陳 慧，周林妍，于 飛*

0 引言

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，起病急、病情重、并發(fā)癥多、病死率高，部分患者可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，嚴(yán)重者并發(fā)器官功能衰竭，總體的病死率為5%～10%[1]。臨床上根據(jù)嚴(yán)重程度不同可分為輕癥急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(Moderate severe acute pancreatitis,MSAP)、重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)3型[2]。MAP及MSAP分別占AP的60%～80%和10%～30%，SAP占AP的5%～10%，病死率高達(dá)30%～50%[3]。目前，對(duì)AP的救治更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作(Multiple disciplinary teams，MDT)的理念，以提高救治AP的成功率，這也是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外倡導(dǎo)的AP治療模式[4]。而中醫(yī)藥在AP的預(yù)防、治療中發(fā)揮著重要作用，在國(guó)內(nèi)，中西醫(yī)結(jié)合已成為AP主要的治療手段，且貫穿在AP治療的各個(gè)階段。

AP臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期和后期各不相同，中醫(yī)證候復(fù)雜多變[5]，為進(jìn)一步評(píng)價(jià)中藥通腑清胰湯治療急性胰腺炎的臨床療效，本研究收集2016年9月至2017年12月我院第一消化內(nèi)科病房及中西醫(yī)結(jié)合病房收治的急性胰腺炎病例，并對(duì)其中腑實(shí)熱結(jié)型AP病例進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源 病例來(lái)源于我院第一消化內(nèi)科病房及中西醫(yī)結(jié)合病房2016年9月至2017年12月住院患者資料，第一診斷均為“急性胰腺炎”。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷依據(jù)[6]①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射。②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍。③增強(qiáng)CT/MRI 呈AP典型影像學(xué)改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。臨床上符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)即可診斷為AP。

1.2.2 中醫(yī)診斷依據(jù)[1]主癥：①腹?jié)M硬痛拒按；②大便干結(jié)不通。次癥：①日晡潮熱；②胸脘痞塞；③嘔吐；④口臭；⑤小便短赤。舌脈：①舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或燥；②脈洪大或滑數(shù)。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①第一診斷為急性胰腺炎，包括輕度及中重度急性胰腺炎；②年齡18～80歲；③有腹痛、腹脹、大便干結(jié)等腑實(shí)熱結(jié)證癥狀；④BISAP評(píng)分0～3分，Ranson評(píng)分0～4分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并基礎(chǔ)性嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②合并終末期腫瘤患者；③妊娠及哺乳期婦女。④中途自行退出治療者。

1.5 臨床資料 中醫(yī)辯證為腑實(shí)熱結(jié)證的輕度及中重度急性胰腺炎，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共62例。僅接受西醫(yī)治療的32例患者設(shè)為對(duì)照組，經(jīng)中醫(yī)辯證并在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上接受中藥通腑清胰湯治療的30例患者設(shè)為聯(lián)合組。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病原因及Ranson評(píng)分和BISAP評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)性別、年齡、發(fā)病原因及BISAP、Ranson評(píng)分比較

2 方法

2.1 對(duì)照組 常規(guī)西醫(yī)治療，包括：禁食水，胃腸減壓；抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性；液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、維持循環(huán)穩(wěn)定、改善微循環(huán)、預(yù)防和防治低血壓，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療；預(yù)防感染；營(yíng)養(yǎng)支持治療；鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理等。

2.2 聯(lián)合組 在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)口服中藥通腑清胰湯，基本藥物組成：生大黃、柴胡、麩炒枳實(shí)、姜厚樸、芒硝、黃芩、白芍、延胡索、炙甘草。并根據(jù)患者病證加減，熱重者加梔子、連翹；口渴明顯者加生地黃、玄參、麥冬；腹脹明顯者加萊菔子、瓜蔞；脾氣不足者加麩炒白術(shù)、茯苓；瘀熱重者加當(dāng)歸、桃仁；肝氣不舒者加陳皮、香附等。所有中藥均采用北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供的免煎顆粒，每日1劑，2次/d，開水沖服或胃管注入，療程10～14 d。

