羅桂元，張友芳，陳玉瑩，龔鳳球

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

0 引言

消毒供應(yīng)中心(CSSD)和手術(shù)室擔(dān)負著整個醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要責(zé)任[1]，是醫(yī)院物資循環(huán)的“心臟”和解毒的“肝臟”，但也是一個容易被忽視的感染控制領(lǐng)域[2]。手術(shù)器械處理任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題可能導(dǎo)致不合格的器械被用于醫(yī)療操作中，污染無菌區(qū)域引起醫(yī)院感染[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，再生器械全流程的管理給消毒、滅菌、使用等工作帶來新的難題和挑戰(zhàn)，工作質(zhì)量評價指標(biāo)越來越受到關(guān)注。本院將手術(shù)器械回收-清潔-打包-分發(fā)循環(huán)處理納入手術(shù)麻醉中心管理范圍并成立了手供一體化的供應(yīng)片區(qū)，將原來合作關(guān)系融合成一體化，優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)和工作流程，將重復(fù)的工作流程和資源進行組合和利用，使手術(shù)器械全流程閉環(huán)管理中的護理質(zhì)量敏感指標(biāo)更容易落實和監(jiān)控，通過應(yīng)用前后的對比，工作質(zhì)量、工作效率等各項指標(biāo)明顯提高。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2017年5月至2017年10月抽檢7800包器械采用常規(guī)護理質(zhì)量監(jiān)測，作為對照組；選取2018年05月至2018年10月7800包器械采用護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)監(jiān)測為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研討和構(gòu)建

(1)成立護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的組織架構(gòu)

2018年4月組建成手術(shù)器械供應(yīng)敏感指標(biāo)研討小組：成員共15名，其中管理人員7名，手術(shù)室和器械供應(yīng)組的片長和組長各4人，從事手術(shù)室和(或)供應(yīng)室護理工作年限10-33年，平均年齡(42±7.9)歲；本科學(xué)歷13名，碩士2名，高級職稱8名，其余均為主管護理師。

(2)確定質(zhì)量敏感指標(biāo)內(nèi)容

本研究在檢索國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，參考NDNQA的14項指標(biāo)，同時參考：《衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審工作文件匯編(2012年版)》《廣東省醫(yī)院臨床護理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2014年版)》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)高量性，高危險性，高問題傾向性和高成本性的原則[4]，進行資料的提取與總結(jié)，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維模式為依據(jù)，采用德爾菲法、再根據(jù)約翰霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻的質(zhì)量進行評價，選取等級質(zhì)量較高的指標(biāo)，通過試行→改進→修改→確定，構(gòu)建了一組可量化、可操作性的手供一體化的手術(shù)器械管理護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，確定一級指標(biāo)(6項)，二級指標(biāo)(15項)，三級指標(biāo)(74項)。內(nèi)容涵蓋了手術(shù)器械術(shù)后回收、清洗、包裝、消毒、派送、手術(shù)室接收、使用、急消毒處理、感染器械處理、規(guī)章制度知曉和執(zhí)行率等11板塊組成。

表1 計算公式(選摘)[5]

1.2.2 數(shù)據(jù)收集

護長或組長每天抽查約60包手術(shù)器械，根據(jù)各環(huán)節(jié)敏感指標(biāo)質(zhì)控內(nèi)容進行檢查并記錄，對主要指標(biāo)數(shù)據(jù)進行整理分析。每月對收集的原始數(shù)據(jù)進行核查、統(tǒng)計、分析并匯總，對兩組產(chǎn)生的數(shù)據(jù)：器械清洗質(zhì)量合格率、包裝合格率、急消器械供應(yīng)及時率、不良事件發(fā)生率、工作人員的技能合格率、流程規(guī)范執(zhí)行率、手術(shù)室醫(yī)護滿意度、對規(guī)章制度的執(zhí)行率等指標(biāo)進行對比。

1.2.3 計算方法

1.2.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)器械管理質(zhì)量結(jié)果對比

本研究結(jié)果顯示觀察組與對照組手術(shù)器械管理質(zhì)量比較，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組手術(shù)器械管理質(zhì)量結(jié)果對比[n(%)]

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組不良事件發(fā)生率對比，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組崗位人員比較

兩組崗位人員的技能合格率、流程規(guī)范執(zhí)行率比較，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組崗位人員比較[n(%)]

