焦之銘，王芊予，馮占春

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030；2.浙江圖書(shū)館，浙江 杭州 310007)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平與社會(huì)保障水平顯著提升，自上世紀(jì)50年代至今，我國(guó)已經(jīng)建立了全球覆蓋人數(shù)最多(13.54億)、覆蓋率最高(95%)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。但隨著人民群眾對(duì)醫(yī)療需求的不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)支出的規(guī)模快速上升，醫(yī)保基金結(jié)余率不斷下降。因此，控制醫(yī)保費(fèi)用支出是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)保改革的重點(diǎn)。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確醫(yī)保支付的多元復(fù)合化，提出按病種付費(fèi)?；诖髷?shù)據(jù)按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)是利用我國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)較充分集聚的優(yōu)勢(shì)，將區(qū)域內(nèi)各病種治療的資源消耗均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對(duì)，形成的病種組合分值付費(fèi)方式。本文基于SWOT模型，全面分析我國(guó)DIP付費(fèi)方式的實(shí)施流程與現(xiàn)狀，結(jié)合DIP付費(fèi)方式的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)，繼而提出相應(yīng)的發(fā)展策略，為進(jìn)一步完善DIP付費(fèi)方式提供思路。

1 DIP付費(fèi)方式實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 DIP付費(fèi)實(shí)施流程

在國(guó)家醫(yī)保局所印發(fā)的《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范》中，明確了分值的具體計(jì)算方法以及醫(yī)保基金的結(jié)算方法，提出了醫(yī)保監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的具體要求，見(jiàn)表1。

表1 我國(guó)DIP實(shí)施流程

1.2 DIP付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)狀

2003年10月，江蘇淮安市政府辦公室發(fā)布了《關(guān)于實(shí)行市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算的意見(jiàn)(試行)》，是我國(guó)首個(gè)采取按病種分值付費(fèi)方式的城市[1]。隨后淮安市在2007年5月、2013年6月逐步調(diào)整病種對(duì)應(yīng)分值，對(duì)于住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算控制進(jìn)行適度優(yōu)化，從而形成了運(yùn)行良好的醫(yī)保綜合結(jié)算模式，并將其模式推廣至其他地區(qū)。隨后，中山市[2]、南昌市[3]、銀川市[4]、長(zhǎng)沙市[5]、金華市[6]、廈門(mén)市[7]等地也先后開(kāi)展了試點(diǎn)工作。2018年初，廣東省人社廳決定在全省全面開(kāi)展按病種分值付費(fèi)。2020年11月4日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，將27個(gè)省71個(gè)城市納入試點(diǎn)，形成經(jīng)驗(yàn)后，將在更大的范圍內(nèi)推廣。

2 SWOT模型的建立

SWOT模型建立見(jiàn)表2?！癝”表示在DIP的實(shí)施和發(fā)展中自身的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)；“W”表示DIP存在的不利因素；“O”表示在實(shí)施的過(guò)程中有利于DIP發(fā)展的客觀環(huán)境；“T”表示可能會(huì)威脅到DIP實(shí)施和發(fā)展的外部不利因素。

表2 我國(guó)DIP實(shí)施的SWOT的模型

3 SWOT模型分析

3.1 優(yōu)勢(shì)分析——成果及經(jīng)驗(yàn)