2.3 觀察指標(biāo) 分別統(tǒng)計(jì)兩組的癥狀緩解(腹痛、腹脹消失)的時(shí)間,體征緩解(上腹部壓痛消失)時(shí)間，胃腸功能恢復(fù)正常(腸鳴音、排便、進(jìn)食恢復(fù)正常)時(shí)間,炎癥指標(biāo)(血清CRP、血白細(xì)胞)恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者癥狀、體征緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較 聯(lián)合組患者腹痛、腹脹、上腹壓痛平均緩解時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.05)，兩組患者住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3.2 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 聯(lián)合組患者腸鳴音、排便恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.05)。聯(lián)合組進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組略有縮短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3.3 炎癥指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較 聯(lián)合組患者血清CRP恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.05)；聯(lián)合組患者血白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組略有縮短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者癥狀、體征緩解時(shí)間比較(d)

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較(d)

表4 兩組患者炎癥指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較(d)

4 討論

AP發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，最主要考慮的是胰酶的自身消化和炎癥因子[7-8]。AP的病理過程是多種細(xì)胞因子相互關(guān)聯(lián)、作用的復(fù)雜過程[9-11]。Sternby等[12]研究表明，IL-1、IL-6、IL-18、TNF-α、CRP均參與此過程，更多的炎癥細(xì)胞因子在此過程中產(chǎn)生，最終導(dǎo)致局部和全身炎癥反應(yīng)[13]。

目前，世界范圍內(nèi)AP的發(fā)病率逐年升高，與肥胖和膽石癥發(fā)生率上升有關(guān)[3]。在我國(guó)，高三酰甘油血癥性胰腺炎發(fā)病率也在逐步升高，現(xiàn)已升為AP第2大病因[3]。本研究中，血脂升高是腑實(shí)熱結(jié)型AP的主要病因，占AP的45.2%，酒精性占29.3%，膽源性占11.3%，其他原因占16.1%。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并未記載“胰腺”一詞，根據(jù)AP的發(fā)病部位及臨床特點(diǎn)，中醫(yī)可命名為“腹痛”，還可將其歸屬于“胃心痛” “脾心痛” “胰癉”范疇[1]。目前認(rèn)為，急性胰腺炎其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，但主要是里、實(shí)、熱證。其病機(jī)為各種致病因素引起氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，久則血瘀、濁毒漸生，有形邪實(shí)阻滯中焦，從而導(dǎo)致“腑氣不通”[1]?！案瓪獠煌ā笔茿P發(fā)生的基本病機(jī)，“瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”則是本病復(fù)雜多變、危重難治的關(guān)鍵病機(jī)?？梢钥闯觯瑹?、瘀、毒在中醫(yī)病機(jī)中是導(dǎo)致急性胰腺炎的重要一環(huán)，這也為中醫(yī)治療提供了依據(jù)和思路。盡早清除熱、瘀、毒，阻斷變證、危癥的發(fā)生是急性期AP治療的關(guān)鍵。腑實(shí)熱結(jié)證是急性期AP的常見證型，以腹?jié)M硬痛、大便干結(jié)不通，或有發(fā)熱、嘔吐，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或燥，脈洪大有力或滑數(shù)為主要特點(diǎn)。這一時(shí)期熱、瘀、毒兼夾，正盛邪實(shí)，我們根據(jù)這一理念設(shè)立了通腑清胰湯以通腑泄熱，祛瘀解毒。

