殊針法。雷教授認(rèn)為該針法選穴精少，操作簡(jiǎn)便，針感明顯，作用范圍廣，減少患者多次進(jìn)針的痛苦，提高了安全性和患者依從性[7]。透刺法不僅可加強(qiáng)穴位間、經(jīng)絡(luò)間的關(guān)聯(lián)，溝通之間的經(jīng)氣流轉(zhuǎn)，還可保證針感循經(jīng)傳導(dǎo)，提高針刺強(qiáng)度，發(fā)揮兩穴的共同作用。

3.1 重視督脈，調(diào)神志 百會(huì)，百脈之會(huì)，百神之會(huì)，《針灸資生經(jīng)》指出“百會(huì)百病皆主，人身有四穴最應(yīng)急，四百四病皆能治之，百會(huì)蓋其一也”，百會(huì)可通神明，諸陽經(jīng)之脈氣皆于此相聚，因此其總督一身陽氣，通達(dá)陰陽脈絡(luò)，調(diào)理氣血。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)可調(diào)節(jié)神志，調(diào)整腦部神經(jīng)功能，有通督調(diào)神、安神健腦之效[8]，故治療失眠時(shí)針刺百會(huì)可調(diào)和陰陽，使清陽上達(dá)清竅，從而達(dá)到清心寧神的效果，提高睡眠效率?！短绞セ莘健吩啤吧衤斔难ǎ眍^風(fēng)目眩，狂亂瘋癇，針入三分”，足太陽膀胱經(jīng)“上額交巔”“從巔入絡(luò)腦”，該經(jīng)循行經(jīng)過四神聰，針刺此穴不僅可溝通足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)氣流行，且通過刺激局部皮膚組織、神經(jīng)，達(dá)到調(diào)神安心、清利頭目作用。有研究顯示，四神聰治療精神神志病療效突出，針刺四神聰可改善腦部血流和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能, 明顯調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，該穴不僅能改善睡眠節(jié)律, 而且明顯提高睡眠效率[9]。強(qiáng)間位于頂骨與枕骨結(jié)合處，后發(fā)際直上4寸，針刺時(shí)要求從該穴透刺至腦戶，針感較強(qiáng)，貫通督脈，不僅有鎮(zhèn)靜寧神、清頭散風(fēng)作用，而且與百會(huì)、四神聰配伍，可提高健腦安神之效。風(fēng)府位于枕外隆突直下斜方肌的凹陷中，又名“鬼枕穴”，隸屬于十三鬼穴，鬼穴所屬經(jīng)脈均與心腦有關(guān)，具有調(diào)情志、和陰陽、益氣血、鎮(zhèn)靜安神之效[10]?！鹅`樞·海論》載“腦為髓之海, 其輸上在于其蓋, 下在風(fēng)府”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，風(fēng)府深層的上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可控制機(jī)體睡眠、注意等不同層次的意識(shí)狀態(tài)[11]，其又是督脈與陽維脈之會(huì)，針刺該穴可增強(qiáng)督脈作用，兼調(diào)理患者情志，使患者心安神寧，神靜而寐。大椎在頸背部交界處椎骨上的高突下的凹陷處，背為陽中之陽，該穴又處于人體背部的最高點(diǎn)，故陽氣皆匯合于此。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺大椎能促進(jìn)和改善大腦局部血液循環(huán)，擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)[12]，緩解因失眠出現(xiàn)的疲乏癥狀，且其為三陽經(jīng)與督脈的交會(huì)穴，具有溫煦、調(diào)一身氣機(jī)、通督鎮(zhèn)靜、寧神利眠作用。歷來有醫(yī)家稱“病變?cè)谀X，首取督脈”， 表明通過調(diào)理督脈可使腦部之疾獲得較好療效。亦有研究表明，督脈統(tǒng)領(lǐng)諸陽經(jīng)在腦部的活動(dòng), 調(diào)暢氣之出行, 調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑功能，可使機(jī)體達(dá)到或維持“陰平陽秘，精神乃治”之功[13]。