3.1.1 控費(fèi)效果良好，醫(yī)保支出增速放緩

DIP付費(fèi)方式通過(guò)將海量的病案進(jìn)行組合關(guān)聯(lián)，再考慮患者的并發(fā)癥、年齡等因素，并與全區(qū)域內(nèi)均次住院費(fèi)用進(jìn)行比對(duì)，從而形成DIP分值。DIP付費(fèi)方式建立了醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)體系，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)從定性到定量的評(píng)估，促使醫(yī)院更加注重成本控制，具體表現(xiàn)在各地實(shí)施DIP付費(fèi)方式后，醫(yī)保支出與人均醫(yī)療費(fèi)用增速放緩，有效促進(jìn)了醫(yī)?；鹗杖肱c支出的平衡。江蘇省淮安市作為我國(guó)首個(gè)推行DIP付費(fèi)方式的城市，自2003年實(shí)施至2020年的17年時(shí)間里，將醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)率控制在2.94%的水平，小于全國(guó)同期均值；醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余率處于2%～3%的合理水平[8]。2010年，廣東省中山市開(kāi)始進(jìn)行DIP付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，改革當(dāng)年中山市的住院人均醫(yī)療費(fèi)用同比增速為6%，相比2009年的26.8%下降了20個(gè)百分點(diǎn)；在之后，中山市的人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率也遠(yuǎn)低于廣東省的平均水平[9]。江西省南昌市自推行DIP付費(fèi)方式之后，該市的統(tǒng)籌基金支出呈現(xiàn)明顯的下降態(tài)勢(shì)，自2012年的37.53%降至2017年的5.84%，人均統(tǒng)籌基金自2012年的12.91%降至2017年的-1.30%，在短短5年的時(shí)間內(nèi)，無(wú)論是統(tǒng)籌基金支出還是人均支出都大幅降低[10]。浙江省金華市自落實(shí)DIP付費(fèi)方式改革之后，2016年-2018年，醫(yī)療保障基金支出的增長(zhǎng)率分別為7.1%、6.5%和7.0%，與改革之前2013年至2015年所達(dá)到的14.0%的增長(zhǎng)率相比，也具有下降幅度大的特點(diǎn)[11]。2018年初，廣東省在全省開(kāi)展按病種分值付費(fèi)，2019年全省醫(yī)療保障次均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)率為7%，雖然這一數(shù)值在2020年上半年小幅增長(zhǎng)至7.8%，但整體遠(yuǎn)低于我國(guó)醫(yī)保改革以來(lái)的多年平均水平。

3.1.2 信息化要求不高，利于地區(qū)推廣

在《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范》中，明確指出DIP付費(fèi)方式需要多項(xiàng)基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)，涵蓋醫(yī)院病案數(shù)據(jù)、疾病診斷數(shù)據(jù)、手術(shù)操作編碼庫(kù)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與付費(fèi)數(shù)據(jù)、病人診斷疾病數(shù)據(jù)等。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備基于ICD-10疾病分類(lèi)診斷病案系統(tǒng)的情況下，不需要技術(shù)研發(fā)升級(jí)，在少量改造信息系統(tǒng)的情況下即可實(shí)現(xiàn)與DIP系統(tǒng)的兼容[12]。根據(jù)我國(guó)醫(yī)保局所公開(kāi)發(fā)布的DIP初步試點(diǎn)城市名單來(lái)看，在個(gè)別城市之外，多數(shù)城市的醫(yī)院信息化水平并非國(guó)內(nèi)一流，這也表明了DIP對(duì)醫(yī)院信息化的要求相對(duì)較低，更加利于日后的推廣[13]。

3.2 劣勢(shì)分析——問(wèn)題和不足

3.2.1 分值設(shè)置尚未完善

DIP的分值設(shè)置意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的醫(yī)保支付，就必須獲得更多的分值，這本是為了創(chuàng)造一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間提升服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，但在這種“分值至上”的理念下，通常會(huì)出現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種違規(guī)行為參與惡性競(jìng)爭(zhēng)的局面，比如降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院以及高值分套等一系列不規(guī)范的診療問(wèn)題。雖然基于總額預(yù)算的大背景下，并不會(huì)造成醫(yī)?；鹬С鲈黾?，但是虛高的分值會(huì)在一定程度上造成單價(jià)的貶值，容易引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的惡意競(jìng)爭(zhēng)。比如在2015年至2017年，山東省東營(yíng)市的醫(yī)療保障基金維持在7.5%的年均增速，但是分值單價(jià)的平均值在3年的時(shí)間內(nèi)從70.02元下降至38.27元，出現(xiàn)了不合理貶值[14]。