本方為大柴胡湯合大承氣湯去半夏、生姜、大棗，加延胡索化裁而來(lái)，大柴胡湯出自《金匱要略》，和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，主治往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦有力為特征的以少陽(yáng)為主的少陽(yáng)、陽(yáng)明合病?！按蟪袣鉁背鲎浴秱摗?，峻下熱結(jié)，主治以痞、滿、燥、實(shí)為特征的陽(yáng)明腑實(shí)證。兩方合用，重在少陽(yáng)、陽(yáng)明合治，適應(yīng)于少陽(yáng)、陽(yáng)明并重之證。急性期AP腑實(shí)熱結(jié)證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，以陽(yáng)明為主，因此，方中重用柴胡、大黃，柴胡苦辛微寒，疏散少陽(yáng)半表之邪，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣”；大黃苦寒，主瀉陽(yáng)明腑熱，“主下淤血，寒熱，破癥瘕積聚，蕩滌腸胃，推陳出新，通利水谷”，兩者共為君藥。黃芩清泄膽胃之熱，與柴胡合用，和解少陽(yáng)；芒硝苦寒，“除寒熱邪氣，逐六腑積聚”，治療實(shí)熱積滯，腹脹便秘，停痰積聚等有顯著療效[14]，共為臣藥；炒枳實(shí)苦、辛，微寒，《本草經(jīng)集注》記載可“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急、痞痛”；厚樸苦辛微溫，入足陽(yáng)明胃經(jīng)，《長(zhǎng)沙藥解》記載其“善破壅塞而消脹滿”，《本草經(jīng)讀》：“能散能泄，寬脹下氣”。能行氣除滿[15]，對(duì)食積、氣滯所致的腹脹有明顯的治療效果，與大黃、柴胡配伍內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，外解少陽(yáng)郁熱；芍藥苦酸，微寒，“主邪氣腹痛，破堅(jiān)積，寒熱，止痛，益氣”，可緩心下急痛；延胡索辛、苦，溫，活血消癥，行氣止痛，專行滯血，共為佐使。臨床中急性胰腺炎多以腹痛為主要癥狀，或伴嘔吐，考慮嘔吐因熱毒瘀滯、腑氣不通所致，因而去和胃降逆之半夏、生姜及益氣補(bǔ)中之大棗。諸藥合用，和解之中重瀉陽(yáng)明，表里同治，使少陽(yáng)得解，熱結(jié)得下，腑氣自通，郁熱、瘀毒得去，諸癥可愈。

有研究表明，大承氣湯可以減輕SAP胰腺和腸黏膜屏障損傷，減少炎癥因子經(jīng)腸淋巴途徑的移位，抑制系統(tǒng)炎癥反應(yīng)[16]。大柴胡湯可以明顯改善腹脹等急性胰腺炎癥狀，促進(jìn)胃腸動(dòng)力[17-18]，明顯改善外周血的炎癥反應(yīng)，抑制胰腺組織細(xì)胞凋亡，改善血清指標(biāo)的異常表達(dá)，促進(jìn)患者恢復(fù)[19-20]。單味藥的研究也證實(shí)，大黃通過阻礙細(xì)菌細(xì)胞核酸和蛋白質(zhì)合成達(dá)到抗菌作用[21]。同時(shí)，大黃還具有改善血液灌注、抑制炎性介質(zhì)釋放及胰酶分泌等作用[22]。芒硝具有抗炎、鎮(zhèn)痛、瀉下的作用，枳實(shí)既增強(qiáng)平滑肌收縮節(jié)律，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的收縮節(jié)律性增強(qiáng)，又可降低平滑肌張力而解痙，對(duì)胃腸道疾病有較好的治療效果[23-24]?，F(xiàn)代藥理研究表明，延胡索對(duì)于多種疼痛證具有較好的療效，延胡索能顯著提高痛閾，其中延胡索乙素對(duì)輕度痙攣性疼痛的有效率與鹽酸哌替啶相當(dāng)，可對(duì)癥治療急性胰腺炎的腹痛[25]。

本研究表明，通腑清胰湯可明顯改善腑實(shí)熱結(jié)型急性胰腺炎患者腹痛、腹脹及上腹部壓痛癥狀，使腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和排便恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，患者更快恢復(fù)進(jìn)食，同時(shí)，患者血清CRP及白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間縮短，表明通腑清胰湯在改善急性胰腺炎患者癥狀的同時(shí)，還可促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，減輕胰腺組織炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥的吸收。