藍 英，夏曉紅

(川北醫(yī)學院管理學院，四川 南充 637000)

我國在 1998 年建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度(以下將簡稱“職工醫(yī)保”)，肩負著保障職工基本醫(yī)藥費用支出安全的重任。職工醫(yī)保體系的平穩(wěn)運行有賴于職工醫(yī)保基金的收支平衡，被專家比喻為制度生命的“血壓”。近年來，學者們選用不同時間周期，以各省(市)職工醫(yī)?；鹗罩閷ο螅A測職工醫(yī)?；鹗罩г诳深A見的未來能否實現(xiàn)平衡的研究結(jié)論并不一致，有的認為能夠維持平衡[1]，有的認為會發(fā)生失衡風險[2-4]，而影響收支平衡的主要因素是人口老齡化[5-11]。近年來，部分學者將研究重點從之前的維持醫(yī)?；饠?shù)量平衡對等，轉(zhuǎn)向責任劃分和重視服務水平，努力做到數(shù)量平衡與質(zhì)量提升相結(jié)合[12，13]。筆者認為，提高服務質(zhì)量首先要確?；鹗杖氪笥谥С?，實現(xiàn)收支平衡略有結(jié)余，離開基金平衡服務質(zhì)量無從談起。

四川省醫(yī)療保險研究會聯(lián)合清華大學在2011年3月-2012年2月開展了職工醫(yī)保基金收支平衡機制的課題研究，并且選擇數(shù)據(jù)質(zhì)量較好的四川省某市測算了2011-2020年的醫(yī)?；鹗杖牒椭С觯l(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹌胶獗憩F(xiàn)較差[14]。四川作為全國人口基數(shù)大、老齡化嚴重的省份之一，近幾年相關醫(yī)?；鹗罩胶獾难芯勘容^少見。職工醫(yī)保占據(jù)著醫(yī)?；鸢氡诮剑A測和確保職工醫(yī)?；鹗罩椒€(wěn)，能夠?qū)φw醫(yī)?；疬\行趨勢和結(jié)果起到警示作用。在經(jīng)濟增長下行壓力大，公共衛(wèi)生事件突發(fā)概率日益增大的當下，確保職工醫(yī)?；鹗罩胶怙@得更加必要和必須。在此背景下，本文以2001-2017年四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饠?shù)據(jù)為基礎，預測四川省2018-2040年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩闆r，為探討四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支平衡及可持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2002-2018年《四川統(tǒng)計年鑒》以及《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。表1顯示，基金收入平均增長率為23.79%，基金支出平均增長率為22.74%。

表1 2001-2017年四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余情況

1.2 研究方法

時間序列指的是同一個體在不同時間點上的數(shù)據(jù)。時間序列分析預測是由美國學者Box和英國統(tǒng)計學者 Jenkins(Box-Jenkins)在1976年提出的時間序列分析方法。這種建模方法的特點是不考慮其他解釋變量的作用，而是根據(jù)變量本身的變化規(guī)律，利用外推機制描述時間序列的變化。本文采用應用最廣泛的時間序列ARIMA模型來模擬預測四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金。ARIMA模型是由自回歸模型AR(p)與移動平均模型MA(q)組合而成。在使用時間序列分析時，要求時間序列是平穩(wěn)的。如果原始數(shù)據(jù)為非平穩(wěn)數(shù)據(jù)，經(jīng)過d階差分后的數(shù)據(jù)為平穩(wěn)序列，模型寫作ARIMA(p，d，q)。統(tǒng)計軟件采用 Eviews 7.2 來完成模型構(gòu)建和預測。

2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖牒突鹬С瞿Ｐ蜆?gòu)建及預測

四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖牒椭С鲈蛄芯欠瞧椒€(wěn)序列，經(jīng)過二階差分后，基金收入和基金支出序列都變成平穩(wěn)序列。

