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基于智能疾病管理系統(tǒng)(SSDM)對(duì)RA患者疾病管理的相關(guān)性研究

2021-09-16 06:32彭曉榮曉鳳
關(guān)鍵詞:達(dá)標(biāo)率活動(dòng)度基線

彭曉,榮曉鳳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重慶 400016)

0 引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病[1]。若無及時(shí)的診斷及治療,RA晚期常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、甚至殘疾。近幾年關(guān)注達(dá)標(biāo)治療的概念,其中不僅包括改善患者的臨床癥狀,控制疾病活動(dòng)程度,還包括減慢影像學(xué)進(jìn)展,保障關(guān)節(jié)功能,提高患者的生存質(zhì)量。然而,我國(guó)RA患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)濕病學(xué)專家,大部分患者不能得到系統(tǒng)的、有效的治療。且部分患者僅追求近期鎮(zhèn)痛目標(biāo),依賴激素及止痛藥物治療,依從性差,門診就診時(shí)往往處于中度到重度疾病活動(dòng)期。智能疾病管理系統(tǒng)(Smart System of Disease Management,SSDM)是一款用于RA患者自我管理的手機(jī)軟件。本研究主要利用SSDM使RA患者進(jìn)行多次評(píng)估疾病活動(dòng)程度、軀體功能等,從中發(fā)現(xiàn)使用SSDM對(duì)RA患者慢病管理的作用。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)或2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],診斷RA明確,患者本人或家屬能正確使用智能手機(jī)錄入個(gè)人資料。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)有精神疾病、溝通障礙和意識(shí)障礙的患者;(2)合并心、腦、肝、腎以及血液等臟器嚴(yán)重?fù)p害及腫瘤的患者;(3)不能使用智能手機(jī)的患者;(4)數(shù)據(jù)評(píng)分記錄不全者。

1.1.3 一般資料

從2017年1月1日至2020年2月29日來自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門診隨訪超過24個(gè)月通過SSDM共有189名RA患者在基線時(shí)完成晨僵時(shí)間、DAS28、HAQ、SDAI、CDAI評(píng)估量表,其中只有60名RA患者完成兩次上所有的評(píng)估量表,有20個(gè)人完成3次以上評(píng)估,評(píng)估間隔時(shí)間1-3個(gè)月。189例RA患者(男性27人,女性162人),平均年齡為(52.88+12.66)歲(21-77歲),平均病程為(83.25+73.20)天(0-422天),女性占89.86%,89%的患者應(yīng)用單用或兩種以上傳統(tǒng)DMARDS藥物(見表1)。

表1 RA 患者一般資料和用藥情況(n=189)

1.2 方法

患者下載并注冊(cè)風(fēng)濕專家軟件,并由醫(yī)生助理或研究生培訓(xùn)患者掌握使用軟件進(jìn)行輸入個(gè)人信息(包括性別、年齡、病程、疾病名稱)、關(guān)節(jié)腫脹疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間及其他伴隨癥狀和治療藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,手機(jī)軟件自動(dòng)完成以下多個(gè)量表的評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28評(píng)分)[3]:患者根據(jù)軟件所示的雙肩、肘、腕、膝和近指、掌指關(guān)節(jié)共28個(gè)關(guān)節(jié),輸入壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(tender joints count,TJC)、腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(swollen joints count,SIC)、紅細(xì)胞沉降率 (ESR)、C 反應(yīng)蛋白 (CRP),患者基于100mm的視覺模擬尺(visual analogue scale,VAS),對(duì)自己病情進(jìn)行評(píng)估,得到患者自我總體評(píng)估值(patient’s global visual analogue scale,PGV),醫(yī)師對(duì)患者病情的評(píng)估 (physician’s global visual analogue scale,PhGV).其中 DAS28<2.6為緩解,2.6≤DAS28<3.2低疾病活動(dòng)度,3.2≤DAS28≤5.1中疾病活動(dòng)度,DAS28>5.1高疾病活動(dòng)度。

(2)臨床的疾病活動(dòng)指數(shù)(Clinical disease activity index,CDAI)[4]=TJC+SJC+PGV+PhGV,其中CDAI<2.8為緩解,2.8≤CDAI<10.0輕度疾病活動(dòng)度,10.0≤CDAI≤22.0中度疾病活動(dòng)度,CDAI>22.0高度疾病活動(dòng)度。

(3)簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)指數(shù)(Simplified disease activity index,SDAI)[5]=TJC+SJC+PGV+PhGV+CRP,其中 SDAI<3.3 為緩解,3.3≤SDA<11.輕度疾病活動(dòng)度,11.0≤SDA≤26.0中度疾病活動(dòng)度,SDA>26.0高度疾病活動(dòng)度。

(4)軀體功能評(píng)估:采用斯坦福健康評(píng)估問卷(HAQ)[6]進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分越低,軀體功能越好。

