劉 香 譚興友 魯 楠 牛李莉 田中華

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，山東濟(jì)寧， 272029

先天性白血病(congenital leukemia，CL)是指出生后28天內(nèi)發(fā)病的白血病，臨床極為罕見，發(fā)病率為3/100萬。CL常見臨床表現(xiàn)為肝脾腫大、皮膚受累、外周血白細(xì)胞明顯升高，部分伴有先天畸形[1]。現(xiàn)報道1例以皮膚結(jié)節(jié)為突出表現(xiàn)的先天性白血病。

1 臨床資料

患兒，女，體重3650 g，39周第一胎順產(chǎn)。Apgar評分1 min 10分，5 min 10分，10 min 10分；羊水渾濁、黏稠，胎盤、臍帶無異常。患兒因“出生時全身散在多發(fā)大小不等紫紅色結(jié)節(jié)”皮膚科急會診。患兒出生后皮損進(jìn)行性增多、增大?；純耗赣H25歲，“銀屑病”病史10余年，長期服用中藥治療，但中藥具體成分不明，孕期仍間斷用藥；“甲狀腺功能減退癥”2年，平素口服“優(yōu)甲樂”替代治療。母親否認(rèn)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。父母非近親結(jié)婚，無家族遺傳病。

體格檢查：體溫36.7℃，脈搏125 次/分，呼吸56 次/分，血氧飽和度96%，身長 51 cm，淺表淋巴結(jié)未觸及，心臟聽診未及明顯異常，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許中小水泡音；肝肋下6 cm，質(zhì)硬；脾肋下3.5 cm；四肢未見明顯畸形，神經(jīng)系統(tǒng)未引出病理征。皮膚科查體：全身彌漫性分布0.5 mm～6 cm大小不等紫紅色結(jié)節(jié)、腫塊，質(zhì)硬，按壓不能褪色，以頭面部、軀干為重，雙側(cè)腋前線處可觸及大小約3 cm×4 cm質(zhì)韌包塊(圖1)。初步診斷：朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥。

圖1 1a、1b：頭面、軀干可見彌漫性分布大小不等紫紅色結(jié)節(jié)，前胸部結(jié)節(jié)最大(6 cm×5 cm)，雙側(cè)腋前可觸及包塊 圖2 2a：前胸結(jié)節(jié)組織病理：真皮和脂肪層可見彌漫性密集分布大量異型細(xì)胞，表皮未受累(HE，×40)；2b：異型細(xì)胞核大深染，胞質(zhì)豐富淡染，可見核分裂像(HE，×200)；2c：CD68陽性(免疫組化，×100)；2d：CD43陽性(免疫組化，×100)

實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞284.24×109/L，紅細(xì)胞4.25×1012/L，血紅蛋白148g/L，紅細(xì)胞比積44.6%，血小板158×109/L，原始細(xì)胞90%，桿狀核粒細(xì)胞3%，分葉核粒細(xì)胞2%，單核細(xì)胞2%，淋巴細(xì)胞3%。血型為O型，RH陽性；直接抗人球蛋白試驗弱陽性。血生化：肌酸激酶1076 U/L，肌酸激酶同工酶101 U/L，乳酸脫氫酶2232 U/L，羥丁酸脫氫酶1702 U/L，血鈣1.39 mmol/L，血鉀2.40 mmol/L，肝腎功能未見明顯異常。優(yōu)生優(yōu)育五項、乙肝五項、呼吸道病毒五項、梅毒、HIV、丙肝病毒核心抗原均陰性。胸部正位片：雙肺紋理增強(qiáng)、模糊，雙肺野可見片絮狀密度增高影。心臟彩超：卵圓孔未閉。

皮膚組織病理：真皮及脂肪層彌漫性密集分布大量非典型細(xì)胞，但表皮未受累。免疫組化表達(dá)CD68、CD43，Ki-67(+>40%)，不表達(dá)CD117、CD138、CD38、CD1α、LCA、S-100、Desmin、MyoD1、Myogenin、CD34(圖2)。骨髓穿刺結(jié)果：白細(xì)胞數(shù)明顯增高，以原始和幼稚單核細(xì)胞為主占86.5%，計數(shù)100個白細(xì)胞未見有核紅細(xì)胞，血小板極少見。外周血腫瘤細(xì)胞免疫分型：異常細(xì)胞占93.04%，異常細(xì)胞表達(dá)cMPO、CD4、CD38、CD64、CD14、CD36、CD33、CD13、HLA-DR、CD15、CD56，不表達(dá)CD79a、CD34、CD117、CD8、CD3、CD10、CD20。

診斷：先天性急性髓系白血病M5b,皮膚白血病。予以暖箱保暖、鼻導(dǎo)管吸氧、果糖營養(yǎng)心肌、堿化血液、補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療?；純何桂B(yǎng)不耐受，予以禁食和持續(xù)胃腸減壓。支持治療6天后患兒一般情況尚可，但家人拒絕化療，放棄治療，22天死亡。

