曹樂樂，黃芮，王曉雪，秦慧

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血液科，安徽 合肥 230601)

0 引言

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種起源于B淋巴細胞的惡性克隆性腫瘤，特點是骨髓中異常漿細胞不斷擴增，產(chǎn)生過量無免疫活性的單克隆免疫球蛋白或其片段，導致終末器官的損害。我國2016年新診斷的骨髓瘤患者為16500例，其中死亡的患者為10300例，年齡標準化的發(fā)病率為1.03/10萬、死亡率為0.67/10萬[1]。MM患者初診時的中位年齡約為66歲[2]。

MM中常見未受累免疫球蛋白的水平低于正常，這種對正常免疫球蛋白的抑制被稱為免疫不全麻痹(immunoparesis)或多克隆低丙種球蛋白血癥(Polyclonal hypogammaglobulinaemia)。免疫不全麻痹反映了骨髓中異常增殖的單克隆漿細胞對于患者體液免疫功能的損害。本研究主要探討MM患者免疫不全麻痹的特征及其臨床意義。

1 病例和方法

1.1 病例資料

以2010年11月1日至2019年9月30日在我院血液科及腫瘤科初診的160名MM患者為研究對象，均符合MM的診療指南[3]，排除標準：①研究所需資料不完整的MM患者；②療效分析中未完成4療程誘導治療的MM患者。

收集MM患者初診時的骨髓漿細胞比例，β2微球蛋 白 (β2-MG)、血 紅 蛋 白 (HB)、血 清 肌 酐 (Cre)、乳 酸 脫 氫酶(LDH)、血清白蛋白(ALB)水平，以及誘導治療方案及療效、是否合并感染，誘導治療前后IgG、IgA及IgM水平。誘導治療方案分為：含免疫調節(jié)劑及不含免疫調節(jié)劑。

1.2 標準及方法

定性免疫不全麻痹的評估分為：無免疫不全麻痹、部分免疫不全麻痹(一種或兩種免疫球蛋白低于正常下限)、泛免疫不全麻痹(三種免疫球蛋白均低于正常下限)。定量免疫不全麻痹的評估分為：無、輕度(低于正常下限0~25%)、中度(低于正常下限25%~50%)、重度(低于正常下限50%~75%)、極重度(低于正常下限75%以上)。誘導治療后對患者免疫不全麻痹的程度再次分度，與治療前比較，提升1度則為免疫不全麻痹改善1級，以此類推，改善級別依次為2級、3級、4級。我院IgG、IgA、IgM實驗室參考值的正常下限分別是7.00g/l、0.70g/l、0.50g/l。

MM的療效標準參照IMWG骨髓瘤傳統(tǒng)療效標準[4]分為：完全緩解(CR)、非常好的部分緩解(VGPR)、部分緩解(PR)及未達部分緩解。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學分析。兩樣本率的比較采用χ2檢驗；兩等級資料間相關性分析采用Spearman相關分析；計量資料符合正態(tài)分布的采用均值±標準差表示、t檢驗分析，非正態(tài)分布的采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示、采用非參數(shù)檢驗分析。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例特征

本研究共納入160名MM患者，其中男性：97例(60.6%)、女 性：63例 (39.4%)，中 位 發(fā) 病 年 齡：66(35-96)歲；IgG k型：46 例 (29.5%)、IgG λ 型：33 例 (21.2%)、IgA k 型：18例 (11.5%)、IgA λ 型：25 例 (16.0%)、IgM k 型：1 例 (0.6%)、IgD λ 型：4 例 (2.6%)、k 輕鏈型：17 例 (10.9%)、λ 輕鏈型：12例 (7.7%)；Durie-Salmon(D-S)分期：I期：29 例 (18.1%)、II期：23 例 (14.4%)、III期：108 例 (67.5%)；國際分期系統(tǒng) (ISS)分期：I期：12 例 (7.7%)、II期：56 例 (35.9%)、III期：88 例 (56.4%)，以上數(shù)據(jù)總結在表1中。

表1 MM患者特征

2.2 免疫不全麻痹的特征

160 名MM患者定性免疫不全麻痹(圖1)：無免疫不全麻痹：10例 (6.2%)、有免疫不全麻痹：150例 (93.8%)，其中部分免疫不全麻痹：128例(80.0%)、泛免疫不全麻痹：22例(13.8%)；泛免疫不全麻痹見于IgD型或輕鏈型MM；定量免疫不全麻痹 (圖2)：輕度：14 例 (8.8%)、中度：32 例 (20.0%)、重度：35 例 (21.9%)、極重度：69 例 (43.1%)。

