劉婭婷，董曉俊

(湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430000)

0 引言

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)常發(fā)生在老年骨質(zhì)疏松人群中，可導致腰背部疼痛、活動受限，并降低病人的生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaueous kyphoplasty，PKP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的常見及有效方法，術(shù)中將骨水泥填充在骨折椎體間隙，以此恢復椎體高度、增強其穩(wěn)定性，防止椎體進一步塌陷，具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，見效快等優(yōu)點[2]。然而，臨床上許多患者在PKP術(shù)后仍有不同程度的腰背部疼痛，部分病人有長期的殘余痛，本研究使用小針刀聯(lián)合強骨方治療PKP術(shù)后殘余腰背痛取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017年3月至2019年10月于武漢市中醫(yī)醫(yī)院就診的骨質(zhì)疏松性椎體骨折PKP術(shù)后殘留腰背痛的84例患者，其中病椎分布：T10(6例)，T11(17例)，T12(28例)，L1(20例)，L2(8例)，L3(5例)，2組患者的年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可進行比較，見表1。

表1 兩組性別、年齡、病程比較

1.2 納入標準

①有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，并行椎體后凸成形術(shù)者，且術(shù)后無骨水泥滲漏，無術(shù)后感染、肺栓塞等；②術(shù)后殘留有腰背痛，且嚴重影響生活質(zhì)量者；③術(shù)后無繼發(fā)椎體骨折；④能配合醫(yī)師方案治療者；⑤自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①非壓縮性骨折；②腰背皮膚破損、感染者；③其他原因所致腰背痛，如腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、強直性脊柱炎、脊柱結(jié)核、腫瘤等；④暈針、中藥過敏、肝腎功能異常者；⑤有血液系統(tǒng)疾病、精神疾病等。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組予以常規(guī)治療和加味六味地黃湯治療

續(xù)表3

①常規(guī)治療為口服抗骨質(zhì)疏松藥物，鈣爾奇和維生素D各一日一片，及腰背部肌肉功能鍛煉；②強骨方組成：熟地10g，杜仲10g，山藥10g，澤瀉10g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，雞血藤30g，黃芪30g，當歸20g，片姜黃10g，骨碎補10g，續(xù)斷10g，狗脊15g，土鱉蟲10g。水煎服，日1劑，早晚分服，200mL/次，飯后半小時服用，連續(xù)口服6個月。

1.4.2 試驗組在對照組基礎上聯(lián)合小針刀治療

患者取俯臥位，于病變部位棘突、關節(jié)突、橫突、腰骶部及豎脊肌兩旁等選取壓痛點，標記入針點后常規(guī)消毒鋪巾，單手持針與皮膚垂直，注意將刀刃與身體縱軸平行，以免損傷相應區(qū)域的神經(jīng)血管及肌肉纖維，按四部進針法依次穿透皮膚、筋膜、軟組織到達骨面，或針下有韌感時，縱疏橫剝3-5刀，直至針下有松動感后出針止血，所有標記的壓痛點都處理后用無菌膠布包扎好。每周治療一次，疼痛劇烈者五天一次，連續(xù)治療1個月。

1.5 觀察指標

(1)疼痛和功能評分：使用視覺模擬量表(VAS)評估疼痛，分數(shù)越高疼痛程度越高。Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價功能活動，分數(shù)越低腰部功能活動越好。

(2)骨密度：使用雙能X線骨密度檢測儀檢測L2-4、髖關節(jié)、Wards三角、股骨頸的骨密度。

1.6 療效判斷標椎

依據(jù)參考文獻[3]，可分為臨床治愈：胸腰椎形態(tài)、功能完全恢復正常，疼痛完全消失；顯效：形態(tài)功能基本正常，疼痛顯著減輕或消失；有效：形態(tài)功能及疼痛較前緩解；無效：治療后基本無改善?？傆行?(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對比

兩組總有效率比較，試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比(n，%)

2.2 骨密度對比

治療6個月后，兩組腰椎、股骨頸、Wards三角、髖關節(jié)骨密度均較治療前上升，且試驗組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者骨密度對比(±s，g/cm2)

表3 兩組患者骨密度對比(±s，g/cm2)

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2.3 VAS評分對比

兩組患者治療后1、3、6月VAS評分均低于治療前，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者VAS評分對比(±s，分)

表4 兩組患者VAS評分對比(±s，分)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后1月 治療后3月 治療后6月 F值 P值試驗組 42 5.35±1.66 3.04±1.55* 1.86±1.22* 1.02±0.64* 132.028 0.000對照組t值42 5.46±1.63-0.318 3.82±1.81*-2.113 2.84±1.53*-3.228 2.32±0.97*-7.223 88.203 0.000 P值 0.751 0.038 0.002 0.000

2.4 ODI評分對比

兩組患者治療后1、3、6月ODI評分均低于治療前，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者ODI評分對比(±s，分)

表5 兩組患者ODI評分對比(±s，分)

注：與治療前比較，* P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后1月 治療后3月 治療后6月 F值 P值試驗組 42 58.03±12.32 31.66±11.03* 22.28±9.44* 18.41±9.04* 277.006 0.000對照組t值 42 59.54±11.74-0.578 37.03±11.71*-2.162 28.38±10.71*-2.769 27.86±10.01*-4.537 123.041 0.000 P值 0.565 0.034 0.007 0.000

