繆夢宇 潘 晴 暴芳芳 劉 紅 張福仁

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院,山東省皮膚病性病防治研究所)，山東濟南，250022

臨床資料患者，男，65歲。因右手拇指腫脹1個月余，膿腫切開引流術后10天不愈合來我院就診。自述3個月前右手拇指出現(xiàn)輕微紅腫伴癢，自行購買“拔毒膏”涂抹后出現(xiàn)破潰(圖1a)。隨后于當?shù)蒯t(yī)院行膿腫切開引流術，同時微生物培養(yǎng)見酵母樣真菌生長，給予制霉菌素治療1個月余，傷口不愈合且仍有化膿，遂于當?shù)蒯t(yī)院二次切開引流(圖1b)，傷口化膿仍未好轉。來我院就診時，右手大魚際可見8 cm弧形引流術切口，尚未愈合且有膿液滲出，皮膚發(fā)紅、腫脹、皮溫高、壓痛(圖1c)。因傷口未愈合，未做病理、細菌培養(yǎng)鑒定等檢查。查血結核T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)結果陽性。病史疑似帶魚刺傷史，初步懷疑魚刺傷肉芽腫。

患者右手大魚際傷口尚未愈合且未排除皮膚結核等不典型病原體感染，建議患者外院行PPD實驗及胸片檢查排除結核桿菌感染并待傷口愈合后完善病理檢查。3周后患者傷口愈合，右手拇指指間關節(jié)可見1 cm×1 cm的結節(jié)(圖1d)，遂于我院行病理檢查及分枝桿菌分子鑒定。組織病理示：表皮大致正常，真皮淺層水腫，膠原嗜堿性變，真皮中上層較多組織樣細胞，多核巨細胞散在分布，血管周圍淋巴細胞及漿細胞浸潤。PAS染色：未見真菌菌絲及孢子?？顾崛旧何匆娍顾峋椓w維染色：巨細胞內見彈力纖維碎片，提示感染性肉芽腫(圖2)。病原學檢查：組織細菌、真菌及分枝桿菌培養(yǎng)陰性。組織qPCR示海分枝桿菌陽性。診斷：魚刺傷肉芽腫。治療及隨訪：予克拉霉素0.5 g日2次口服，治療3.5個月，皮損完全消退，目前仍在隨訪中。

圖1 1a：右手大魚際腫脹、發(fā)紅、破潰，右手活動明顯受限；1b：切開可見黃白色菌落及組織壞死物，有滲液，部分侵襲肌腱；1c：大魚際可見約8 cm弧形引流術縫合切口，縫合處有潰瘍并伴有膿液滲出；1d：指間關節(jié)可見大1 cm×1 cm的結節(jié)

圖2 2a、2b：表皮大致正常，真皮淺層水腫，膠原嗜堿性變，真皮中上層較多組織樣細胞，多核巨細胞散在分布，血管周圍淋巴細胞及漿細胞浸潤(HE,2a:×40;2b:×200)；2c：巨細胞內見彈力纖維碎片(彈力纖維染色，×200)

討論海分枝桿菌引起的皮膚和軟組織感染占非結核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)感染的50%～80%[1]。Wentworth等[2]對皮膚NTM感染病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)海分枝桿菌感染最常見。其普遍存在于世界各地的海水、微咸水和淡水中，被確認是引起魚類發(fā)病和死亡的最重要微生物之一[3]，1951年由Norden等[4]首次報道人類海分枝桿菌感染，且隨著病例報道的增多，目前對該細菌的致病特性、化學特性及免疫分子特征有了深入研究。

目前組織培養(yǎng)為診斷海分枝桿菌的金標準，但是本例患者分枝桿菌培養(yǎng)陰性。多項研究表明，該菌培養(yǎng)條件要求較高，需要在常規(guī)分枝桿菌培養(yǎng)基中加入營養(yǎng)補充，并且在30℃、37℃或42℃的培養(yǎng)基中培養(yǎng)7天左右肉眼可見其生長，但常規(guī)培養(yǎng)箱溫度均設置在≥37℃，因此不易培養(yǎng)出該菌，培養(yǎng)陽性率僅70%～80%[5,6]。因臨床表現(xiàn)不典型、潛伏期長且多數(shù)患者不能回憶外傷史、菌落培養(yǎng)陽性率低、免疫學檢測方法存在交叉反應，目前未篩選到靈敏度和特異度都高的診斷方式。據統(tǒng)計，患者在得到準確診斷前平均看5名醫(yī)生，平均診斷時間長達10個月，以上均顯示海分枝桿菌診斷與鑒別診斷存在一定難度[7]。Slany等[8]曾報道1例海分枝桿菌感染的漁民因表現(xiàn)為右側食指關節(jié)腫脹，被誤診為類風濕關節(jié)炎，給予糖皮質激素治療后導致右側多個掌指關節(jié)骨髓炎且出現(xiàn)菌血癥，最終行右側無名指切除術。本例患者首次就診時因患處反復切開引流，傷口尚未愈合且有膿液滲出，不能及時行組織病理及細菌培養(yǎng)明確診斷，T-SPOT.TB檢測陽性對疾病早期診斷具有提示意義。