圖1 160名MM患者定性免疫不全麻痹的程度

圖2 160名MM患者定量免疫不全麻痹的程度

2.3 免疫不全麻痹的臨床意義

2.3.1 有無免疫不全麻痹比較

如表2所示，有免疫不全麻痹的患者與無免疫不全麻痹的患者性別、年齡，以及初診時β2-MG、Cre、LDH水平總體分布均相同差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；但有免疫不全麻痹的患者較無免疫不全麻痹的患者初診時骨髓中漿細胞比例、受累單克隆IgA、IgG水平更高，HB、ALB水平更低(均P<0.05)。此外，單克隆IgA、IgG水平的高低與免疫不全麻痹的程度之間呈正相關(P=0.011<0.05，r=0.395；P=0.001<0.05，r=0.381)。由于IgM型及IgD型病例數(shù)過少，本研究未分析。

表2 160名MM患者免疫不全麻痹有無比較

2.3.2 免疫不全麻痹與分組

分析免疫不全麻痹程度與分期的相關性，發(fā)現(xiàn)患者D-S及ISS分期與免疫不全麻痹的程度(表3，表4)呈正相關，P值分別是0.000和0.008，r值分別是0.335和0.219。

表3 患者D-S分期與免疫不全麻痹的程度(n)

表4 患者ISS分期與免疫不全麻痹的程度(n)

2.3.3 免疫不全麻痹改善與誘導治療

可評估免疫不全麻痹改善的病例為88例(圖3)，其中34例(38.6%)免疫不全麻痹未改善，54例(61.4%)得到不同程度的改善，其中改善1級：17例(19.3%)、改善2級：21例(23.9%)、改善 3級：8例 (9.1%)、改善 4級：8例 (9.1%)。

圖3 88名MM患者免疫不全麻痹改善

68例(77.3%)患者接受含免疫調節(jié)劑的治療，20例(22.7%)患者接受不含免疫調節(jié)劑的治療(表5)，誘導治療方案是否含有免疫調節(jié)劑與患者免疫不全麻痹的改善相關(P=0.026<0.05)。

表5 免疫不全麻痹改善與治療方案

關于療效達 CR：20 例 (22.7%)、VGPR：26 例 (29.6%)、PR：20例(22.7%)、未達PR：22例(25.0%)。免疫不全麻痹改善的程度與誘導治療療效之間呈正相關(表6，P=0.000<0.05，r=0.468)。

表6 免疫不全麻痹的改善與誘導療效

2.3.4 免疫不全麻痹與感染

研究納入的患者中合并感染：80例(50.0%)，呼吸道感染多見(40.6%)。有無感染在有無免疫不全麻痹中的差異不具有統(tǒng)計學意義(表7，P=0.746>0.05)。此外，在不同免疫不全麻痹分組中，感染發(fā)生的差異也不具有統(tǒng)計學意義(表8，P=0.195>0.05)。

表7 免疫不全麻痹與感染

表8 感染與免疫不全麻痹的程度

3 討論

MM是血液系統(tǒng)的一種惡性漿細胞克隆性病變，其通過多種機制造成免疫抑制，免疫不全麻痹是免疫抑制的特征之一。本研究結果顯示：MM發(fā)病的中位年齡是66歲、男性明顯多于女性、分型中以IgG型多見、D-S以及ISS分期中以III期多見；93.8%的患者在初診時有免疫不全麻痹，部分免疫不全麻痹的患者最多占80%，泛免疫不全麻痹多見于IgD型及輕鏈型MM。先前研究[5,6]表明在新診斷的MM患者中免疫不全麻痹的比例約為90%，80.8%患者表現(xiàn)為部分免疫輕癱，與本研究相似。與未合并免疫不全麻痹的患者相比，合并的患者初診時骨髓中漿細胞比例及單克隆IgA、IgG的水平更高、血紅蛋白及白蛋白的水平更低，且單克隆IgA、IgG的水平越高，免疫不全麻痹的程度越重?；颊逥-S或ISS分期與免疫不全麻痹程度呈正相關關系，而Victor H Jimenez-Zepeda等[7]研究也表明更高程度的免疫不全麻痹與更晚期的疾病相關。在MM中受累單克隆球蛋白的水平與免疫麻痹程度有顯著但不密切的關系，IgD型、IgA型、M蛋白重鏈型和λ輕鏈型的MM患者的免疫不全麻痹的程度最重[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)含免疫調節(jié)劑的方案更有利于免疫不全麻痹的改善，Jennifer L J Heaney等[8]研究表明包含沙利度胺或來那度胺和地塞米松的治療方案使得MM患者的免疫不全麻痹得到恢復并且生存期延長一倍，此外有報道[9]表明來那度胺可以誘導Th1細胞極化和產(chǎn)生細胞毒性骨髓瘤特異性T淋巴細胞，抑制免疫抑制細胞的產(chǎn)生。本研究還表明MM患者的誘導治療療效越佳，免疫不全麻痹改善的程度越高。大量的研究表明感染傾向與MM患者免疫不全麻痹程度之間并沒有很強的相關性，然而在一些無免疫不全麻痹的MM患者中特異性抗體產(chǎn)生也是下降的[10]。

