吳志杰，李 楊，秦秀森，羅 堅，王 輝

（中山大學附屬第六醫(yī)院結直腸外科，廣東 廣州 510000）

胃癌、結直腸癌、卵巢癌和原發(fā)性腹膜癌等腹盆腔惡性腫瘤晚期易形成腹膜表面腫瘤，過去往往認為是疾病終末期，常采取姑息治療，中位生存期約6個月［1］。隨著進一步研究發(fā)現，以腫瘤細胞減滅術（cytoreductive surgery，CRS）加腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是治療腹膜轉移癌和原發(fā)性腹膜惡性腫瘤患者的一種最佳治療方式，能夠使部分患者獲得長期生存［2］。CRS是指包括腹膜切除和內臟切除的外科技術，以達到腹腔內肉眼可見的癌性沉積物的完全清除；HIPEC通過腹腔內化療清除微轉移灶和游離癌細胞，同時熱效應對于腫瘤細胞具有一定殺傷穿透作用和化療增敏作用［3］。然而由于手術的性質，通常涉及多臟器聯合切除，以及術后腹腔化療的不良反應，在所有報道的研究中，死亡率從0%~17%不等，即使在大型三級醫(yī)療中心中，死亡率0.9%~5.8%不等［4］。

CRS＋HIPEC作為一種可能導致高死亡率的治療方式，但其仍是作為治療腹膜腫瘤最佳選擇。為了減少術后并發(fā)癥和死亡率，近些年來在克服手術學習曲線［5-7］，合理化選擇患者［8］、改良影像技術對手術的指導和減少化療毒性作用等各方面做出了努力。研究顯示在接受腹部腫瘤的大型手術患者中，術前營養(yǎng)不良往往預示術后患者出現嚴重并發(fā)癥和預后不良［9-10］。同時也有文獻報道，腹膜癌患者術前低白蛋白往往預示住院時間延長以及不良預后［11-12］。但這些研究都是基于國外數據得到，在我國仍未見到該類報道。

因此本研究的目的是通過回顧性分析本中心行CRS的腹膜癌患者的住院時長及人口學資料、圍手術期相關資料等信息，探討低蛋白血癥和腹膜癌患者住院時長的相關性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準納入標準：（1）在中山大學附屬第六醫(yī)院結直腸肛門外科三區(qū)確診的腹膜癌患者；（2）術前無因心肺功能不全等基礎疾??；（3）男女不限；（4）人口統(tǒng)計學資料、術前檢查及術后隨訪資料完整。排除標準：（1）術前檢查提示無法進行手術，進行姑息化療的患者；（2）手術僅行探查的患者；（3）術后出現并發(fā)癥患者（2例胸腔積液患者，1例肺栓塞患者，1例腸梗阻患者）（見圖1）。

圖1 納入與排除標準

1.2 患者分組與圍手術期資料2019年6月至2021年4月在中山大學附屬第六醫(yī)院結直腸肛門外科三區(qū)行CRS的患者，根據納入與排除標準，最終共有36例患者納入本項研究。其中男10例，女26例，年齡26~73歲。

按照患者術前生化指標中血清白蛋白值將患者分為兩組，低蛋白組（本研究將白蛋白值＜35 g·L-1定為低蛋白血癥和正常組。記錄兩組患者從入院到出院的總住院天數以及術后住院天數并進行比較。記錄兩組患者術前基礎疾病狀態(tài)（包括糖尿病、高血壓、是否貧血、有無腸梗阻等）以及在圍手術期資料（包括出血量、尿量、手術時間以及有無行HIPEC）等。分析這些因素并進行回歸分析，研究住院時長增加的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。低白蛋白組與正常組間性別分布的比較采用Fisher精確檢驗，年齡資料呈非正態(tài)分布，故兩組年齡比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用皮爾遜檢驗（Pearson test）研究住院天數與影響因素的相關性，線性回歸進一步分析顯著相關因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者人口特征與住院時長的比較入選的36例患者中，低蛋白血癥者12例（33.3%），其中男5例，女7例。白蛋白正常組患者24例，其中男5例，女19例。兩組間人群差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.731，P＞0.05）。低蛋白血癥患者年齡中位數為56.5歲，正常組人群年齡中位數為51.5歲，兩組間人群差異亦無統(tǒng)計學意義（U=138，P＞0.05）。

低白蛋白組患者總的住院天數中位數為20.5 d，正常組患者總的住院天數中位數19 d，兩組差異無統(tǒng)計學意義（U=116.5，P＞0.05）。低白蛋白組患者術后住院天數中位數為10 d，正常組患者術后住院時長中位數為11.5 d，兩組差異無統(tǒng)計學意義（U=119.5，P＞0.05）（表1）。

表1 低蛋白血癥組和正常組患者住院時長的比較/d

2.2 影響住院時間的多因素相關性分析通過皮爾遜檢驗（Pearson test）分析術前基礎疾病狀態(tài)以及在圍手術期資料與住院天數的相關性。統(tǒng)計分析發(fā)現術前有無貧血、手術時間、出血量以及術中尿量與住院總天數顯著相關；而性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史以及圍手術期其他因素與住院總天數無明顯相關性。手術時間和出血量與術后住院天數顯著相關；而其他因素與手術住院天數無明顯相關性（見表2）。

表2 圍手術期相關資料與住院時間相關性分析

2.3 影響住院時間的回歸分析將與住院天數相關性顯著的因素納入多元回歸分析，結果顯示：住院總天數僅受手術時間的影響，術前有無貧血、出血量以及尿量并不影響住院總時間。回歸方程R2=0.284，說明對住院總時間y擬合的線性回歸方程的總離均差平方和能被這手術時間解釋28.4%。所擬合的多元線性回歸方程（y=12.599＋0.028x），差異有統(tǒng)計學意義（F=13.479，P＜0.001）。術后住院天數也僅受手術時間影響，與其他因素無關?；貧w方程R2=0.279，說明對術后住院時間y擬合的線性回歸方程的總離均差平方和能被這手術時間解釋27.9%。所擬合的多元線性回歸方程（y=4.56＋0.022x），差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（F=13.161，P＜0.001）。手術時間是影響住院總天數與術后住院天數的因素，其他因素并不影響患者的住院時間。

3 討論

血清白蛋白是評價患者營養(yǎng)狀況的一種手段，腹膜轉移被認為是腫瘤的終末期，患者基礎情況較差，營養(yǎng)不良和腫瘤的全身炎癥反應抑制白蛋白的合成。研究顯示在各種腫瘤中，低白蛋白血癥患者并發(fā)癥風險更高和生存預后更差［13］。在腹膜癌患者中術前低白蛋白血癥與圍手術期療效相關，是預后的獨立危險因素［12］。既往研究顯示腹膜癌低白蛋白血癥患者住院時間顯著延長，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。然而本研究尚未發(fā)現低白蛋白血癥患者住院時間顯著延長，主要原因可能是樣本量太少，無法得出統(tǒng)計學差異。但手術時間越長住院總天數和術后住院天數都越長。這在其他手術中研究中也有報道，主要原因是手術時間越長往往意味著腫瘤負荷越大，切除范圍越大出血量更多［14］。同時這也解釋了手術時間與出血量都與術后住院時間顯著相關，但最后卻僅有手術時間影響術后住院時間。

本研究存在許多不足之處。首先，本研究是一個單中心的回顧性研究，而且納入的受試人群較少，因此并未對腹膜癌原發(fā)部位進行分層分析；其次，未能將所有影響因素納入研究。同時該研究排除出現并發(fā)癥患者，這可能會對結果產生影響。