2 討論

先天性白血病是一種罕見類型白血病，占兒童白血病不到1%，以急性髓系白血病多見，其他多為急性淋巴細(xì)胞白血病，尤其是B系[1]。研究表明CL發(fā)病主要與兩個因素相關(guān)：染色體異常和母親孕期暴露于放射性物質(zhì)、或孕期吸煙吸毒，其中染色體異常為以MLL基因重排最多見[1,2]。本研究中患兒家屬治療不積極未進(jìn)行染色體檢測，但其母親孕期因銀屑病間斷服用中藥治療，成分不明，不能排除是否含有有害物質(zhì)。

檢索2000年1月1日至2020年12月31日Pubmed和萬方數(shù)據(jù)庫，共納入文獻(xiàn)37篇，102例患者，文獻(xiàn)以個案報道、多例報道為主。患兒多以“皮膚結(jié)節(jié)、於斑、黃疸、發(fā)熱、腹脹、氣促、反應(yīng)差”等為主訴就診，臨床表現(xiàn)以肝脾腫大、呼吸困難、發(fā)熱、皮損、外周血白細(xì)胞升高等多見，缺乏特異性，易誤診和漏診[3-8]。本研究患兒以皮膚表現(xiàn)為突出特征，并肝脾腫大和外周血白細(xì)胞明顯升高等。患兒出生時即全身彌漫性多發(fā)紫紅色結(jié)節(jié)，大小不一，觸之較硬，初步診斷誤診為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥。文獻(xiàn)102例患者中36例(35.3%)存在皮損，其中23例以皮損為首發(fā)癥狀。皮損表現(xiàn)主要分為兩類：(1)白血病細(xì)胞浸潤皮膚所致皮損(皮膚白血病)，如本文患者皮損，皮損表現(xiàn)為多發(fā)的大小不一的紅色至紫羅蘭色質(zhì)硬結(jié)節(jié)、丘疹[9,10]；(2)淤點、淤斑或黃疸等，淤點、淤斑為白細(xì)胞大量升高或血小板降低所致血管內(nèi)彌漫性溶血所致，黃疸為肝臟腫大膽管堵塞和肝功能異常所致[1,8]。皮膚白血病組織病理可見白血病細(xì)胞在真皮彌漫性或結(jié)節(jié)狀浸潤，真皮和皮下脂肪被密集的白血病細(xì)胞浸潤所取代，血管周圍常受累，通常有明確的邊界。白血病細(xì)胞以中等大小、圓形或卵圓形的單核細(xì)胞為主，胞漿嗜酸性，核呈節(jié)段狀或腎狀，嗜堿性。免疫組化有助于進(jìn)一步明確診斷，現(xiàn)一致認(rèn)為CD68、溶菌酶為白血病細(xì)胞標(biāo)志物，陽性表達(dá)大于95%[9]。本文患者皮膚病理示非典型細(xì)胞彌漫性浸潤真皮和皮下脂肪，并免疫組化CD68、CD43陽性支持診斷皮膚白血病。先天性白血病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷需慎重。古銳[11]曾報道1例新生兒多系統(tǒng)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥，其臨床表現(xiàn)與本研究患兒極為相似，皮膚黃染和皮疹為首發(fā)癥狀，并呼吸困難、肝脾腫大，外周血白細(xì)胞異常升高，但淋巴結(jié)活檢示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分破壞，邊緣竇內(nèi)及部分皮質(zhì)區(qū)可見組織細(xì)胞樣細(xì)胞增生，胞質(zhì)紅染，核橢圓形，具有一定的異型性，中央見血管內(nèi)皮腫脹，可見較多嗜酸粒細(xì)胞散在分布，免疫組化染色表達(dá)CD1a/S-100、D2-40/CD21濾泡中心細(xì)胞、CD3、CD20；骨髓穿刺未見明顯異常。如患兒凝血功能無異常，及早皮膚病理和骨髓穿刺檢查可以明確診斷。

先天性白血病目前尚無理想的治療方法，本病罕見，病死率高，生存期短。病情穩(wěn)定患兒，早期積極支持治療，有獲得緩解機(jī)會。管玉潔等[4]對13例CL患者予以減量化療，6例獲得臨床緩解，化療過程需權(quán)衡利弊，保證患兒一般情況不受影響，可能會減少病死率。現(xiàn)也有不少自然緩解病例報道，自然緩解多見于急性髓系白血病，尤其是M5[1,2,12,13]。Barrett等[14]回顧性分析12例自然緩解病例，其提出t(8;16)(p11.2;p13.3)可作為自然緩解生物標(biāo)志,自然緩解后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，所以遠(yuǎn)期追蹤回訪也非常重要。本文患者僅給予保守支持治療，家屬拒絕化療。

目前CL尚缺乏更系統(tǒng)的研究，并且部分患者檢查不完善，建議臨床盡量完善骨髓細(xì)胞學(xué)、染色體基因等檢測，以便明確陽性結(jié)果與預(yù)后關(guān)系，以指導(dǎo)臨床治療。一般情況尚可患兒可選擇減量化療，可能獲得緩解，并部分患兒有自行緩解的機(jī)率，注意長期隨訪。