3.2 注重交會(huì)穴與奇穴 風(fēng)池乃手足少陽、陽維、陽蹺相交之處，是治風(fēng)證的重要腧穴，針刺風(fēng)池可平熄肝風(fēng)，使機(jī)體的五官七竅通達(dá)清利?！峨y經(jīng)》曰“陽蹺脈者，起于跟中，循外踝上行，入風(fēng)池”，蹺脈主司眼瞼開合，主睡眠，故針刺風(fēng)池能貫通維脈、蹺脈與少陽經(jīng)脈的氣機(jī)，補(bǔ)陰瀉陽，使陽入于陰，陰陽相合，則神安得寐。

安眠是治療失眠效穴，陰陽蹺脈循行經(jīng)此處，可促使陰陽蹺脈脈氣流行，針刺該穴可加速頭頸部血流，改善大腦皮層的抑制功能[14]，有解痙助眠之功。翳明位于翳風(fēng)后1寸，有通絡(luò)寧神、明目聰耳作用。翳明的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)分布著豐富的神經(jīng)組織、血管網(wǎng)，故針刺翳明可疏通經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，增加頸部動(dòng)脈供血，緩解疲勞，改善眼部不舒癥狀。

枕上旁線，顱枕部的枕外粗隆處，在腦戶旁開0.5寸的地方向前作1條1.5寸長(zhǎng)度的線，其又名視區(qū), 足太陽膀胱經(jīng)循行過此，針刺可調(diào)節(jié)腦部供血，疏通局部氣血, 視區(qū)經(jīng)脈暢通, 眼絡(luò)內(nèi)氣血得以滋養(yǎng)，可緩解失眠導(dǎo)致的目赤腫痛癥狀，滋養(yǎng)腦髓，健腦安神。

綜上可見，諸穴相伍，共同發(fā)揮調(diào)機(jī)體陰陽、強(qiáng)健腦部、滋養(yǎng)腦髓、寧心安神作用。通過針刺產(chǎn)生傳導(dǎo)感應(yīng)，抑制神經(jīng)遞質(zhì)的過度興奮，恢復(fù)機(jī)體正常生理功能，神安則能入眠。

4 典型病例

例1 劉某，女，39歲。2019-03-11初診。主訴：入睡困難5余年，加重3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者5年前與鄰居發(fā)生矛盾后，出現(xiàn)入睡難、睡時(shí)易夢(mèng)、時(shí)時(shí)驚醒癥狀，睡時(shí)則有胸部滿悶不適、氣促，時(shí)好時(shí)壞，未予重視和處理。常于春季發(fā)作，晨起自覺出現(xiàn)頭暈、頭重感覺，精神欠佳。近來諸多癥狀加重，故尋求針灸治療。刻診：入睡難，睡時(shí)易夢(mèng)，胸悶不舒，易醒，醒后不易再入睡，有連續(xù)睡眠維持障礙，頭暈且脹，伴心慌，食欲不佳，大便不調(diào)，舌淡、苔薄白，脈弦數(shù)。診斷：失眠癥。證屬肝郁脾虛。治宜疏肝理脾，平肝安神。選穴：百會(huì)、四神聰(兩側(cè))、強(qiáng)間(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、枕上旁線(雙側(cè))、風(fēng)府(雙側(cè))、安眠(雙側(cè))、翳明(雙側(cè))、大椎、太沖(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))。操作方法：各腧穴常規(guī)針刺，進(jìn)針得氣后，選同側(cè)安眠、枕上旁線，同側(cè)風(fēng)池、神聰各為1組，共4組電針穴位，連接電針儀，選擇2 Hz連續(xù)波，留針30 min。每日治療1次，治療6次后，患者訴頭暈癥狀緩解，食欲、失眠改善，每晚可睡眠3 h余，又治療6次，患者睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，頭暈癥狀基本好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)好，后期未隨訪。

按：本例患者肝氣郁滯導(dǎo)致胸悶不舒，肝氣傳脾引起食欲不佳，舌淡苔薄白、脈弦數(shù)為肝脾不調(diào)之征，故辨證為肝郁脾虛證，以疏肝調(diào)脾、平肝安神為治法。針刺百會(huì)、四神聰(兩側(cè))，升清降濁，充盈機(jī)體陽氣與腦髓，使患者神清安睡；針刺風(fēng)池、風(fēng)府、強(qiáng)間暢情志，調(diào)督任，通陰陽，使人體處于“陰平陽秘”狀態(tài)；針刺翳明、枕上旁線明目聰耳，寧心安神，改善患者眼部疲勞癥狀；針刺大椎可疏通全身陽氣，安神；配伍上太沖、足三里疏利肝氣，調(diào)節(jié)脾胃。諸穴相配，協(xié)調(diào)陰陽，使患者神清寐安。

