周明華，譚 紅，何思長，邵 茂，馮 瀟

(1.瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)口腔頜面修復(fù)重建與再生實驗室/西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

在國際區(qū)域經(jīng)濟(jì)一體化加快發(fā)展的大背景下，以成都、重慶為中心的成渝經(jīng)濟(jì)圈成為西部大開發(fā)最大戰(zhàn)略支撐點，促進(jìn)成渝經(jīng)濟(jì)圈相互交流、優(yōu)勢互補是未來發(fā)展的重要任務(wù)?！端拇ㄊ∪嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)五大經(jīng)濟(jì)區(qū)“十三五”發(fā)展規(guī)劃的通知》(川辦發(fā)〔2016〕62號)明確提出將瀘州市建設(shè)成為川黔渝結(jié)合部長江上游區(qū)域中心城市，推進(jìn)區(qū)域之間協(xié)調(diào)發(fā)展，加快瀘州市與成都市、重慶市接軌，是瀘州市重要的發(fā)展方向。目前，各地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革力度和進(jìn)度不一致，區(qū)域衛(wèi)生資源配置和服務(wù)水平仍存在較大的差異[1]。衛(wèi)生資源配置是衛(wèi)生服務(wù)利用的基礎(chǔ)，關(guān)系著人們基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得和健康改善[2]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)和健康水平的差異，實現(xiàn)全民健康覆蓋[3]。本研究對比分析重慶市、成都市和瀘州市衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀及服務(wù)利用情況，為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置和推動成渝瀘地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中成都市、瀘州市相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《四川衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》(2014-2016年)和《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》(2017-2018年)，重慶市相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《重慶市衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》(2015-2018年)和《重慶市衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》(2019年)。衛(wèi)生資源配置指標(biāo)包括等級醫(yī)院數(shù)、每千常住人口床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士；服務(wù)利用指標(biāo)包括出院人次、住院病人手術(shù)人次數(shù)、病床使用率、出院者平均住院日、次均門診費用和人均住院費用。

1.2 研究方法

采用描述性分析法對重慶市、成都市和瀘州市的衛(wèi)生資源配置及服務(wù)利用進(jìn)行描述性分析。采用對比分析法對重慶市、成都市和瀘州市的衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀及服務(wù)利用進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

2.1 等級醫(yī)院分布情況

2014-2018年，重慶市醫(yī)院增加了235家，其中三級醫(yī)院增加了25家、二級醫(yī)院增加了44家、一級醫(yī)院增加了71家，年均增長率分別為20.25%、9.12%和14.69%；成都市醫(yī)院增加了106家，其中三級醫(yī)院增加了13家、二級醫(yī)院增加了32家、一級醫(yī)院增加了2家，年均增長率分別為7.54%、9.61%和1.38%；瀘州市醫(yī)院增加了44家，其中三級醫(yī)院增加了3家、二級醫(yī)院增加了1家、一級醫(yī)院增加了11家，年均增長率分別為13.33%、2.08%和51.54%。詳見表1。

表1 成渝瀘地區(qū)等級醫(yī)院分布情況 單位：家

2.2 每千常住人口床位數(shù)

2014-2018年，每千常住人口床位數(shù)重慶市從5.36張增加到了7.10張，平均增長率為7.29%；成都市從7.49張增加到了8.77張，平均增長率為4.03%；瀘州市從5.33張增加到了7.36張，平均增長率為8.41%。2018年每千常住人口床位數(shù)成都市>瀘州市>重慶市。詳見表2。

2.3 每千常住人口衛(wèi)生人力資源數(shù)

2014-2018年，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)重慶市從5.15人增加到了6.75人，成都市從8.86人增加到了10.33人，瀘州市從4.98人增加到了6.36人，平均增長率重慶市>瀘州市>成都市；執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師數(shù)重慶市從1.94人增長到了2.46人，成都市從3.34人增長到了3.77人，瀘州市從1.97人增長到了2.27人，平均增長率重慶市>瀘州市>成都市；注冊護(hù)士數(shù)重慶市從2.09人增加到了3.07人，成都市從3.82人增加到了4.80人，瀘州市從1.94人增加到了2.99人，平均增長率瀘州市>重慶市>成都市。見表3。

表2 成渝瀘地區(qū)每千常住人口床位數(shù) 單位：張

表3 成渝瀘地區(qū)每千常住人口衛(wèi)生人力資源數(shù) 單位：人

2.4 衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2014-2018年，出院人次數(shù)重慶市由546.08萬人次增長到了703.30萬人次，年均增長率為6.55%；成都市由258.37萬人次增長到了440.44萬人次，年均增長率為14.84%；瀘州市由52.41萬人次增長到了107.43人次，年均增長率為21.29%。住院病人手術(shù)人次數(shù)重慶市從99.11萬人次增長到了147.32萬人次，年均增長率為10.48%；成都市從86.74萬人次增長到了118.36萬人次，年均增長率為8.19%；瀘州市從11.48萬人次增長到了20.71萬人次，年均增長率為16.01%。見表4。