2.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖牒突鹬С鲎曰貧w移動平均模型模擬

根據(jù)四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖牒突鹬С龅亩A差分序列的相關圖和偏相關圖的形狀，判斷分別考慮使用AR(1)模型和MA(2)模型。基金收入和基金支出的估計結(jié)果見圖1和圖2。代表回歸效果的R2、D.W、AIC、Q-stat、特征根都符合統(tǒng)計規(guī)范，表明對預測模型擬合得較好。

圖1中，系數(shù)C的值代表基金收入估計的二階差分DDy的平均值，含義是2001-2017年來平均每年醫(yī)?；鹗杖朐黾又凳?.1313億元，與實際計算得到的值3.9747非常接近。圖2中系數(shù)C的值代表基金支出估計的二階差分DDy的平均值，含義是2001-2017年來平均每年醫(yī)?；鹬С鲈黾又凳?.2184億元，與實際計算得到的值2.3887也比較接近。

圖1 基金收入AR(1)模型的估計結(jié)果

圖2 基金支出MA(2)模擬結(jié)果

2.2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖牒椭С鲱A測

醫(yī)?；鹗杖牒椭С龅哪Ｐ湍M效果比較理想，可用于預測，其預測結(jié)果見表2。繼續(xù)按照原來的政策籌集基金和支出基金，截至2040年，四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)運行，不會發(fā)生失衡現(xiàn)象。

表2 2018-2040年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹉甓仁罩ЫY(jié)余預測

3 討論

3.1 醫(yī)?；鹗杖牒突鹬С鲅葑円?guī)律及其原因

從表1可知，2001-2017年四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С隹傮w上比較平穩(wěn)，但演變的規(guī)律不盡相同，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率經(jīng)歷了3個變化階段。

第一，2001-2008年四川省GDP年均增速16%，職工工資年均增速14.68%，分別接近同期全國17%的GDP和16.33%的職工工資的年均增長速度，經(jīng)濟增長和職工工資水平的穩(wěn)步增加有利于基金結(jié)余率快速增長。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的收入以職工工資水平作為繳費基數(shù)，隨著工資水平的穩(wěn)步上升，基金收入也逐步上升。另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人數(shù)快速增加，由2001年的337.6萬人增加到2008年的893.5萬人，保障范圍有序增加。所以2001-2005年的職工醫(yī)?；鹗杖霃?7.9億元增長到49.0億元，平均增速高達22.31%；基金支出從15.8億元增加到42.4億元，平均增速為21.82%?；鹗杖牒突鹬С龅钠骄鏊俸芙咏鸾Y(jié)余率相對比較穩(wěn)定。但是2006-2008年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖肟焖僭鲩L，醫(yī)院次均門診費用和次均住院費用以平均11%的速度低速增長，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬氖杖朐鲩L大于支出增長，因此基金結(jié)余率保持高位運行。

第二，2009年四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)余率出現(xiàn)了斷崖式下降。這個斷崖式下降很重要的原因或許是因為2008年的汶川大地震，政府統(tǒng)籌使用了醫(yī)?；鸬慕Y(jié)果。2008年地震以后，在黨中央的領導下，四川省委省政府以搶救人民生命為中心，不惜一切代價救治地震導致的傷病員，當年醫(yī)?；鹬С鲈黾咏?0億元。地震后對四川省經(jīng)濟增長的負面影響非常大，當年基金收入增長只有12億元，直接導致結(jié)余率遭遇斷崖式下降，由2008年年末的近44%下降到2009年年末的17%。

第三，2010-2017年四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余率緩慢恢復增長。地震后，在黨中央的統(tǒng)一領導下，全國各兄弟省份對四川省進行了長期的對口幫扶恢復重建，基金收入隨著經(jīng)濟慢慢恢復而逐漸增加，基金支出也緩慢下降，于是結(jié)余率又出現(xiàn)了緩慢恢復性增長趨勢。由于地質(zhì)地貌的原因，四川省境內(nèi)地震、山洪、泥石流等自然災害頻發(fā)。一方面，每當大的自然災害發(fā)生，就會影響到經(jīng)濟增長和居民收入水平；另一方面，自然災害發(fā)生后，四川省極重災區(qū)兩周患病率較平時明顯上升[15]，醫(yī)保基金支出迅速增加，導致城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的結(jié)余率降低。如，2013年雅安地震發(fā)生以后，醫(yī)保基金的結(jié)余率比2012年降低了近5個百分點；2017年九寨溝地震發(fā)生后，2018年的醫(yī)?；鸾Y(jié)余率也出現(xiàn)明顯下降。

