洪文強(qiáng) 王大虎 董志國(guó) 江 丹 柯淑青 劉新泉

(上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眼科，上海 200072)

瞼板腺囊腫又稱霰粒腫，是一種眼科常見(jiàn)的眼瞼疾病。瞼板腺平時(shí)會(huì)排出少量分泌物，主要成分為脂質(zhì)，其主要作用有防止淚液外流、在眼瞼間形成水密層、防止瞼緣皮膚被淚液浸漬、延緩淚膜蒸發(fā)、參與構(gòu)成淚膜及抗菌等[1]。若排出不暢時(shí)，會(huì)聚集在瞼板腺管，從而擠壓鄰近組織并引發(fā)慢性非化膿性肉芽腫性炎癥，通常會(huì)有一個(gè)纖維結(jié)締組織所形成的囊，囊內(nèi)包裹著瞼板腺分泌物及主要包括巨噬細(xì)胞在內(nèi)的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[2-3]。雖然瞼板腺囊腫可通過(guò)手術(shù)治療，但其復(fù)發(fā)率較高。對(duì)于瞼板腺囊腫患兒這一特殊群體，手術(shù)治療給家屬及患兒帶來(lái)了沉重的心理負(fù)擔(dān)。2019-01—2020-04，我們?cè)跓岱蟀茨ε浜暇植靠股刂委熁A(chǔ)上應(yīng)用健脾散結(jié)方治療兒童瞼板腺囊腫37例，并與熱敷按摩配合局部抗生素治療37例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《實(shí)用眼科診斷》[4]中瞼板腺囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，眼瞼皮下瞼板有圓形光滑腫塊；瞼結(jié)膜面透露藍(lán)灰色斑點(diǎn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]中胞生痰核診斷標(biāo)準(zhǔn)，胞瞼皮下可觸及大小不等的圓形核狀硬結(jié)，按之不痛，與皮膚不粘連，核大者相應(yīng)皮膚稍隆起，瞼內(nèi)相應(yīng)處呈灰藍(lán)色或紫紅色；硬結(jié)小者無(wú)不適感，大者有重墜感，瞼內(nèi)自行潰破時(shí)，有異物摩擦感；復(fù)感外邪，則繼發(fā)針眼，自行潰破，則形成肉芽。辨證為痰濕內(nèi)阻型[5]：胞瞼皮下可觸及大小不等的圓形硬核，皮色不變，按之不痛，推之皮膚可移動(dòng)，患部胞瞼內(nèi)面呈紫紅色或灰白色隆起；舌質(zhì)淡，苔薄稍膩，脈滑。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥1歲，且≤12歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并眼瞼部嚴(yán)重感染，出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱等；太小、不易觸診的瞼板腺囊腫(最大囊腫最長(zhǎng)徑<1 mm)；疑似瞼板腺腫瘤；既往有除瞼板腺囊腫外其他眼瞼手術(shù)史；其他先天性遺傳眼病、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；檢查過(guò)程不能配合者。

1.2 一般資料 全部74例均為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科門診患兒，按照動(dòng)態(tài)隨機(jī)最小化法分為2組。治療組37例，男17例，女20例；年齡2～8歲，平均(4.44±2.23)歲；初次發(fā)病13例，非初次發(fā)病24例；病程9～25 d，平均(19.05±2.39)d；囊腫個(gè)數(shù)：1個(gè)11例，2個(gè)15例，3個(gè)10例，4個(gè)1例。對(duì)照組37例，男18例，女19例；年齡2～8歲，平均(4.27±2.23)歲；初次發(fā)病8例，非初次發(fā)病29例；病程7～26 d，平均(16.59±7.91)d；囊腫個(gè)數(shù)：1個(gè)10例，2個(gè)15例，3個(gè)11例，4個(gè)1例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予熱敷按摩配合局部抗生素治療。流動(dòng)清水清潔患兒眼部皮膚，患兒取仰臥位，溫開(kāi)水將2條毛巾浸潤(rùn)，取其中1條毛巾擰干水分放至溫?zé)?約40 ℃)，折疊成約20 cm×5 cm方塊，外敷患眼眼瞼部，囑患兒閉目靜臥。毛巾溫度降至常溫時(shí)，換另1條溫?zé)崦?約40 ℃)外敷患眼眼瞼部，交替重復(fù)上述操作，每次熱敷10 min，結(jié)束后輕輕按摩患眼病變部位，每日治療4次。每晚睡前用鹽酸金霉素眼膏(北京雙吉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021342)涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)，白天用妥布霉素滴眼液[s.a. ALCON-COUVREUR n.v.(比利時(shí))，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20091082]滴眼，每次0.2 mL，每日3次。治療期間清淡飲食，忌辛辣刺激，注意眼部衛(wèi)生。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用健脾散結(jié)方。藥物組成：白術(shù)9 g，黃芪9 g，防風(fēng)6 g，麥芽6 g，雞內(nèi)金9 g，天花粉6 g，金銀花6 g，連翹6 g，皂角刺6 g，川芎6 g，黃芩6 g，僵蠶6 g。以上均為中藥顆粒，由江陰天江藥業(yè)有限公司提供。日1劑，沸水200 mL沖泡，攪拌至顆粒劑充分溶解，每日早、晚飯后溫服。根據(jù)年齡調(diào)整藥物劑量[6]，2歲≤年齡<4歲，每日1/3劑；4歲≤年齡<6歲，每日半劑；年齡≥6歲，用原方劑量。