(5)根據(jù)患者評(píng)估次數(shù)分為基線時(shí)、第二次評(píng)估、第三次評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?;颊咭话阗Y料的計(jì)量資料以表示,計(jì)數(shù)資料以百分位數(shù)表示。對(duì)基線、第二次評(píng)估、第三次評(píng)估差異采用Friedman、Cochran’s Q檢驗(yàn)。以P<0.05為用統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)情況

DAS28均值為3.98±1.05,達(dá)到緩解的有18人(9.5%),低疾病活動(dòng)度37人(19.6%),中疾病活動(dòng)度104人(55%),高疾病活動(dòng)度30人(15.9%),關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白、HAQ、患者自我評(píng)估值、晨僵時(shí)間、SDAI、CDAI等詳細(xì)情況(見表2)。

表2 基線期RA患者疾病活動(dòng)情況

圖2 第二次評(píng)估SDAI與基線時(shí)對(duì)比

圖3 CDAI基線與第二次評(píng)估對(duì)比

圖4 晨僵時(shí)間基線與第二次評(píng)估對(duì)比

2.2 第二次評(píng)估后RA患者疾病活動(dòng)指標(biāo)與基線期對(duì)比

第二次評(píng)估后患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(Z=-4.846),腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(Z=-4.659),晨僵時(shí)間 (Z=-5.206),血沉 (Z=-3.763),C 反應(yīng)蛋白 (Z=-3.642),DAS28(Z=-5.725),HAQ(Z=-2.986),SDAI(Z=-2.347)、CDAI(Z=-3.371)均明顯改善 (P<0.01,見圖1-4、表3)。

表3 第二次評(píng)估后RA患者疾病活動(dòng)指標(biāo)與基線期相比

圖1 DAS28第二次評(píng)估與基線對(duì)比

2.3 第二次、第三次評(píng)估后的疾病活動(dòng)度與基線期對(duì)比

采用Friedman檢驗(yàn)分析RA患者在基線期、第一次評(píng)估、第二次評(píng)估時(shí)關(guān)節(jié)壓痛數(shù)有明顯差異,兩兩比較顯示第二次評(píng)估后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)與基線期有明顯差異,第三次評(píng)估后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)與基線期有明顯差異;在基線期、第二次評(píng)估、第三次評(píng)估時(shí)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)有明顯差異,兩兩比較示第二次評(píng)估后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)與基線期有明顯差異,第三次評(píng)估后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)與基線期有明顯差異;在基線期、第二次評(píng)估、第三次評(píng)估時(shí)C反應(yīng)蛋白有明顯差異,兩兩比較示第二次評(píng)估后C反應(yīng)蛋白與基線期有明顯差異;在基線時(shí)、第一次評(píng)估、第二次評(píng)估時(shí)血沉有明顯差異,兩兩比較示第二次評(píng)估后血沉與基線期有明顯差異,第三次評(píng)估后血沉與基線期有明顯差異;在基線時(shí)、第一次評(píng)估、第二次評(píng)估時(shí)晨僵時(shí)間有明顯差異,兩兩比較示第二次、第三次評(píng)估后晨僵時(shí)間分別與基線期有明顯差異(P<0.05,見表4)。第二次、第三次評(píng)估后HAQ、SDAI分?jǐn)?shù)與CDAI分?jǐn)?shù)與基線比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 基線和第二次、第三次評(píng)估疾病活動(dòng)指標(biāo)對(duì)比

2.9 基線、第一次、第二次評(píng)估后達(dá)標(biāo)率的對(duì)比

采用Cochran Q檢驗(yàn)分析RA患者經(jīng)SSDM疾病管理后各指標(biāo)的緩解情況。結(jié)果顯示,第二次評(píng)估、第三次評(píng)估與基線期達(dá)標(biāo)率有明顯提高(P<0.05)。第二次與基線期達(dá)標(biāo)率有明顯提高(P<0.05),但第三次與第二次評(píng)估無明顯變化,見圖5。

圖5 基線期、第二次、第三次評(píng)估后達(dá)標(biāo)率比

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種遷延難愈的慢性自身免疫性疾病,病程較長(zhǎng),若無早期干預(yù),隨著疾病的進(jìn)展,最終會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失,甚至殘疾等結(jié)局,給患者的生理和心理都帶來極大的影響。目前處于互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代,網(wǎng)上信息繁多雜亂,患者對(duì)于自身疾病的不了解,患者常單純以是否疼痛為目標(biāo),自行調(diào)整用藥方案甚至停藥,導(dǎo)致疾病控制欠佳。且類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需要長(zhǎng)期的治療干預(yù),患者在住院期間由于醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督與指導(dǎo),有良好的就醫(yī)行為,但出院后由于缺乏正確的自我康復(fù)護(hù)理方法及有效的監(jiān)督,常導(dǎo)致治療效果較差。