2014-2018年，病床使用率瀘州市最高，成都市次之，重慶市最低；病床使用率整體呈下降趨勢。2018年，病床使用率重慶市為82.20%、成都市為87.84%、瀘州市為88.72%。出院者平均住院日2018年成都市為10.14天、瀘州市為9.52天、重慶市為9.39天，成都市和重慶市整體呈下降趨勢，瀘州市整體呈增長趨勢。見表5。

表4 成渝瀘地區(qū)出院人次和住院病人手術(shù)人次數(shù) 單位：萬人次

表5 成渝瀘地區(qū)病床使用率和出院者平均住院日

2.5 門診和住院費用情況

2014-2018年，次均門診費用重慶市從159.90元增長到了210.69元，成都市從262.29元增長到了356.86元，瀘州市從217.84元增長到了258.85元，增長的絕對數(shù)成都市>瀘州市>重慶市，平均增長率成都市>重慶市>瀘州市；人均住院費用重慶市從5343.87元增長到了6260.40元，成都市從9223.00元增長到了10,809.74元，瀘州市從7139.46元增長到了8280.58元，增長的絕對數(shù)成都市>瀘州市>重慶市，平均增長率成都市>重慶市>瀘州市。見表6。

表6 成渝瀘地區(qū)門診和住院費用情況 單位：元

3 討論

3.1 衛(wèi)生人力資源不足

從等級醫(yī)院來看，重慶市增長的重點在三級醫(yī)院，成都市增長最快的是二級醫(yī)院，瀘州市增長的重點是一級醫(yī)院。重慶市加強(qiáng)三級醫(yī)院建設(shè)，逐步實現(xiàn)每個區(qū)縣至少有1所三級醫(yī)院；瀘州市增強(qiáng)基層醫(yī)院和社會辦醫(yī)的創(chuàng)等達(dá)標(biāo)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。但是仍有一半以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展創(chuàng)等達(dá)標(biāo)工作，原因是受限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)不完善，設(shè)施設(shè)備和人力資源等配備不足，無法達(dá)到相應(yīng)的等級建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。2018年每千常住人口床位數(shù)最少的重慶市有7.10張，這大大高于《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2016-2020年)的通知》(以下簡稱：《設(shè)置規(guī)劃》)(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕38號)規(guī)劃設(shè)置的6.00張，成都市更是比規(guī)劃多設(shè)置了2.77張，由于不同地區(qū)的財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入存在不同的傾斜力度，導(dǎo)致衛(wèi)生資源特別是易于建設(shè)的物力資源區(qū)域配置的不均衡[4]。2018年每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)重慶市為2.46人、瀘州市為2.27人，注冊護(hù)士重慶市為3.07人、瀘州市為2.99人，均沒有達(dá)到《設(shè)置規(guī)劃》要求的2.50人和3.14人。究其原因，一方面是衛(wèi)生人力資源本身就不充足，和長三角、粵港澳等東部地區(qū)相比，西部地區(qū)的衛(wèi)生人力資源更加缺乏，特別是重慶市和瀘州市偏遠(yuǎn)的縣區(qū)較多，更是拉低了總體的平均水平；另一方面是衛(wèi)生人力資源流動性較強(qiáng)，大型城市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、交通便利、薪酬水平較高而對周邊地區(qū)具有“虹吸效應(yīng)”，一定程度上造成了成都市和重慶市中心城區(qū)衛(wèi)生人力資源充足，但是偏遠(yuǎn)地區(qū)不足。

3.2 醫(yī)療服務(wù)利用逐漸下降

重慶市、成都市和瀘州市的出院人次和住院病人手術(shù)人次在不斷增長，這說明隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求越來越多。瀘州市的出院人次和住院病人手術(shù)人次年均增長率都是最快的，說明瀘州市近些年大力推進(jìn)全民預(yù)防保健、分級診療制度取得了較好的效果。醫(yī)療服務(wù)不斷增長的現(xiàn)象有可能是醫(yī)療資源快速擴(kuò)展帶來的結(jié)果，這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理和提高運行效率背道而馳。重慶市、成都市和瀘州市的病床使用率整體在不斷下降，一方面說明住院醫(yī)療服務(wù)的增長跟不上病床數(shù)的增長速度，導(dǎo)致了衛(wèi)生資源的閑置和浪費[5]；另一方面隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展大量人口涌入城鎮(zhèn)，但是住院服務(wù)受經(jīng)濟(jì)水平影響較大，而新增的城鎮(zhèn)人口大多經(jīng)濟(jì)條件一般，短期內(nèi)對住院服務(wù)利用的能力有限[6]。出院者平均住院日重慶市和成都市整體呈下降趨勢，瀘州市呈增長趨勢，這說明雖然瀘州市的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求逐漸增多、衛(wèi)生物力資源配置逐漸提升，但是衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)療技術(shù)水平等軟性的衛(wèi)生服務(wù)能力提升短時間內(nèi)難以完成，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平相對較低。