3.2 控費政策效應顯現(xiàn)，居民健康素養(yǎng)的提升促進了醫(yī)?；鹌椒€(wěn)上升

《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》通知發(fā)布后，四川省緊接著發(fā)布了《關于強化問責嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長的緊急通知》，要求嚴控公立醫(yī)院費用上漲，若控費不達標，將采取醫(yī)院降級、院長撤職、醫(yī)務人員扣工資等嚴厲措施。實踐證明，控費效果非常明顯。2012-2018年四川全省醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用平均增長率僅8.46%，同期出院病人人均醫(yī)藥費用平均增長率僅5.38%，大大低于同期醫(yī)?；鹗杖?5.98%的平均增長率。

2008年汶川地震發(fā)生以后，居民更加重視鍛煉身體，珍愛健康，健康意識和健康素養(yǎng)逐漸增強。四川省在落實國家衛(wèi)計委健康素養(yǎng)促進方面總結(jié)了一套自己的經(jīng)驗和方法[16]：一是利用大眾傳播做好居民健康素養(yǎng)促進，主要通過公益廣告制作與播放，將健康科普知識廣而告之；二是通過群體傳播落實居民健康素養(yǎng)促進，各地各級按照國家要求，圍繞無煙生活、合理用藥、科學就醫(yī)、慢性病防治、傳染病防治、地方病防治等，大力開展健康巡講；三是通過健康促進以點帶面，以單位為試點，打造健康素養(yǎng)促進示范區(qū)(縣)，促使整個社會健康水平的提高；四是在成都市、綿陽市等6個城市開展健康促進醫(yī)院創(chuàng)建活動，通過建設健康醫(yī)院促進健康素養(yǎng)提升。實踐證明，四川省居民健康素養(yǎng)水平明顯提升，健康素養(yǎng)具備率從2012年的6.49%[17]提升到2017年的14.5%[18]，健康意識逐漸增強，健康素養(yǎng)水平逐漸提高，預防疾病的積極作用節(jié)省了醫(yī)保基金，有利于維持基金結(jié)余穩(wěn)中有升。

3.3 不同地區(qū)采取不同保障標準，做到應保盡保

醫(yī)療費用包括門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌賬戶用以支付住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸬膫€人賬戶用以支付個人門診費用，具體支付水平由各地市自主合理決定。各地市對個人賬戶支付范圍有所不同，主要用于購買藥品、各類門診費用以及住院費用當中自付部分。起付線標準和報銷標準與就醫(yī)所選擇的醫(yī)療機構(gòu)等級高度相關。一般而言，起付線標準與經(jīng)濟發(fā)展水平高度相關，經(jīng)濟發(fā)展水平越高，起付線標準也越高；相同的疾病，就醫(yī)選擇的醫(yī)療機構(gòu)等級越高，起付線標準越高，報銷比例越低。如，省會城市成都的三級醫(yī)院起付線標準為800元，二級醫(yī)院為400元，一級醫(yī)院為200元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為160元，市外轉(zhuǎn)診為2000元；對應的報銷比例為三級醫(yī)院85%、二級醫(yī)院90%、一級醫(yī)院 92%、社區(qū)衛(wèi)生服務中心95%。而經(jīng)濟比較落后的涼山州起付線標準為三級醫(yī)院550元、二級醫(yī)院500元、一級醫(yī)院450元；相應的報銷比例為三級醫(yī)院82%、二級醫(yī)院86%、一級醫(yī)院88%、未定級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付93%。不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷標準的差異有助于引導患者合理選擇就醫(yī)機構(gòu)，符合分級診療的制度要求，有利于統(tǒng)籌使用各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，緩解大醫(yī)院的醫(yī)療壓力。