目前T-SPOT.TB在皮膚結核感染診斷中，靈敏性和特異性可分別達到96.1%和75.8%[9]。有研究指出，海分枝桿菌與結核分枝桿菌在全基因組水平的同源度可達95%以上[10]，因此當T-SPOT.TB陽性且排除結核病后，可確定其為海分枝桿菌感染。陳挺杰等[9]報道11例游泳池肉芽腫患者治療前行血T-SPOT.TB檢測，其結果均為陽性。不過有報道稱在堪薩斯分枝桿菌及戈登分枝桿菌感染中T-SPOT.TB檢測同樣呈陽性[11]，這提示T-SPOT.TB檢測在區(qū)別結核桿菌感染和NTM感染中能力有限。但是在無其他條件進行輔助檢查的情況下,可作為海分枝桿菌感染的重要輔助診斷方法。本例患者在行血T-SPOT.TB陽性并通過PPD實驗及胸片檢查排除結核感染后，確定為海分枝桿菌感染。后續(xù)病理檢查及組織定量PCR(qPCR)檢測也證實診斷結果。

雖然海分枝桿菌的培養(yǎng)和生物化學鑒定目前仍是海分枝桿菌感染診斷的主要依據，但近年來分子生物學方法明顯提高了病原學診斷的速度和敏感性，如PCR直接測序法、聚合酶鏈式反應-單鏈構象多態(tài)性技術及限制性片段長度多態(tài)性聚合酶鏈反應技術等。有文獻報道，用PCR技術于活檢標本中檢測出了65kU hsp基因從而快速特異地診斷了海分枝桿菌感染[12]。在使用分子生物學診斷技術對非結核分枝桿菌進行鑒定時，選擇出合適的基因靶標十分重要。作為菌種鑒定的靶基因在種間必須是十分保守的序列，既包括分枝桿菌屬特異性基因序列，又包括有種特異性的基因序列，可在屬及種水平上鑒定分枝桿菌。目前最常見用于鑒定分枝桿菌菌種的有IS2404、16s rRNA編碼基因、16s-23s rRNA 間隔區(qū)(ITS)、hsp65和rpoB基因等。但是少數(shù)分枝桿菌由于種間序列的高度同源性，目前對于采用單一的基因序列有時無法完全區(qū)分非結核分枝桿菌，如16s rRNA可變區(qū)為靶序列難以將海分枝桿菌與潰瘍分枝桿菌鑒別，但IS2404能夠將其鑒別[13]。而對于16s rDNA和ITS鑒定為膿腫分枝桿菌的菌株可聯(lián)合使用hsp65和rpoB對其進行進一步鑒定[14]。本例患者病理表現(xiàn)為非特異性炎性病變及肉芽腫改變，T-SPOT.TB陽性，qPCR示海分枝桿菌陽性。

海分枝桿菌毒力和致病性均較低，對傳統(tǒng)抗結核藥物可能耐藥，暴芳芳等[15]總結了國內外94篇涉及海分枝桿菌藥敏試驗相關文獻，其中包含240株菌株對26種藥物的體外敏感性實驗，結果表明利福平、乙胺丁醇、米諾環(huán)素等敏感性較高，臨床治療效果較好，療程往往為3～6個月以上。而頭孢西丁、慶大霉素和對氨基水楊酸的耐藥率達到100%。此外可選擇熱療或外科切除。該患者曾二次切開引流效果不佳，提示在未明確診斷的情況下，僅僅對膿腫切開引流并不能顯著改善病情，反復切除會導致膿腫的遷延不愈。與既往研究[16,17]相似的是，本例患者確診后給予克拉霉素單藥0.5 g日2次持續(xù)治療3.5個月后，皮疹完全消退，目前仍在隨訪中。

在排除結核感染的情況下T-SPOT.TB檢查陽性對海分枝桿菌感染初步診斷具有重要意義。因此，在不能及時進行病理檢查的不明原因皮膚感染患者，并且高度懷疑為海分枝桿菌感染，又無法進行其他檢查時，T-SPOT.TB檢測可作為臨床分枝桿菌類皮膚感染的初步篩查方法，以降低患者延誤治療的概率。