3.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)設(shè)置不合理

DIP付費(fèi)方式中，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)設(shè)定了相應(yīng)的支付系數(shù)，級(jí)別越高系數(shù)越高，系數(shù)越高醫(yī)保支付結(jié)算率就高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保醫(yī)保收入相應(yīng)越多。由于現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)設(shè)定方法并不細(xì)致，出現(xiàn)專(zhuān)科醫(yī)院優(yōu)勢(shì)技術(shù)成本領(lǐng)先于三級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)象，但同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)并無(wú)明顯不同，這嚴(yán)重降低了發(fā)展優(yōu)勢(shì)技術(shù)的積極性。不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于常見(jiàn)病的診療費(fèi)用收取差別較小，但由于等級(jí)系數(shù)的設(shè)置，醫(yī)保支付比例卻產(chǎn)生了差別，如廣州市2019年三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)重系數(shù)分別為1、0.728和0.47。等級(jí)系數(shù)的差異往往難以準(zhǔn)確體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的成本差異，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院陷入了患者減少，補(bǔ)償更少的惡性循環(huán)中，這對(duì)分級(jí)診療的實(shí)施產(chǎn)生不利影響。

3.2.3 歷史醫(yī)療行為不合理

由于DIP病種分值的計(jì)算是以近3年的往期數(shù)據(jù)按照1∶2∶7的比例進(jìn)行測(cè)算，而因?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)普遍存在結(jié)構(gòu)不合理、價(jià)格不能反映醫(yī)療服務(wù)真實(shí)成本的事實(shí)，這種方式依賴(lài)歷史病案數(shù)據(jù)，意味著承認(rèn)了歷史醫(yī)療行為的不合理性，導(dǎo)致往年平均住院費(fèi)用越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值就越高，固化了舊有的醫(yī)療資源分配格局，導(dǎo)致資源容易向上集中。這種情況既違背了醫(yī)保基金分配的公平性，也不利于規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展[15]。

3.3 機(jī)會(huì)分析——機(jī)遇和動(dòng)力

3.3.1 政策推進(jìn)為DIP的實(shí)行提供了土壤

近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)療保障局先后出臺(tái)了多項(xiàng)政策，2020年11月20日國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào))，明確以地級(jí)市統(tǒng)籌區(qū)為單位開(kāi)展試點(diǎn)工作，用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，到2021年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。兩年間各部門(mén)出臺(tái)了大量相關(guān)政策，為DIP的實(shí)施提供了機(jī)遇。2020年11月27日發(fā)布的《關(guān)于貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號(hào))，明確要貫徹實(shí)施包括醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用損耗材料等在內(nèi)的15業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，為DIP在全國(guó)更大范圍內(nèi)推行提供了信息基礎(chǔ)支撐。而2020年12月9日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例(草案)》，作為我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部條例，不僅明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的各方權(quán)責(zé)，同時(shí)也使得醫(yī)保部門(mén)在開(kāi)展基金監(jiān)管時(shí)有法可依，為DIP付費(fèi)方式的推進(jìn)提供了法律保障。

3.3.2 各試點(diǎn)地區(qū)的創(chuàng)新探索提供借鑒經(jīng)驗(yàn)

2003年江蘇淮安市率先實(shí)施了按病種分值付費(fèi)支付方式改革，此后國(guó)家選中多個(gè)地區(qū)作為試點(diǎn)推廣?；窗彩惺讋?chuàng)了針對(duì)病情復(fù)雜的患者實(shí)施的分值特例單議機(jī)制，并對(duì)長(zhǎng)期住院的患者實(shí)施補(bǔ)償機(jī)制。而其他地區(qū)的支付方式改革中都有各自的創(chuàng)新和嘗試，中山市在延續(xù)淮安市做法的基礎(chǔ)上，在具體分組的過(guò)程中增添了疾病治療方式，并進(jìn)一步細(xì)化診療分組。清遠(yuǎn)市則在醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)上進(jìn)行創(chuàng)新，按醫(yī)院級(jí)別劃分成三個(gè)集團(tuán)，根據(jù)次均住院費(fèi)用與所在集團(tuán)次均住院費(fèi)用的比例確定系數(shù)。這些積極探索都為推進(jìn)DIP試點(diǎn)工作奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.4 威脅分析——壓力和挑戰(zhàn)

