李偉麗，譚文瀾，黃金媚，王艷紅，王 珊，李 宇

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；3.扶綏縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 崇左 532100）

肩手綜合征（should hand syndrome，SHS）是中風(fēng)的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生概率約為12.5%～70%［1］。臨床上主要以患肢活動(dòng)受限、疼痛、腫脹為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且會(huì)給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前治療中風(fēng)后SHS的中西醫(yī)方法層出不窮，取得較好療效，但銀質(zhì)針治療中風(fēng)后SHS的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究采用銀質(zhì)針治療30例中風(fēng)后SHS患者，近期和遠(yuǎn)期療效均較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院及扶綏縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院的缺血性中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ期患者60例。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡43～75（58.73±8.71）歲；病程55～130（95.27±17.67）天。治療組男20例，女10例；年齡44～73（59.93±8.72）歲；病程56～132（96.93±17.16）天。兩組年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)分會(huì)制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；SHS診斷參照《中國康復(fù)研究中心》［3］制定的SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期分期標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［4］。中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］的缺血性中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)，心電圖、凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝、腎功能正常，愿意配合銀質(zhì)針治療；③病程在2周～6個(gè)月內(nèi)，且中風(fēng)為首次發(fā)?。虎苣挲g40～80歲；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中風(fēng)引起的SHS；②SHSⅡ、Ⅲ期患者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、凝血功能異?；蚧加衅渌麌?yán)重疾病者；④嚴(yán)重精神疾病，妊娠婦女；⑤對(duì)治療藥物過敏者，患肢皮膚有潰爛者；⑥資料不全而影響療效判斷，不能配合完成本次研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用康復(fù)訓(xùn)練，參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》［6］設(shè)計(jì)中風(fēng)后肩手綜合征的康復(fù)訓(xùn)練方案，主要項(xiàng)目包括肢體良性位置的擺放、日常生活能力訓(xùn)練（如進(jìn)食、穿衣、洗漱）、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等（如主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），上述項(xiàng)目由康復(fù)師操作。每天1次，每周5次，周末休息2 d，療程為2周，隨訪3個(gè)月。

2.2 治療組 在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用銀質(zhì)針治療。治療方法：囑患者側(cè)臥位，取患肢的肩胛區(qū)、肩區(qū)及上臂，以疼痛顯著處為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，敷無菌巾，用止血鉗固定，每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)先用5%利多卡因皮內(nèi)注射局麻，采用銀質(zhì)針（規(guī)格：1.1 mm×15 cm，上海署新科技開發(fā)有限公司）垂直或斜刺進(jìn)針，直達(dá)肌膜附著的骨面，每針距離約為0.5 cm。根據(jù)病情，每個(gè)治療區(qū)布針20～30針，布完針后，針間處予墊無菌巾，在每根銀針的末端套上一個(gè)長2 cm左右艾炷，點(diǎn)燃，熱度以患者能耐受為宜，持續(xù)用0.9%生理鹽水噴灑降溫，待艾炷燃盡，針身溫度消失后取針，局部按壓止血，用碘酒涂針眼處，無菌輔料覆蓋針眼，術(shù)后24 h內(nèi)保持施針處干燥。每周治療1次，共治療2次，隨訪3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬評(píng)分量表（visual an‐alogue scale，VAS）［7］評(píng)估疼痛程度。②采用簡(jiǎn)化上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表（fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA）［8］評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)能力。③采用水腫程度評(píng)定表［9］評(píng)價(jià)患肢水腫程度。④采用改良的Barthel指數(shù)［10］評(píng)價(jià)日常生活能力。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)尼莫地平法公式［5］，療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×l00%。痊愈：患肢疼痛、腫脹消失、活動(dòng)度正常（療效指數(shù)≥95%）；顯效：患肢疼痛基本消失，輕度腫脹，活動(dòng)度接近正常（70%≤療效指數(shù)<95%）；有效：患肢疼痛緩解明顯，有輕度腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯（30%≤療效指數(shù)<70%）；無效：疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯改善（療效指數(shù)<30%）。

3.3 不良反應(yīng) 治療期間檢測(cè)三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能、凝血功能等，觀察是否出現(xiàn)氣胸、臂叢神經(jīng)損傷、再次腦血管意外等不良反應(yīng)。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組年齡、病程等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組觀察指標(biāo)等數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間及組內(nèi)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 結(jié) 果

