程晉濤

(黃河三門峽醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

0 引言

脛骨遠(yuǎn)端骨折是常見的下肢骨折，它通常由高能損傷引起，也可能發(fā)生在扭傷、跌倒或其他低能創(chuàng)傷的情況下[1,2]。治療主要以手術(shù)為主，由于脛骨遠(yuǎn)端血供不足和前方肌肉覆蓋較少，另外術(shù)中若對(duì)骨折端周圍軟組織破壞較多，再加上手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，極易造成術(shù)后骨折不愈合、切口皮膚壞死、感染及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此采用何種方式治療脛骨遠(yuǎn)端骨折成為值得探討的問(wèn)題，其中廣為接受的治療方式包括：直接切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)、運(yùn)用交鎖髓內(nèi)釘固定、經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)(MIPPO技術(shù))，但是較為合適的治療方法仍存在爭(zhēng)議[4]。切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定(ORIF)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，復(fù)位效果較好，但它的缺點(diǎn)也比較突出：切口大，出血多，軟組織損傷范圍大，術(shù)后易導(dǎo)致骨不連或者傷口感染[5-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)和經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)(MIPPO技術(shù))被大量應(yīng)用于臨床，因?yàn)槲?chuàng)技術(shù)一般不切開骨折斷端，對(duì)骨折斷端骨膜及肌肉破壞較小，進(jìn)而可以減少對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞，所以脛骨骨折后骨不愈合、延遲愈合及傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[7]。應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有以下優(yōu)勢(shì)：堅(jiān)強(qiáng)的固定、較小的創(chuàng)傷、較少的手術(shù)并發(fā)癥等。本文研究者發(fā)現(xiàn)牽引架維持復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)可以取得更好的臨床療效。相關(guān)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年10月就診于我院骨科的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，共納入研究120例患者，其中男86例，女34例，年齡34 ～ 57歲，其中墜落傷26例，車禍傷77例，重物壓傷17例。4組患者性別、年齡、受傷類型、骨折分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 4種手術(shù)方式的臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)椎

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為單純脛骨遠(yuǎn)端骨折的患者；②新鮮閉合骨折；③骨折AO分型符合A、B1、B2型；④完成隨訪的患者；⑤患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床資料不完整；②病理性骨折；③全身多發(fā)骨折或伴骨折部位血管、神經(jīng)損傷；④開放骨折，AO其他分型；⑤伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；⑥因各種原因無(wú)法完成隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 分組方法

根據(jù)術(shù)式將患者分成4組，A組為傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定；B組為閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定；C組經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)；D組為牽引架維持復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)。

表2 4組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 4組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

分組 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長(zhǎng)度(cm) 術(shù)中出血(mL) 透視時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 61.91±9.32 13.48±1.12 133.57±21.01 0.35±0.18 15.79±3.18閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定 75.68±11.38 8.17±1.34 88.19±17.12 0.38±0.17 12.73±2.41經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù) 78.47±7.92 7.57±1.58 66.75±12.03 0.52±0.12 13.24±2.39牽引架維持復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù) 71.15±10.26 7.86±1.07 64.31±10.59 0.39±0.11 12.48±2.45 F 21.575 0.965 15.625 0.714 2.417 P＜0.001 0.013 ＜0.001 0.029 0.055

1.3.2 手術(shù)方式

所有手術(shù)均是由同一骨科醫(yī)生完成。所有患者運(yùn)用椎管內(nèi)麻醉；①切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：患者取平臥位、消毒、鋪單等準(zhǔn)備后，以骨折斷端為中心切開，切口長(zhǎng)度約8-16cm，逐層剝離至骨干，顯露骨折斷端，然后進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后，選取合適鋼板固定，經(jīng)透視觀察骨折及鋼板位置滿意，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。②閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘：患者取平臥位，麻醉成功后消毒鋪單，屈膝位，取髕骨下方正中入路，選脛骨結(jié)節(jié)上方縱行切口，分離軟組織，顯露進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，然后沿導(dǎo)針?lè)较蜚@孔，插入復(fù)位手指，牽引患肢完成復(fù)位，復(fù)位過(guò)程艱難時(shí)，可輔助骨折端小切口復(fù)位，再插入導(dǎo)針至髓腔最遠(yuǎn)端進(jìn)行復(fù)位，再行擴(kuò)髓，完成后采用導(dǎo)針將合理長(zhǎng)度和直徑的髓內(nèi)釘插入髓腔并調(diào)整至合理位置和深度。采用髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定導(dǎo)向系統(tǒng)在骨折遠(yuǎn)端置入2枚以上的交鎖螺釘，維持遠(yuǎn)端骨折端穩(wěn)定；在骨折近端選擇合適位置切開皮膚，分離軟組織至骨面后采用鉆頭鉆孔至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，測(cè)量深度后插入合適長(zhǎng)度螺釘及2枚以上近端鎖釘，完成后透視查看骨折復(fù)位、固定情況，安裝尾帽后縫合手術(shù)切口。③經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)：患者取平臥位、麻醉成功后消毒、鋪單，選取內(nèi)踝處為切口，縱行切開適宜長(zhǎng)度，逐層分離皮膚軟組織，建立跨骨折斷端的皮下隧道，牽引下肢進(jìn)行手法復(fù)位，透視顯示復(fù)位滿意，然后用克氏針臨時(shí)固定，若復(fù)位過(guò)程中出現(xiàn)復(fù)位困難時(shí)可選擇骨折斷端小切口輔助復(fù)位，復(fù)位成功后選取一定長(zhǎng)度的接骨板，沿皮下隧道置入合適位置，于合適位置切皮鉆孔，置入一定數(shù)量的螺釘，確保骨折端穩(wěn)定，再次透視后縫合切口。④牽引架維持復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)：患者取平臥位、麻醉后消毒、鋪單，分別于骨折近端及遠(yuǎn)端置入牽引復(fù)位釘，安裝牽引架，在透視下進(jìn)行牽張復(fù)位后維持穩(wěn)定，在內(nèi)踝尖處作縱行切口，分離軟組織，建立皮下隧道，選擇合適長(zhǎng)度的脛骨內(nèi)側(cè)LCP，插入皮下隧道，調(diào)整LCP位置，選擇鎖釘孔，鉆孔及測(cè)深后擰入鎖釘螺釘，透視后縫合切口。