達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)是達(dá)到低疾病活動(dòng)度或緩解,改善預(yù)后的關(guān)鍵在于早期的診斷、及時(shí)的治療,教育及指導(dǎo)患者正確、規(guī)范地用藥對(duì)于早期治療的效果重要程度毋庸置疑,慢病管理(Chronic disease management,CDM)的及時(shí)介入能幫助患者正確面對(duì)疾病,及早采取延緩病情的健康行為[7]。RA慢病管理的目標(biāo)是提高患者的自我管理能力[8],自我管理(Self-management,SM)越來越多地被認(rèn)為是慢性病管理中不可或缺的一部分[9]。自我管理干預(yù)(Self-management interventions,SMI)是以患者為中心,以行動(dòng)為導(dǎo)向[10,11]。通過賦予患者自我管理的能力,來增強(qiáng)患者對(duì)于疾病治療的參與感[12]。對(duì)于疾病的更多的了解與認(rèn)知不僅增強(qiáng)了患者對(duì)疾病的控制感[13],還有利于患者采取有利于健康的行為,有了更好的行為和認(rèn)知來管理自身的疾病,提高了患者的自我效能水平[14,15]。

隨著進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代,信息化技術(shù)逐漸融入臨床診療工作[16-17],智能疾病管理系統(tǒng)(SSDM)是一款用于慢性疾病遠(yuǎn)程管理的應(yīng)用軟件,可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者健康狀況進(jìn)行遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)評(píng)估,醫(yī)生以有無藥物副作用、患者疾病活動(dòng)度及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等為依據(jù)調(diào)整治療方案,并且可以加強(qiáng)患者管理,通過在線問答、健康宣教、用藥指導(dǎo)、行為指導(dǎo)等遠(yuǎn)程管理模式[18]。

本研究通過SSDM總結(jié)分析發(fā)現(xiàn),通過SSDM進(jìn)行第二次、第三次評(píng)估后,與基線時(shí)相比,患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、血沉、C反應(yīng)蛋白、DAS28、HAQ、SDAI(Z=-2.347,P=0.019)、CDAI均較基線時(shí)明顯緩解,達(dá)標(biāo)率與基線時(shí)相比也明顯提高,遠(yuǎn)高于我國(guó)平均達(dá)標(biāo)率。說明通過SSDM這種網(wǎng)絡(luò)方便快捷的慢病管理方式對(duì)于提高患者的疾病緩解率有重要作用,進(jìn)而可以有效改善疾病的預(yù)后,減少了疾病致殘率。智能疾病管理系統(tǒng)(SSDM)能有效規(guī)范RA患者的就醫(yī)行為,提高了患者的依從性,降低了脫診率,可以達(dá)到改善病情和提高患者生存質(zhì)量的目的,患者由原來被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)參與,形成認(rèn)知-管理-獲益交流的良性循環(huán)[19,20]。本研究中,第二次評(píng)估與第三次評(píng)估后疾病活動(dòng)的各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是因?yàn)榈诙卧u(píng)估時(shí)達(dá)標(biāo)率達(dá)到飽和,因此第三次評(píng)估后疾病緩解率提高不明顯,也可能與評(píng)估次數(shù)較少有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn),評(píng)估次數(shù)越多,達(dá)標(biāo)率越高,與未達(dá)標(biāo)患者相比,達(dá)標(biāo)患者進(jìn)行了更多的自我評(píng)估[21],通過SSDM進(jìn)行更多自我評(píng)估的患者復(fù)發(fā)率較低,T2T維持率和達(dá)標(biāo)率較高,達(dá)標(biāo)率與評(píng)估次數(shù)呈正相關(guān)[22]。信息化手段的慢病管理模式需要患者反復(fù)進(jìn)行自我評(píng)估,最終才能達(dá)到達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo),通過積極的自我管理減少疾病的反復(fù),因此需要臨床醫(yī)生在治療過程中對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行宣教,讓患者認(rèn)識(shí)到通過有效的自我管理可以積極參與到疾病治療中。在實(shí)際臨床工作中,通過SSDM根據(jù)患者的病情狀況調(diào)整患者的治療措施,同時(shí)幫助患者建立其慢病管理模式,減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量[23]。

智能疾病管理系統(tǒng)(SSDM)是一種新型的信息化慢病管理模式,患者在醫(yī)生的培訓(xùn)后可以對(duì)DAS28、HAQ、SDAI、CDAI進(jìn)行多次評(píng)估?;颊咄ㄟ^對(duì)疾病活動(dòng)、軀體功能的評(píng)估,可以幫助患者更好的認(rèn)識(shí)自身的病情,更積極的配合醫(yī)生治療,更好更快的實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)。

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