3.5.1 兩組治療前后VAS、FMA、水腫評(píng)分及Barthel

指數(shù)比較 兩組治療前VAS、FMA、水腫評(píng)分及Barth‐el指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組治療后VAS、水腫程度評(píng)分均較治療前降低，F(xiàn)MA評(píng)分及改良Barthel指數(shù)均較治療前升高（均P<0.05），且治療組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS、FMA、水腫評(píng)分及Barthel指數(shù)比較 ［M（P25，P75）］

3.5.2 兩組療效比較 治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組為70.00%，兩組比較具有顯著性差異（χ2=3.11，P<0.05），見表2。

表2 兩組療效比較 （例）

4 討 論

中風(fēng)后SHS主要分為3期，I期主要表現(xiàn)患肢灼熱、手指腫脹、疼痛，上肢大多會(huì)出現(xiàn)下垂癥狀，如不積極治療容易進(jìn)入第Ⅱ期、第Ⅲ期，出現(xiàn)筋膜攣縮及功能性障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手指變形。一但進(jìn)入第Ⅲ期，治療基本無效，因此越早治療，效果越好。目前中風(fēng)后SHS的發(fā)病機(jī)制尚不一致，周志強(qiáng)等［11］認(rèn)為與中樞系統(tǒng)損傷引起血管痙攣和交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；鄧森軍［12］認(rèn)為主要與質(zhì)子泵障礙和炎癥反應(yīng)有關(guān)，中風(fēng)后導(dǎo)致肢體偏癱，患肢活動(dòng)能力下降，肌肉收縮舒張活動(dòng)隨之減少，靜脈和淋巴管回流障礙，神經(jīng)末梢缺血缺氧及炎性介質(zhì)釋放，常見有降鈣激素基因相關(guān)肽、神經(jīng)肽等，堆積致痛物質(zhì)，引起疼痛、水腫。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后SHS屬于“筋痹”“偏枯”“痹證”及“痿證”范疇。主要病性為本虛標(biāo)實(shí)。《靈樞·刺節(jié)真邪論》載“虛邪遍客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。指出人體正氣不足，氣血虧虛，邪氣襲擊，營衛(wèi)衰敗，肢體不得濡養(yǎng)，不榮則痛。氣、虛、痰、火、風(fēng)、瘀六種病因在一定環(huán)境下，相互作用，肌膚經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，氣血運(yùn)行受阻，引起疼痛，不通則痛。

目前針對(duì)中風(fēng)后SHS中醫(yī)外治方法主要有針灸和中藥外治，針灸在治療疼痛方面，具有顯著療效［13-15］。銀質(zhì)針來源于針灸，與普通針灸不同，它主要由85%的銀制成［16］，消毒、導(dǎo)熱功能較一般合金針好，且針身較長、較粗，質(zhì)地較軟特點(diǎn)，針刺部位深且范圍大，更容易準(zhǔn)確刺到疼痛部位，因此銀質(zhì)針具有較強(qiáng)的止痛作用。目前銀質(zhì)針廣泛應(yīng)用于頸椎?。?7］、肩周炎［18］、軟組織損傷［19］、腰腿疼痛［20］等，并取得較好臨床療效。本次研究主要通過銀質(zhì)針刺入疼痛、活動(dòng)受限部位，使局部的粘連松解，緩解痙攣，促進(jìn)微循環(huán)，提高血流速度［21］，并通過艾灸燃燒，產(chǎn)生熱量，經(jīng)銀質(zhì)針傳入針刺部位，溫度在40℃以上，起到消炎止痛作用，可增加活動(dòng)度，進(jìn)一步促進(jìn)患肢康復(fù)。

有學(xué)者對(duì)嚴(yán)重的腰腿病及腰椎間盤突出癥采用密集型銀質(zhì)針治療，也取得較好療效，且止痛作用強(qiáng)及維持時(shí)間長，針刺部位具有較長時(shí)間的松弛效應(yīng)［22］。本研究結(jié)果亦驗(yàn)證了銀質(zhì)針的遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示治療組隨訪3個(gè)月的VAS、水腫程度評(píng)分均較對(duì)照組降低，F(xiàn)MA評(píng)分及改良Barthel評(píng)分均較對(duì)照組增高，說明銀質(zhì)針治療中風(fēng)后SHS有較好的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，銀質(zhì)針治療中風(fēng)后SHS可有效緩解患肢的疼痛、腫脹，并改善患肢運(yùn)動(dòng)功能，提高中風(fēng)后SHS患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。