1.3.3 療程 2組均治療28 d，療程結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①以最大囊腫最長(zhǎng)徑反映囊腫大小，使用游標(biāo)卡尺測(cè)量3次，取平均值，由同一名醫(yī)師測(cè)量。②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]和《中醫(yī)證候辨治軌范》(修訂版)[8]制訂中醫(yī)證候評(píng)分量表，包括精神萎靡、體倦乏力，食欲減退、不思飲食，口渴多飲，惡心嘔吐，腹脹便溏，嗜臥。無(wú)記0分，偶爾記2分，經(jīng)常記4分，一直記6分，評(píng)分越低說(shuō)明患兒中醫(yī)證候越輕。③復(fù)發(fā)率：隨訪時(shí)以痊愈患者中原病灶眼別再次出現(xiàn)皮膚硬結(jié)，最長(zhǎng)直徑≥1 mm判定為復(fù)發(fā)[9]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：囊腫消失或最大囊腫最長(zhǎng)徑≤1 mm，或治療后與治療前最大囊腫最長(zhǎng)徑比值<50%，患兒無(wú)自覺(jué)癥狀；顯效：最大囊腫最長(zhǎng)徑>1 mm且<3 mm，且治療后與治療前最大囊腫最長(zhǎng)徑比值<30%；有效：最大囊腫最長(zhǎng)徑>1 mm且<3 mm，且治療后與治療前最大囊腫最長(zhǎng)徑比值<50%且≥30%；無(wú)效：最大囊腫最長(zhǎng)徑≥3 mm，或治療后與治療前最大囊腫最長(zhǎng)徑比值≥50%[4]。以治愈+顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前及治療14、28 d最大囊腫最長(zhǎng)徑比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前及治療14、28 d最大囊腫最長(zhǎng)徑比較

由表1可見(jiàn)，2組治療14、28 d最大囊腫最長(zhǎng)徑均較本組治療前減小(P<0.05)，治療28 d最大囊腫最長(zhǎng)徑均較治療14 d減小(P<0.05)；治療組治療14、28 d最大囊腫最長(zhǎng)徑均小于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例(%)

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組復(fù)發(fā)率比較 治療組37例，治愈30例，復(fù)發(fā)0例(0)；對(duì)照組37例，治愈10例，復(fù)發(fā)5例(50.0%)。治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

瞼板腺囊腫是眼科門診常見(jiàn)病，該病好發(fā)于兒童群體。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可分為3種類型[10]：結(jié)膜型、瞼緣型和皮膚型。該病主要發(fā)病機(jī)制是由于瞼板腺排出脂質(zhì)不暢時(shí)，聚集在瞼板腺管，從而擠壓鄰近組織并引發(fā)慢性非化膿性肉芽腫性炎癥。在瞼板腺囊腫病程發(fā)展中，部分患者會(huì)發(fā)生瞼板腺囊腫合并感染，此時(shí)即發(fā)展為麥粒腫，在臨床中常需鑒別[11]。目前，治療瞼板腺囊腫常用方法有手術(shù)、熱敷、局部注射糖皮質(zhì)激素、抗感染治療、冷凍、離子導(dǎo)入等。其中熱敷能促進(jìn)瞼板腺管中脂質(zhì)排出，29%～80%患者可通過(guò)有效熱敷治愈[12]。此外，相關(guān)研究表示，即使在某些不是以感染為主的眼瞼部炎癥疾病中，炎癥因子對(duì)整個(gè)疾病的發(fā)病也起著重要作用[13]。因此，臨床上常將熱敷和局部應(yīng)用抗生素眼膏、眼藥水作為常規(guī)治療方法。