3 討論

PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，但術(shù)后殘余腰背痛延長了臥床時間，不僅影響骨折康復，也會導致相關并發(fā)癥的發(fā)生。筆者閱讀文獻后總結(jié)出，術(shù)后殘余痛有以下幾個因素：(1)骨質(zhì)疏松：PKP手術(shù)通過骨水泥的熱效應只是增強了椎體的穩(wěn)定性，不能改善術(shù)前就存在的骨質(zhì)疏松。鄧曉強等[4]認為骨質(zhì)疏松所致腰痛，是由于破骨細胞數(shù)量增加、活性變強，破壞損傷了骨小梁及椎板，刺激周圍的神經(jīng)末梢，從而引起的傷害性疼痛傳導。(2)手術(shù)損傷：術(shù)中對肌肉組織的損傷，及對椎弓根、小關節(jié)等的破壞，釋放了炎癥因子，引起疼痛。(3)椎體不穩(wěn)：田和炳等[5]認為OVCE患者脊柱生物力學的改變，腰背部相應運動肌群及穩(wěn)定肌群平衡失調(diào)，使肌肉萎縮、組織粘連，導致痙攣疼痛，機體進一步的代償作用將局部疼痛逐步擴展為廣泛腰背痛。與此同時，脊柱-骨盆矢狀位平衡失調(diào)也會帶來持續(xù)疼痛，如不能及時糾正，甚至會引起繼發(fā)骨折[6]。(4)再發(fā)骨折：骨質(zhì)疏松、活動情況、骨水泥形態(tài)都是引起術(shù)后再發(fā)骨折及臨椎骨折的危險因素[7]。

中醫(yī)認為OVCF屬“骨痿”“骨痹”范疇，為“本虛標實”證，腎虛為本，血瘀為標，老年患者素體虛衰，腎精不足以化骨生髓，筋骨不堅，則常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。久病多虛多瘀，易損脾胃，脾失健運，氣血生化不利，腎精之氣不充而血行不暢，則使癥狀進一步加重。故本病病機在“腎虛血瘀”，當治以補腎填精，活血化瘀。強骨方以六味地黃丸為基礎方，加以活血行氣補血藥物，六味地黃丸是補瀉兼施、培元固本、補腎滋陰之良方，寧偉等[8]發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸經(jīng)VEGF信號通路促進血管內(nèi)皮細胞增殖、調(diào)節(jié)炎癥反應、加速代謝，維持成骨細胞中的骨穩(wěn)態(tài)，促進骨的發(fā)育。本研究顯示，經(jīng)治療6個月后，2組骨密度均高于治療前，提示2組治療均可提升骨密度。研究表明，杜仲、骨碎補、狗脊等有補腎作用的中藥能通過增強成骨細胞的活性、抑制破骨細胞生成，來減少骨量丟失、提高骨密度，可有效改善骨質(zhì)疏松[9]。因此，本方不僅可活血止痛改善癥狀，更能通過補腎以提升骨量，促進病椎恢復。

本研究顯示，經(jīng)治療6個月后，試驗組腰椎、股骨頸、Wards三角、髖關節(jié)骨密度均顯著高于對照組，提示聯(lián)合治療可有效提升骨密度。針刀通過刺激骨膜促進末梢神經(jīng)介質(zhì)的釋放，使疼痛物質(zhì)緩激肽和血清中5-羥色胺的含量大大降低，活躍組織功能，加速骨痂形成以促進骨折愈合[10]。不僅如此，小針刀還可調(diào)節(jié)經(jīng)絡，劉孝豐等[11]認為針刀刺激腰背部類似于夾脊穴等腧穴，可調(diào)節(jié)老年患者的臟腑陽氣，補益肝腎。以此補腎壯骨生髓，增強湯劑的治療效果，促進骨質(zhì)生成。本研究顯示，試驗組總有效率高于對照組，試驗組患者治療后VAS評分及ODI評分低于對照組，說明聯(lián)合治療可有效緩解PKP術(shù)后疼痛及改善腰背部功能活動。針刀可直接剝離病變組織，減少代謝產(chǎn)物聚集，增加營養(yǎng)供應，疏通微循環(huán)，以促進炎癥吸收[12]。針刀也能直接作用于痛點，王華磊等[13]認為針刀可以提高疼痛閾值，通過切斷神經(jīng)末梢的疼痛傳導，緩解皮神經(jīng)卡壓，從而能起到止痛的效果。針刀通過止痛、切開瘢痕、解除粘連，可進一步緩解緊張的肌肉牽拉及痙攣，釋放局部壓力，恢復脊柱力學平衡，糾正失穩(wěn)椎體，穩(wěn)定腰背部肌群，從而改善腰背部功能活動。值得一提的是，試驗組的小針刀治療雖然只有1個月，但試驗組VAS評分及ODI評分除1月外，在3月、6月亦顯著低于對照組，說明針刀治療不僅近期效果明顯，亦有利于遠期恢復，朱俊琛等[14]認為針刀通過糾正失衡的應力點，促進局部自我修復，從而使病情穩(wěn)定，趨于遠期的恢復。

綜上所述，小針刀聯(lián)合中藥治療可有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折PKP術(shù)后殘余痛，促進腰背部功能恢復，提高骨密度，改善病人的生活質(zhì)量。