3.4.1 監(jiān)管難度大、成本高

目前國(guó)家版DIP病種庫(kù)主目錄有核心病種11,553組，綜合病種2499組，并且DIP對(duì)試點(diǎn)地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部覆蓋，這就對(duì)監(jiān)管提出了巨大挑戰(zhàn)。一方面，審核難度系數(shù)較大。目前，很多分組只是將疾病第一診斷結(jié)果作為區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)，而大量臨床病例會(huì)由于基礎(chǔ)性疾病、并發(fā)性癥狀或是治療手段與方式的不同產(chǎn)生較大的費(fèi)用差異，因此能否準(zhǔn)確識(shí)別是否存在高套分組違規(guī)行為，對(duì)于審核能力有著較高要求。并且由于DIP僅適用于住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求收益會(huì)存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象，而這種情況往往是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保病人的“合謀”行為，僅靠醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行監(jiān)管難度極大。另一方面，監(jiān)管成本費(fèi)用較高。在我國(guó)推行DIP付費(fèi)方式的試點(diǎn)地區(qū)，有些通過(guò)專(zhuān)家抽查與評(píng)議的方式，對(duì)因病施治但是診療費(fèi)用遠(yuǎn)偏離病組支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，在病組點(diǎn)數(shù)法中制定了特病單議專(zhuān)家評(píng)審政策。但實(shí)際上，能夠?qū)徍说牟“笖?shù)量是有限的，同時(shí)需要支付較高的費(fèi)用。

3.4.2 信息系統(tǒng)的智能化、統(tǒng)一化水平待提高

基于大數(shù)據(jù)的背景下，DIP付費(fèi)方式的施行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管方的信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)處理能力帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。首先是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前DIP試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化程度普遍不高，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)尚處于初級(jí)階段，存在字段缺失、數(shù)據(jù)不規(guī)范等情況，在分值計(jì)算初期會(huì)產(chǎn)生偏差影響。在大型公立醫(yī)院中，盡管已有部分機(jī)構(gòu)具備智能化審核的能力，但由于DIP分組的復(fù)雜性，要求病案人員需要同時(shí)掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)、疾病分類(lèi)編碼并熟悉臨床手術(shù)操作代碼，目前仍存在相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員匱乏，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高等相關(guān)問(wèn)題。其次是監(jiān)管方的智能監(jiān)控水平不足，存在審核規(guī)則不清晰、與臨床診療相沖突、審核項(xiàng)目準(zhǔn)確率不高等問(wèn)題[16]。且大多地區(qū)監(jiān)管機(jī)構(gòu)并未充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，將工作重點(diǎn)放在事后拒付而非事前、事中的風(fēng)險(xiǎn)管控上，對(duì)于開(kāi)具大處方、過(guò)度檢查、掛床住院等醫(yī)療違規(guī)行為的監(jiān)管力度不到位。

4 討論與對(duì)策

DIP付費(fèi)方式的實(shí)施為醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行提供了重要保障。通過(guò)運(yùn)用SWOT方法分析，雖然劣勢(shì)、威脅明顯存在，但優(yōu)勢(shì)與機(jī)遇也很突出(見(jiàn)圖1)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展現(xiàn)狀，充分利用內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)，抓住外部機(jī)遇，為DIP付費(fèi)方式的實(shí)施提供有力支持。

圖1 實(shí)施DIP付費(fèi)方式的SWOT分析矩陣

4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

4.1.1 加強(qiáng)內(nèi)部管理，發(fā)揮控費(fèi)主動(dòng)性

楊秀玲[17]在對(duì)稽核拒付現(xiàn)狀的研究中發(fā)現(xiàn)，廣西省某三甲醫(yī)院因?yàn)闆](méi)有嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者超出醫(yī)保限定支付范圍拒付，所產(chǎn)生費(fèi)用在拒付總額中占比高達(dá)60.79%，幾乎覆蓋該三甲醫(yī)院的全部臨床科室。由此可見(jiàn)，醫(yī)院未正確執(zhí)行醫(yī)保政策，醫(yī)生醫(yī)保意識(shí)薄弱是造成醫(yī)保拒付的重要原因。因此，醫(yī)院首先應(yīng)建立規(guī)范的醫(yī)保政策培訓(xùn)機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，減少因不熟悉政策而導(dǎo)致的醫(yī)?？圪M(fèi)行為。其次，醫(yī)院應(yīng)該健全完善的獎(jiǎng)懲機(jī)制，將醫(yī)療保障的質(zhì)控與績(jī)效相關(guān)聯(lián)，比如廣州市已經(jīng)建立對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為的警示與處罰機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為產(chǎn)生的費(fèi)用及時(shí)核減，形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的正確約束與合理制衡，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策落實(shí)的積極性。