四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度貫徹落實到位，保障水平逐漸提高，做到了應保盡保，極大地滿足了參保對象的就醫(yī)保障需求，保障了居民的健康水平。為切實履行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為參保對象提供健康兜底的社會職責，減輕了居民疾病經(jīng)濟負擔。

3.4 城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩Ш獾臐撛陲L險

雖當前四川省職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余穩(wěn)中有升，為保障居民就醫(yī)需求奠定了一定基礎，但也要隨時警惕醫(yī)?；鹗Ш獾臐撛陲L險，不能忽視一些可能造成醫(yī)?；鹗罩Ш獾娘L險因素。一是四川省比較突出的老齡化形勢。2018年四川省65歲以上人口所占比例為14.99%，高于11.9%的全國平均水平，僅比老齡化程度最嚴重的山東省低0.17個百分點。人口老齡化被學界認為是影響城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹌胶獾闹匾蛩豙5-11]。二是四川省居民疾病經(jīng)濟負擔較東部部分省(市)偏重。由于現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄U存比例與職工工資掛鉤，而東部地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展水平、職工工資水平都高于中西部地區(qū)，如北京、上海、江蘇等東部城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)?；鹗杖腼@著高于四川省。此外，通過對比發(fā)現(xiàn)，2018年北京、江蘇和四川城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占居民消費性支出比重分別為4.86%、5.34%和6.79%，提示四川省居民疾病經(jīng)濟負擔較重。居民疾病經(jīng)濟負擔重會對居民其他消費性支出產(chǎn)生擠出效應，不利于經(jīng)濟增長和居民收入水平提高，直接降低醫(yī)?；鸬氖杖耄瑢︶t(yī)?；鸬钠椒€(wěn)發(fā)展造成隱患。

4 建議

4.1 盡早實施延長退休年齡政策，且在退休后依然繳納一定醫(yī)保費用

2018年四川省老齡化形勢在全國排第二。四川省如繼續(xù)現(xiàn)行的退休年齡和醫(yī)保繳費政策將會嚴重影響基金收入，而延長退休年齡符合國際慣例。國際上一些國家采用延長退休年齡增加基金收入，解決醫(yī)?；鹗罩笨趩栴}。其次，如果退休后依然繳納一定的醫(yī)保費用，不但可以緩解可能出現(xiàn)的醫(yī)保基金收支缺口，還有利于減少延遲退休的政策阻力。目前的醫(yī)保基金繳納原理是集體蓄水池社會統(tǒng)籌調(diào)劑，可以稱作全體社會成員橫向統(tǒng)籌。今后職工醫(yī)保繳費原則可以探索全體繳費成員橫向統(tǒng)籌與繳費個人縱向統(tǒng)籌相結(jié)合。具體操作上，退休后醫(yī)保費用繳納改革可先嘗試與健康狀況掛鉤的縱向統(tǒng)籌，待條件成熟時再推開由退休養(yǎng)老金所確定的累進繳費比率橫向統(tǒng)籌。具體退休后的繳納方案如何兼顧退休養(yǎng)老金水平與健康狀況，有待后續(xù)研究。

4.2 提高職工醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋的芰?/h3>

基金的保值增值能力越強，基金可持續(xù)平穩(wěn)運行的能力越強，因此，必須高度重視基金的保值增值能力。首先要確?；鸬陌踩瑢？顚Ｓ?，不得挪用。依法提升基金增值能力，加強基金運行中的信息披露，避免基金投資的低效率和道德風險。建議進一步加大職工醫(yī)保資金管理的公開透明力度，真正讓參保職工看得明白，對個人繳納的醫(yī)保費用的去向了然于心，提高靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的積極性。