例2 曹某，女，60歲。2018-12-07初診。主訴：失眠8余年，加重3周。現(xiàn)病史：患者8年前絕經(jīng)后出現(xiàn)入睡困難、心煩易躁、多夢(mèng)等癥狀，晨起精神一般，午睡可睡30 min，一直未給予重視。8年前患2型糖尿病后，自覺諸多癥狀較前加重，夜晚入睡困難，偶徹夜難眠。曾于本院內(nèi)分泌科就診，持續(xù)應(yīng)用中藥調(diào)節(jié)血糖及睡眠，自訴服藥后睡眠情況好轉(zhuǎn)?；颊邷\表性胃炎1年，自訴近期服中藥后，胃部出現(xiàn)不適，停服中藥。為求進(jìn)一步治療，故來我科?？淘\：入睡難，多夢(mèng)，伴頭暈，腰部痠楚，膝關(guān)節(jié)痛，夜間汗出，心中煩悶，手足心熱，口渴欲飲水，但飲水不多，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。診斷：失眠癥。證屬心腎不交。治宜交通心腎，鎮(zhèn)靜助眠。選穴：百會(huì)、四神聰(兩側(cè))、強(qiáng)間(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、枕上旁線(雙側(cè))、風(fēng)府(雙側(cè))、安眠(雙側(cè))、翳明(雙側(cè))、大椎、心俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))。操作方法：各腧穴常規(guī)針刺，進(jìn)針得氣后，選同側(cè)安眠、枕上旁線，同側(cè)風(fēng)池、四神聰(同側(cè))各為1組，共4組電針穴位，連接電針儀，選擇2 Hz連續(xù)波，留針30 min。每日治療 1 次，治療5次后，患者訴頭暈、心煩、汗出癥狀緩解，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，調(diào)整配穴增加太溪(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))，又治療6次，患者能睡 5～7 h，心煩、汗出癥狀消失。

按：本例患者年邁體弱，腎氣虧虛，不能上濟(jì)于心，心火亢盛，不能下交于腎，水火不濟(jì)，心腎失交而心神難寧，腰部痠楚，夜間汗出，心里煩悶，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為心腎不交之征，故辨證為心腎不交證，以交通心腎、鎮(zhèn)靜助眠為治法。針刺百會(huì)、四神聰醒腦開竅，調(diào)神定志；針刺風(fēng)池、風(fēng)府、強(qiáng)間散風(fēng)通關(guān)，醒神寧心；安眠解痙助眠；翳明、枕上旁線明目聰耳，寧心安神；針刺大椎清虛熱以安神；配伍心俞、腎俞寧心通絡(luò)，益腎安神。諸穴相配，共奏益腎補(bǔ)髓、健腦調(diào)神之效。

5 結(jié)語

失眠是由多種原因引起的常見睡眠障礙，針刺能使大腦皮層的興奮灶處于保護(hù)性抑制狀態(tài)，有利于消除大腦疲勞，有效舒緩患者緊張、焦慮情緒,改善睡眠，作用機(jī)制是通過調(diào)節(jié)外周神經(jīng)血管，使其相應(yīng)作用于大腦中樞系統(tǒng)，控制神經(jīng)遞質(zhì)的活動(dòng)，從而增強(qiáng)大腦皮層對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用[15-17]。雷教授應(yīng)用健腦安神針法治療失眠，審證求因，辨證施治，形神相合，意在解除患者疾苦，恢復(fù)體健。臨證選取巔頂部百會(huì)、四神聰補(bǔ)正氣，通清竅，使患者絡(luò)通神清；透刺法與頭針的運(yùn)用能滋養(yǎng)腦髓；位于后枕部與項(xiàng)部的腧穴，可通經(jīng)絡(luò)，調(diào)血理氣，鎮(zhèn)痙助眠。再配合心理疏導(dǎo)，患者神有所依，安神定志，舒適安睡。