3.3 醫(yī)療費用區(qū)域差異大

重慶市、成都市和瀘州市3個地區(qū)的次均門診費用和人均住院費用均保持了一定的增長，由于控制醫(yī)療費用不合理增長等措施有力，相關(guān)費用的年均增長率控制在8%以內(nèi)。雖然增長率控制比較好，但是成都市的費用基數(shù)大，年均增長率是3個地區(qū)中最快的，導(dǎo)致成都市5年間實際上次均門診費用增加了90元以上、人均住院費用增加了1500元以上。這說明成都市的醫(yī)療費用相對于另外兩個地區(qū)來說控制情況不夠理想。這可能是成都市大型醫(yī)院較多、醫(yī)療技術(shù)水平先進(jìn)、三級醫(yī)院診治疑難重癥患者占比增加導(dǎo)致次均診療費用基數(shù)較大和上漲較為明顯[7]；也有可能是重慶市城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)“二元社會結(jié)構(gòu)”導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平城鄉(xiāng)差距大，拉低了總體的醫(yī)療費用水平[8]；大型醫(yī)院集中在市中心地區(qū)，醫(yī)院的相互競爭導(dǎo)致了在總體費用水平較為均衡。目前來說，跨區(qū)域就醫(yī)受到交通便利情況的影響，因此，完善交通等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)一體化醫(yī)療費用監(jiān)測措施，推動跨區(qū)域就醫(yī)就具有現(xiàn)實意義。

4 建議

4.1 加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng)力度

重慶市推動每個縣區(qū)都有三級醫(yī)院建設(shè)，成都市和瀘州市可借鑒其三級醫(yī)院建設(shè)方案，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的發(fā)展空間；瀘州市一級醫(yī)院增長迅速，重慶市和成都市可借鑒其一級醫(yī)院發(fā)展經(jīng)驗，推動承擔(dān)居民基本醫(yī)療服務(wù)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)[9]。不斷加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)等達(dá)標(biāo)建設(shè)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的人力物力，按照功能定位逐步提升醫(yī)療服務(wù)能力。重慶市和瀘州市的衛(wèi)生人力資源較為缺乏，一方面重慶市和瀘州市要依托醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng)，制定區(qū)域一體化政策促進(jìn)流動，改善區(qū)域衛(wèi)生人力資源的供給水平[10]，不斷補充新的人力資源到衛(wèi)生事業(yè)中來；另一方面，要制定相應(yīng)的人才引進(jìn)傾斜政策，以加大人才的引進(jìn)力度，同時暢通人才培養(yǎng)的晉升、職稱通道，留住衛(wèi)生人力資源。

4.2 提升區(qū)域整體醫(yī)療技術(shù)水平

醫(yī)療服務(wù)水平受到經(jīng)濟(jì)水平影響較大，居民的醫(yī)療消費支出是以家庭收入為基礎(chǔ)的，因此，要不斷根據(jù)地區(qū)優(yōu)勢發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)，充分發(fā)揮成渝瀘地區(qū)優(yōu)勢互補的戰(zhàn)略，推動城鄉(xiāng)居民整體收入水平上升，提高醫(yī)療服務(wù)利用的消費水平。醫(yī)療衛(wèi)生資源的快速擴(kuò)張帶來了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐步下降，在規(guī)劃建設(shè)區(qū)域內(nèi)的床位配置上，要注重向基層地區(qū)、貧困地區(qū)傾斜，筑牢基層醫(yī)療衛(wèi)生的防線，完善人人享有的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；要注重硬件設(shè)施和軟件建設(shè)同步發(fā)展，加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng)和發(fā)展，提升醫(yī)療技術(shù)水平，特別是瀘州地區(qū)技術(shù)能力相對薄弱，未來的發(fā)展方向是要加強(qiáng)重點專科建設(shè)，提高區(qū)域的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平[11]。

4.3 建立控制醫(yī)療費用的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制

區(qū)域就醫(yī)的流動性使得人民群眾更愿意選擇醫(yī)療技術(shù)水平高、整體實力較強(qiáng)的醫(yī)院就醫(yī)，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)能力薄弱的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人數(shù)較少，不利于醫(yī)療水平的整體發(fā)展。要建立完善分級診療制度，規(guī)范就醫(yī)秩序、合理配置資源以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，從而降低總體的醫(yī)療費用支出。3個地區(qū)的醫(yī)療費用差異較大，建議建立區(qū)域控制醫(yī)療費用的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，制定科學(xué)合理的醫(yī)療費用改革措施，強(qiáng)化醫(yī)療保險的控費功能，杜絕“大處方、大檢查”等不合理的醫(yī)療行為，加大醫(yī)?；鸬墓芸亓Χ?；積極推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)化成本費用，提升運營效率，最終控制醫(yī)療服務(wù)成本，達(dá)到降低患者醫(yī)療費用的目標(biāo)[12]。