四組患者術(shù)后處理方式相同，包括：鎮(zhèn)痛、消腫、預(yù)防下肢靜脈血栓等治療。術(shù)后第二天指導(dǎo)患者行功能鍛煉，切口拆線后逐漸進(jìn)行非負(fù)重下功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)記錄圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：4組患者手術(shù)時(shí)間(min)、切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(mL)、透視時(shí)間(min)及住院周期(d)。(2)骨折愈合時(shí)間，參照骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：局部無(wú)壓痛、無(wú)縱向叩擊痛、無(wú)異?；顒?dòng)，不扶拐平地上連續(xù)行走3min不少于30步，X線片示連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊或消失；X線檢查示骨痂通過(guò)骨折線，骨折線消失。骨折畸形愈合：成角或旋轉(zhuǎn)畸形＞5°，平移或縮短＞5mm；骨折不愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折12個(gè)月X線未發(fā)現(xiàn)骨痂生長(zhǎng)。(3)術(shù)后并發(fā)癥：切口感染(未愈合)、內(nèi)固定斷裂、骨折延遲愈合或者不愈合、畸形愈合。(4)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(Americanorthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從疼痛和功能兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，得分越高，踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)資料使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)方法計(jì)量資料采用(±s)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間分別為：(55～65)min，均值61.91min，(67～83)min，均 值75.68min，(69～85)min，均 值78.47min，(64～75)min，均值71.15min，切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間比其它3組短，各組間手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組切口平均長(zhǎng)度分別為：13.48cm、8.17cm、7.57cm、7.86cm，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于其它三組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組術(shù)中出血量平均為：133.57mL、88.19mL、66.75mL、64.31mL，牽引架維持復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)出血量少于其它3組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組之間的平均透視時(shí)間分別為：0.35min、0.38min、0.52min、0.39min，單純經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)的透視時(shí)間長(zhǎng)于另外3組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組患者的住院周期比較P＞0.05，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4種不同手術(shù)方式術(shù)后骨折愈合時(shí)間兩兩比較，其中切開復(fù)位內(nèi)固定骨折愈合時(shí)間與其它3組相比較存在明顯差異且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其它3組相比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4種手術(shù)方式術(shù)后患者的并發(fā)癥情況：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口未愈合的患者2例，內(nèi)固定斷裂患者2例，延遲愈合及畸形愈合患者3例，總體并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%；其它3組并發(fā)癥發(fā)生率相同為：6.67%。

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪，各組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 4種手術(shù)方式骨折愈合時(shí)間兩兩比較

表4 4種手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)及并發(fā)癥率[n(%)]

表5 4組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s，分)

表5 4組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s，分)

分組 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 F P切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 70.11±6.13 85.77±11.68 89.03±9.68 229.371 0.000閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定 71.27±7.65 87.08±8.34 91.47±7.21 156.786 0.000經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù) 69.04±8.31 86.92±4.61 90.09±4.81 184.312 0.000牽引架維持復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù) 72.31±9.44 88.29±10.07 91.23±9.07 245.084 0.000