中醫(yī)對(duì)瞼板腺囊腫的探討歷史悠久，在《眼科易知》中，將瞼板腺囊腫歸為胞生痰核范疇?！赌拷?jīng)大成·痰核》對(duì)本病描述“痰核痰核，濕熱兩般蒸結(jié)。暖紅新剝雞頭，風(fēng)破為血流。流血流血，胡亂清平不得”。古籍中也將其歸為疣病范疇，《眼科金鏡》提到“大抵血?dú)馊绱?，不欲相混，混則為阻，阻則成結(jié)，結(jié)則無(wú)所去還，故隱起于皮膚之中，遂為疣病”。關(guān)于本病的病因病機(jī)，《審視瑤函·目疣》曰“凡是睥生痰核，痰火結(jié)滯所成，皮外覺(jué)腫如豆，睥內(nèi)堅(jiān)實(shí)有形，或有不治自愈，或有壅結(jié)為癭”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，脾常不足。兒童瞼板腺囊腫的發(fā)病多因患兒喂養(yǎng)不當(dāng)，恣食辛辣肥厚，痰濕郁滯于胞瞼，血?dú)獠环?，混而遂結(jié)。亦可因針眼日久不潰，硬結(jié)不消，轉(zhuǎn)化而成[5]。也有學(xué)者從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)出發(fā)，認(rèn)為瞼板腺囊腫是脾胃二經(jīng)蘊(yùn)熱與濕痰混結(jié)，阻塞胞瞼之經(jīng)絡(luò)，結(jié)成痰核[14]?？傊?，本病與脾胃密切相關(guān)，病機(jī)樞紐在于痰濕。兒童瞼板腺囊腫與成人瞼板腺囊腫相比有其自身獨(dú)特性，兒童“生機(jī)蓬勃”“臟腑嬌嫩”，因此小兒用藥更須兼顧脾胃。健脾散結(jié)方中黃芪托毒生肌，利水退腫；白術(shù)補(bǔ)氣，健脾，燥濕；防風(fēng)勝濕止痛。清·張璐《本經(jīng)逢源》載黃芪“能調(diào)血脈”，同白術(shù)、防風(fēng)運(yùn)脾濕，三藥共為君藥。金銀花、連翹清熱解毒，疏散風(fēng)熱；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，涼血；天花粉清熱降火，生津潤(rùn)燥，消腫排膿，四藥共為臣藥。麥芽、雞內(nèi)金行氣消食，健脾開(kāi)胃，共為佐藥。皂角刺活血消腫，潰瘡排膿拔毒；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；僵蠶化痰散結(jié)，三藥共為使藥。全方緊扣本病病機(jī)，共奏益氣健脾、清熱化痰、活血排膿之效。

本研究通過(guò)測(cè)量瞼板腺囊腫患兒最大囊腫最長(zhǎng)徑來(lái)量化治療效果，相對(duì)客觀可靠。本研究結(jié)果顯示，2組治療14、28 d最大囊腫最長(zhǎng)徑均較本組治療前減小(P<0.05)，治療28 d最大囊腫最長(zhǎng)徑均較治療14 d減小(P<0.05)；治療組治療14、28 d最大囊腫最長(zhǎng)徑均小于對(duì)照組同期(P<0.05)。瞼板腺囊腫患兒除表現(xiàn)在眼部的局部癥狀外，常伴脾虛、痰濕內(nèi)阻的中醫(yī)證候。本研究結(jié)果顯示，2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在熱敷按摩配合局部抗生素治療基礎(chǔ)上應(yīng)用健脾散結(jié)方治療兒童瞼板腺囊腫，能夠提高臨床療效，改善患兒脾虛、痰濕內(nèi)阻中醫(yī)證候。兒童瞼板腺囊腫存在易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率一直是患兒家屬擔(dān)憂的問(wèn)題，本研究療程結(jié)束后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，治療組患兒無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在熱敷按摩配合局部抗生素治療基礎(chǔ)上應(yīng)用健脾散結(jié)方治療兒童瞼板腺囊腫，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于熱敷按摩配合局部抗生素治療，與孫文秀等[15]研究結(jié)果有相似之處。

綜上所述，健脾散結(jié)方聯(lián)合熱敷按摩、局部抗生素治療兒童瞼板腺囊腫，從中醫(yī)整體觀調(diào)理患兒全身，改善患兒中醫(yī)證候，療效確切，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。