4.1.2 加強(qiáng)信息化建設(shè)，提升管理效率

相對(duì)于傳統(tǒng)的事后追責(zé)模式，醫(yī)院可通過(guò)建設(shè)院內(nèi)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)行診療全程化監(jiān)控，從事前、事中對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行預(yù)防和提醒，以有效減小醫(yī)護(hù)人員的工作壓力與負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高管理效能。比如成都市于2014年啟動(dòng)了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，通過(guò)審核引擎的應(yīng)用對(duì)醫(yī)保費(fèi)用清單進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控與審核，至2019年底，成都市醫(yī)保費(fèi)用清單的監(jiān)控審核明細(xì)達(dá)到27億條，所涉及到的申請(qǐng)撥付金額為392億元[18]。

4.2 醫(yī)保部門(mén)層面

4.2.1 完善病種分值設(shè)置，體現(xiàn)醫(yī)保公平性

醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度追求分值的行為可能會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)醫(yī)療、分值貶值等現(xiàn)象的發(fā)生，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和醫(yī)療資源濫用的情況。對(duì)于醫(yī)保部門(mén)而言，應(yīng)當(dāng)建立專(zhuān)業(yè)性的科學(xué)病種分值調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)同作用，以多方參與、相互協(xié)同的方式形成合理的可接受的標(biāo)準(zhǔn)[19]。而不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，要進(jìn)行支付系數(shù)的科學(xué)評(píng)估，在貫徹“同病同價(jià)”策略的同時(shí)，保障基層醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。此外，調(diào)整專(zhuān)科醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院等不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)，遏制三級(jí)醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)，推進(jìn)分級(jí)診療的發(fā)展。

4.2.2 加強(qiáng)智能化建設(shè)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)

面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為越來(lái)越隱蔽化、集團(tuán)化的問(wèn)題，監(jiān)管部門(mén)要結(jié)合大數(shù)據(jù)技術(shù)，采取新手段與新方式致力于醫(yī)保監(jiān)管效能的提升[20]。DIP付費(fèi)方式的興起與發(fā)展，對(duì)于監(jiān)管部門(mén)的數(shù)據(jù)處理能力與智能化建設(shè)能力提出了新要求，同時(shí)也是醫(yī)保監(jiān)管走向智能化信息化的新機(jī)遇。大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)不僅能夠有效識(shí)別目前存在的騙保和違規(guī)行為——例如對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的清洗得到地區(qū)性的疾病譜，通過(guò)與反映并發(fā)癥、合并癥嚴(yán)重程度的CCI指數(shù)進(jìn)行共同監(jiān)測(cè)，可對(duì)高套病組等違規(guī)行為進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別——還能夠?yàn)橹悄芑O(jiān)管提供新的方向，例如通過(guò)大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，為政策制定和醫(yī)保金額撥付調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐。下一步可通過(guò)加強(qiáng)部門(mén)間數(shù)據(jù)共享，采集衛(wèi)健、公安、藥監(jiān)等多方數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源的多渠道化，充分發(fā)揮多維度數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，服務(wù)于醫(yī)保智能化監(jiān)控，有效提升監(jiān)管效能。

綜上所述，我國(guó)DIP付費(fèi)方式在多地施行以來(lái)成效顯著，但仍存在分值設(shè)置不合理、監(jiān)管難度大等問(wèn)題。對(duì)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)內(nèi)部管理、發(fā)揮控費(fèi)主動(dòng)性，加強(qiáng)信息化建設(shè)，提升管理效率；醫(yī)保部門(mén)需要完善病種分值設(shè)置、注重醫(yī)保公平，加強(qiáng)智能化建設(shè)、發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)。在精準(zhǔn)確定DIP等級(jí)系數(shù)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的同時(shí)，保證我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)行，推動(dòng)醫(yī)保管理的長(zhǎng)遠(yuǎn)化發(fā)展。