3 討論

小腿骨折在臨床中較常用，其中更常見的為脛骨遠(yuǎn)端骨折，每3個(gè)脛骨骨折的患者中超過(guò)1個(gè)為脛骨遠(yuǎn)端骨折，同時(shí)它在全身骨折的占比達(dá)13.7%[10]，骨折原因主要由高能量暴力損傷造成，包括重物砸傷、高處跌落傷、車禍。部分脛骨遠(yuǎn)端骨折緊鄰踝關(guān)節(jié)或者累及踝關(guān)節(jié)，一旦手術(shù)方式選擇不合適將造成長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，后期易造成關(guān)節(jié)受限。此外脛骨的特殊解剖，周圍軟組織覆蓋相對(duì)較少，故骨折后易發(fā)生皮膚感染、骨折缺血性壞死或者不愈合，如果穩(wěn)定性恢復(fù)較差，會(huì)造成骨折延遲愈合或者骨不連。所以對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折的患者不僅需要堅(jiān)強(qiáng)的固定，同時(shí)應(yīng)該手術(shù)復(fù)位恢復(fù)下肢力線，只有這樣才能減少骨折愈合后下肢功能障礙的發(fā)生率。隨著技術(shù)的發(fā)展，治療理念的更新，外國(guó)學(xué)者Gerber、Palmar等人相繼提出了生物學(xué)固定(biologicalosteosynthesis，BO)的新概念，其內(nèi)容包括：①遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)骨折局部軟組織的附著；②不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍要求解剖復(fù)位；③使用低彈性模量的內(nèi)固定物；④減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積。所以BO的宗旨則是要求骨折后手術(shù)時(shí)減少對(duì)骨膜及軟組織的進(jìn)一步破壞，要注意保護(hù)骨折斷端周圍正常生理環(huán)境[11-12]。

目前骨折后主要的手術(shù)方式有：傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，它通過(guò)切開暴露骨折斷端，雖然可以達(dá)到解剖復(fù)位，但手術(shù)切口較大，對(duì)骨折斷端周圍骨膜剝離太多，破壞軟組織，進(jìn)而影響骨折斷端的血運(yùn)，術(shù)后發(fā)生骨折不愈合或者延遲愈合的概率明顯增加；另外由于脛骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)，脛骨前側(cè)皮下軟組織覆蓋較少，術(shù)后皮膚張力較高，經(jīng)常會(huì)發(fā)生切口感染、切口處皮膚壞死等。因?yàn)槠湫Ч患?，并發(fā)癥較多，所以在臨床中的應(yīng)用逐漸減少。隨著微創(chuàng)理念的更新，以及內(nèi)固定材料的發(fā)展，閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定以及經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)在臨床中的應(yīng)用逐漸增多，且臨床效果顯著。其中，髓內(nèi)釘手術(shù)出血少，不干擾骨折斷端血運(yùn)，無(wú)需切開脛前皮膚，可以減少感染、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥，但它的固定力臂不平衡，骨折端無(wú)法達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定，所以術(shù)后骨折延遲愈合或者不愈合的發(fā)生率明顯增加；而且使用髓內(nèi)釘時(shí)需要切開髕韌帶，這就避免不了干擾髕骨周圍軟組織(髕骨后脂肪墊、髕韌帶)，對(duì)其產(chǎn)生一定不良影響，后期患者可能會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛不適等并發(fā)癥；另外髓內(nèi)釘與脛骨髓腔無(wú)法完全匹配，由于脛骨遠(yuǎn)端髓腔大，置入的主釘難以與腔壁發(fā)生作用，可能會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端髓腔骨塊旋轉(zhuǎn)或移位增加等復(fù)位難題，這可能會(huì)引起骨折畸形愈合，而且容易延長(zhǎng)骨折處愈合時(shí)間[13]。而經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)是一種通過(guò)遠(yuǎn)離骨折斷端的位置微創(chuàng)切口下將鋼板插入皮下隧道，然后固定骨折的術(shù)式。該術(shù)式在操作過(guò)程中不需要?jiǎng)冸x骨折斷端骨膜，無(wú)需切開骨折斷端皮膚，可有效減少局部血供破壞，從而降低骨折不愈合的發(fā)生率[14]。臨床上許多研究比較2種手術(shù)方式的治療效果，表明兩種手術(shù)方式在治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折時(shí)均可以獲得理想的臨床療效。但經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)為鋼板可以提供絕對(duì)的穩(wěn)定性，有利于患者非負(fù)重情況下早期進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，降低骨折不愈合的發(fā)生率；同樣擁有手術(shù)時(shí)間短，出血少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)切口小，感染風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。

本文主要研究牽引架維持復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)(MIPPO技術(shù))治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。關(guān)鍵步驟是在跨越骨折線脛骨近端及踝關(guān)節(jié)以上置入復(fù)位螺釘，然后牽引復(fù)位糾正短縮及旋轉(zhuǎn)畸形后采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)(MIPPO技術(shù))。研究數(shù)據(jù)表明：它不僅有經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)(MIPPO技術(shù))的優(yōu)勢(shì)，而且相比較經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)(MIPPO技術(shù))，它的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少、術(shù)中透視時(shí)間也更短以及住院周期更短的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，在牽引架維持復(fù)位情況下，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折不僅保證堅(jiān)強(qiáng)的固定、切口小、術(shù)中出血少，最重要的是術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率較低，而且術(shù)后功能恢復(fù)較好、并發(fā)癥較少，遠(yuǎn)期療效確切，因此應(yīng)大力推廣。