當T細胞激活表達CD40配體并誘導B細胞CD40信號表達，加之T細胞依賴的細胞因子IL-4、IL-21、IL-6等刺激B細胞活化時，便產(chǎn)生具有高親和力持久免疫功能的B細胞，這一過程容易導致包括骨髓瘤在內(nèi)的惡性腫瘤的發(fā)生[11]。調節(jié)性T細胞(Tregs)是一種對于惡性疾病發(fā)揮免疫抑制作用重要的免疫細胞，它可以協(xié)助腫瘤細胞逃避免疫的殺滅作用[12]。骨髓微環(huán)境可以分泌血清轉化生長因子β1(TGF-β1)、白細胞介素-10(IL-10)等生長因子。TGF-β1是一種多功能的細胞因子，TGF-β1早期可以抑制腫瘤生長，晚期通過抑制免疫反應和促進血管生成來加速腫瘤的侵襲和轉移[13]。TGF-β1對于惡性骨髓瘤細胞生長的抑制與視網(wǎng)膜細胞瘤蛋白相關[14]。骨髓微環(huán)境中的腫瘤相關巨噬細胞表達高水平的IL-10，而IL-10是一種多功能的細胞因子，具有抑制T細胞增殖及人類白細胞抗原依賴的抗原提呈等功能，從而抑制骨髓瘤患者的體液免疫功能[15]。

關于MM免疫不全麻痹的機制目前的解釋如下，當骨髓中異常的漿細胞比例高于一定水平時，Tregs會抑制多克隆B細胞的分化成熟及分泌免疫球蛋白，因而導致了未受累免疫球蛋白的抑制[16]。MM中CD4以及CD4亞群細胞百分率越高，多克隆IgM的水平越低[17]。另有研究[18]表明在MM中觀察到的CD8+、 CD11b+ 和輔助性T細胞數(shù)量的上升會導致單克隆免疫球蛋白分泌水平的升高以及分泌多克隆免疫球蛋白的B細胞數(shù)量的減少。此外，骨髓瘤的漿細胞高表達TGF-β1，TGF-β1的水平與骨髓瘤的免疫不全麻痹相關，可能的機制如下：TGF-β1介導成視網(wǎng)膜細胞瘤蛋白表達的抑制，導致單克隆惡性漿細胞以及多克隆B細胞的分化成熟障礙，進一步導致了多克隆B細胞免疫球蛋白分泌的減少[19]。在ISS分期II期或III期的患者中激活的吲哚胺2,3-二加氧酶1(IDO1)色氨酸可以促進Tregs激活分化發(fā)育成熟以及穩(wěn)定，與此同時IDO1對效應T細胞的功能也造成了抑制[20]。正常情況下骨髓中漿細胞數(shù)量動態(tài)穩(wěn)定，骨髓中存在漿細胞分化生長的空間，但當骨髓瘤發(fā)生時，惡性增殖的B細胞搶占了骨髓壁龕，導致了循環(huán)中多克隆B細胞數(shù)目的減少，并且對于骨髓內(nèi)各種正常的細胞的功能造成抑制，這些也可以部分解釋免疫不全麻痹的產(chǎn)生。此外，患者在治療結束后免疫不全麻痹得到了改善，甚至完全恢復正常，這表明骨髓瘤中B細胞分泌免疫球蛋白的抑制是一種可逆的現(xiàn)象。

4 結論

在MM中免疫不全麻痹的現(xiàn)象非常常見；與未合并免疫不全麻痹的MM患者相比，合并的患者腫瘤負荷更重；MM患者分期及受累單克隆IgA、IgG水平越高，免疫不全麻痹程度越重；MM患者誘導治療療效越佳，免疫不全麻痹改善的程度越高；含免疫調節(jié)劑的方案有助于MM患者免疫不全麻痹改善；MM患者感染傾向與免疫不全麻痹不相關。