4.3 繼續(xù)控制職工醫(yī)療費用不合理增長

職工醫(yī)療費用曾經(jīng)在一段時間內(nèi)增長較快。控制醫(yī)療費用不合理增長、保持醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行需要政府、醫(yī)保、醫(yī)療及患者各主體發(fā)揮各自的職能和職責。政府首先要從頂層設計上制定職工醫(yī)保政策和提供社會兜底，既要保證職工醫(yī)保基金的持續(xù)安全，又要促進醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展、實現(xiàn)人民群眾病有所醫(yī)、提高人民健康水平；定點醫(yī)療機構(gòu)為患者提供合理的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)療費用最小化和醫(yī)療救治收益最大化，從衛(wèi)生服務的公共服務屬性來考慮其社會效益；藥品的生產(chǎn)和流通經(jīng)營企業(yè)提供滿足患者需求的藥品，實現(xiàn)既定成本條件下的利潤最大化；基金管理機構(gòu)通過醫(yī)療費用控制實現(xiàn)職工醫(yī)?；鹄眯б孀畲蠡纫侠砜刭M，又要確保參保人的健康權(quán)益；參保者期望以最低的個人負擔換取最好的醫(yī)療服務，提升健康水平，需要真正從日常行動中踐行預防重于治療。

4.4 持續(xù)做好健康促進工作降低患病率，節(jié)省醫(yī)?；鹬С?/h3>

當前在政府引導建設健康中國的前提下，通過各種途徑宣傳健康知識，做好健康促進工作，逐漸讓居民牢記自己是健康第一責任人。未來政府應該在城市休閑體育運動的發(fā)展上多下功夫。如向社會開放大學運動場所，科學規(guī)劃修建城市公共休閑運動場所，為居民鍛煉提供便捷舒適的場地；定期舉辦各種形式的群眾休閑運動比賽活動，積極宣傳熱愛運動的健康生活方式，摒棄以麻將、喝茶為主的久坐不動的休閑娛樂習慣。

4.5 增加財政轉(zhuǎn)移支付力度，避免因疾病經(jīng)濟負擔產(chǎn)生其他消費的擠出效應

由于過去幾十年來形成的財政管理體制的固有模式導致地方政府的事權(quán)大于財權(quán)的現(xiàn)象短期內(nèi)不可能改變。地方政府承擔了大部分本應該由中央政府承擔的衛(wèi)生公共服務職能，對于經(jīng)濟發(fā)達省份的地方政府問題不大，但對于經(jīng)濟欠發(fā)達的中西部省份如四川，因地方財力有限而在衛(wèi)生服務的投入力度上顯得捉襟見肘，需要中央政府增加對四川的轉(zhuǎn)移支付力度進行衛(wèi)生對口幫扶，有利于增加政府衛(wèi)生投入的比重，降低居民個人衛(wèi)生投入比重，進一步降低居民疾病經(jīng)濟負擔。避免因疾病經(jīng)濟負擔產(chǎn)生其他消費的擠出效應從而拖累本地經(jīng)濟發(fā)展速度，進而影響到基金收入持續(xù)增長潛力。

4.6 繼續(xù)擴大參保范圍、提高報銷水平

自1999年5月印發(fā)的《四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見》公布后，四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度全面正式實施，四川省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保范圍逐漸擴大，參保人數(shù)由2001年的337.6萬人增加到2017年的 1526.4萬人，年均增速10.5%。各地市在與國務院和四川省人社廳基本指導思想保持一致的前提下，制定符合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平的靈活的繳費標準、資金籌集、醫(yī)療費用報銷方面的具體政策。職工醫(yī)療保險的參保對象不再局限于職工，個體人員也可以根據(jù)自己的經(jīng)濟條件選擇參加職工醫(yī)保。醫(yī)?；鹪O置的統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶分開管理、分別核算。各地市應單獨制定統(tǒng)籌基金具體用于住院費用報銷的起付線和比例、個人賬戶用于門診醫(yī)療費用支付的藥品種類。