3 討論

3.1 全流程敏感指標(biāo)體系建立的必要性、可行性

2016.12 新的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310-2016的頒布[5]，對消毒供應(yīng)中心的工作質(zhì)量的要求也越來越高。本研究將手術(shù)室和消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械使用處理管理結(jié)合一起，將原來合作關(guān)系融合成一體化，手術(shù)器械消毒滅菌管理實現(xiàn)了單一全流程管理的結(jié)構(gòu)新模式，將工作流程和資源進行組合和利用更好地將敏感質(zhì)量指標(biāo)覆蓋在手術(shù)器械消毒供應(yīng)閉環(huán)式管理中全程，實施的指標(biāo)內(nèi)容6個一級指標(biāo)包括：回收、清洗、包裝、發(fā)放、醫(yī)院感染控制指標(biāo)、制度規(guī)范知曉與培訓(xùn)；二級指標(biāo)包括：一般器械回收規(guī)范率、特殊器械回收規(guī)范率、清洗方法正確率、清洗質(zhì)量合格率、包裝材料合格率、包裝方法正確率、包裝前器械功能和質(zhì)量完好率、器械發(fā)放安全合格率、無菌技術(shù)執(zhí)行率、物品與環(huán)境管理合格率、監(jiān)測指標(biāo)合格率、職業(yè)防護正確執(zhí)行率、相關(guān)規(guī)范制度職責(zé)知曉及執(zhí)行率、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件、培訓(xùn)參與及效果等進行日常環(huán)節(jié)監(jiān)管與執(zhí)行；三級指標(biāo)內(nèi)容是二級指標(biāo)的執(zhí)行過程體現(xiàn)。構(gòu)建的全流程敏感指標(biāo)對器械再處理每個環(huán)節(jié)進行精細化與動態(tài)監(jiān)管，能準(zhǔn)確、快速地找到護理薄弱環(huán)節(jié)，客觀有效地評價護理工作的效果和質(zhì)量，體現(xiàn)出了護理質(zhì)量的相關(guān)要求[6]，完善及規(guī)范消毒供應(yīng)室崗位職責(zé)及管理制定，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量和醫(yī)療器械消毒合格率，降低醫(yī)院性感染[7]。讓管理者在手術(shù)器械使用者、使用配合者和再處理人員中發(fā)揮溝通和協(xié)調(diào)作用。構(gòu)建的手供系統(tǒng)護理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有可操作性、敏感性、特異性、高效性。

3.2 加強風(fēng)險及關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)管，有效提高手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理質(zhì)量

隨著手術(shù)外科的快速發(fā)展，精密復(fù)雜器械使用越來越廣泛，復(fù)用的手術(shù)器械接觸患者血液、體液和組織液，尤其是傳染性疾病患者使用后清潔、滅菌不徹底，極易造成醫(yī)院感染[8]。清洗是再處理環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵步驟，目前我院重復(fù)使用的手術(shù)器械種類多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，清洗難度增大，需要新的清潔設(shè)備和新的工作組織形式[9]；張裕等[10]研究認為加強質(zhì)量管理是控制和降低醫(yī)院感染的有效措施，護理質(zhì)量指標(biāo)增加術(shù)后器械預(yù)處理質(zhì)控，各種清洗方法正確率，清洗液濃度配置合格率、清洗用具選用準(zhǔn)確率、清洗流程正確率等進行質(zhì)控，保證器械的清洗質(zhì)量。包裝質(zhì)量指標(biāo)增加了包裝材料選擇、包裝流程組裝、器械擺放、放置正確的包內(nèi)化學(xué)指示物、打印正確的電子標(biāo)簽到封包前進行兩人核對等精細化監(jiān)管和評價，重視器械配包質(zhì)量。從表2、表3顯示：實施新的管理模式后器械清洗質(zhì)量、裝配包裝合格率明顯高于對照組，不良事件發(fā)生率、器械準(zhǔn)備的差錯率、零部件遺失數(shù)量低于對照組(P＜0.01)，提高配包正確性，有效提高醫(yī)生滿意度[11]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，部分器械價格昂貴，備用基數(shù)較少，周轉(zhuǎn)快，連臺手術(shù)滅菌時間急等，建立了急需器械供應(yīng)的“綠色通道”[12]，并對急消器械進行專項的質(zhì)量敏感指標(biāo)質(zhì)控，內(nèi)容包含術(shù)后急消器械回收準(zhǔn)時率，急消器械清洗、包裝、滅菌、派送供應(yīng)及時率等；根據(jù)質(zhì)量敏感指標(biāo)結(jié)果動態(tài)完善消毒供應(yīng)“綠色通道”服務(wù)流程，從回收到發(fā)放環(huán)環(huán)相扣，為急用器械“綠色通道”的暢通運行把好了第一關(guān)，使急用供應(yīng)流程更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。從表2得出：觀察組急滅菌器械供應(yīng)及時率明顯高于對照組(P＜0.01)。

3.3 促進質(zhì)量持續(xù)改進，推動專科發(fā)展

各崗位組長加強日常工作質(zhì)量監(jiān)管，管理者親自參與質(zhì)控，便于在第一時間發(fā)現(xiàn)問題，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效收集敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)，在每月一次手供互動敏感指標(biāo)匯報時，及時分析問題制定解決措施，成功落實持續(xù)質(zhì)量改進(PDCA)，有利于管理的順利進行和增強員工的執(zhí)行力[13]。消毒供應(yīng)人員組成架構(gòu)技術(shù)和理論水平參差不齊，護理管理者通過質(zhì)量評價指標(biāo)發(fā)現(xiàn)人力資源配置存在的問題，根據(jù)崗位需要合理分配人力，并針對實際情況加強培訓(xùn)、考核。從表3得出：通過手供系統(tǒng)護理質(zhì)量敏感指標(biāo)在手術(shù)器械全流程閉環(huán)管理中應(yīng)用，崗位技能考核合格率、流程規(guī)范執(zhí)行率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)使流程更標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，進一步推動專科的發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究的手供系統(tǒng)護理質(zhì)量敏感指標(biāo)在手術(shù)器械全流程閉環(huán)管理中應(yīng)用，將手術(shù)室和消毒供應(yīng)中心對手術(shù)器械處理的質(zhì)控要求有效的結(jié)合起來，對提高器械清洗質(zhì)量合格率、裝配合格率、急滅菌器械的供應(yīng)及時率、降低不良事件發(fā)生率、提高手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理質(zhì)量有著重要的意義，員工技能考核合格率、流程規(guī)范執(zhí)行率、手供團隊整體素質(zhì)水平也有明顯提高，同時降低了醫(yī)院支出成本。驗證了目前指標(biāo)的設(shè)計和開展具有可行性和實效性與必要性。