石穎花，黃子珊，趙先旺，藍(lán)寧路

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)康復(fù)科，廣西 南寧 530021)

0 引言

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)，是指腰椎間盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)發(fā)生退行性病變，受外力因素導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激和壓迫一側(cè)或雙側(cè)馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)而引起腰腿疼痛、活動障礙、下肢放射痛等臨床綜合征[1]。生物醫(yī)學(xué)界對其發(fā)生機(jī)制尚無明確定論[2]。腰椎間盤突出癥近年來發(fā)病率逐年升高。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國腰椎病患者突破2億，其中腰椎間盤突出癥占15.2%，并且中青年發(fā)病率占比相較于以前有很大上升[3]。

腰椎間盤突出癥的治療已有70多年歷史，治療方式也多種多樣，但是手術(shù)治療依舊是治療腰椎間盤突出癥有效的手段[4]。手術(shù)治療能有效緩解神經(jīng)根壓迫，改善患者癥狀[5]。在患者整個手術(shù)治療過程中，有效的護(hù)理占有同樣重要的角色。研究顯示[6]，快速康復(fù)護(hù)理模式能夠有效改善患者預(yù)后，提高護(hù)理滿意度。本研究采用快速康復(fù)護(hù)理模式對比常規(guī)護(hù)理模式，以進(jìn)一步探討和總結(jié)其療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

將廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的行腰椎間盤突出癥手術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組200例，對照組200例。兩組患者一般資料比較，年齡、男女比例、疾病發(fā)生部位、病程和其他診斷經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組具有可比性，見表1。本研究為單盲隨機(jī)對照試驗。每個研究對象由計算機(jī)生成的分配列表隨機(jī)分配。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者的臨床診斷符合《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[8]中規(guī)定的手術(shù)指征；(2)患者的就診臨床資料及診療過程完整；(3)患者依從性良好，能配合醫(yī)護(hù)操作；(4)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他嚴(yán)重心、腦、肝等重要臟器疾病及凝血障礙疾病；(2)腰核結(jié)構(gòu)異常或遭遇破壞性改變；(3)嚴(yán)重感染。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理：(1)入院宣教：環(huán)境介紹，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士介紹，探視制度，呼叫按扭操作及其他注意事項；(2)術(shù)前指導(dǎo)：手術(shù)方式、麻醉方案、手術(shù)注意事項告知，禁食禁飲時間，大小便訓(xùn)練；(3)術(shù)后護(hù)理：觀察生命體征，切口恢復(fù)情況，體位安置，術(shù)后疼痛處理方式，指導(dǎo)功能訓(xùn)練，導(dǎo)尿管使用注意事項；干預(yù)組實施快速康復(fù)護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：(1)心理護(hù)理：有效評估患者心理狀態(tài)，對于緊張或害怕的患者給予心理疏導(dǎo)，疏導(dǎo)內(nèi)容包括介紹手術(shù)方式、手術(shù)團(tuán)隊、成功案例，幫助患者消除負(fù)性情緒，從容面對手術(shù)；(2)術(shù)前訓(xùn)練：咳嗽練習(xí)、體位練習(xí)、軸線翻身練習(xí)、腰背肌練習(xí)；(3)注意事項：術(shù)前6h禁食，3h給予葡萄糖水防止胰島素抵抗，2h禁飲。

術(shù)中護(hù)理：(1)溫度管理：手術(shù)室溫度維持25℃～26℃，術(shù)中輸入液體及沖洗液置于37℃恒溫箱，患者維持正常體溫，必要時給予熱水袋復(fù)溫；(2)手術(shù)體位管理：患者取合適體位，避免手術(shù)過長導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥；束手帶給予合適松緊度，密切關(guān)注患者術(shù)后帶部位的皮膚顏色溫度。

術(shù)后護(hù)理：(1)生命體征觀察：嚴(yán)密檢測患者生命體征與意識狀態(tài)，患者清醒后給予100～150mL溫開水；(2)管道護(hù)理：快速康復(fù)理念不推薦常規(guī)使用引流管和尿管，如果患者有引流管或尿管，按照常規(guī)擺放即可，避免折疊、扭曲，觀察液體顏色和性質(zhì)，如果患者術(shù)后狀況良好，應(yīng)盡早拔管[9]。(3)體位護(hù)理：術(shù)后平躺，可放置墊枕以減輕不適，2h行中軸線翻身；(4)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后6h即可在醫(yī)護(hù)人員及家屬協(xié)助下下床活動四肢關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液血環(huán)。術(shù)后1天行抬腿訓(xùn)練：單腿伸直，在無輔助下緩緩抬至患者能接受最高位置，頻率2～3次/min，每次15～20min，每天2次；術(shù)后7天行腰背肌訓(xùn)練：采用五點支撐法[10]；術(shù)后第14天采用三點支撐法[11]；訓(xùn)練循序漸進(jìn)至每日3～4次，每次50下，達(dá)到增加腰背肌力、加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定的目的。

出院指導(dǎo)：臥床休息，避免猛烈的動作和重體力勞動；如有并發(fā)癥盡快來院檢查；定期復(fù)查。

疼痛管理：快速康復(fù)護(hù)理模式采用的是超前鎮(zhèn)疼[12]，指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前采取鎮(zhèn)痛措施，阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閥值以下，不受給藥時間的限制[13]?；颊邚娜朐旱匠鲈赫麄€過程使用長海疼痛評估尺[14]進(jìn)行疼痛評分，對于＞4分的患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)。

表3 臨床情況(±s，d)

表3 臨床情況(±s，d)

組別 n 住院時間 自主下床活動時間 肛門排氣時間干預(yù)組 100 6.07±2.00 27.63±4.18 3.81±1.96對照組 100 7.26±1.99 30.61±4.81 5.47±2.17 t 4.21 4.75 5.67 P 0 0.000 0

1.4 評價方法

(1)運(yùn)用Barthel指數(shù)評分[15]對比兩組患者治療后一周及第四周的康復(fù)情況；(2)臨床情況：住院時間、術(shù)后自主下床活動時間、肛門排氣時間；(3)并發(fā)癥發(fā)生率；(4)采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度問卷調(diào)查表比較兩組患者的護(hù)理滿意程度，分值0～100分，將患者的打分劃分為非常滿意90-100分、滿意80-90分、比較滿意70-80分、不滿意60-70分、非常不滿意＜60分，5個等級。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，兩組比較采用t檢驗進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Barthel指數(shù)評分比較

Barthel指數(shù)評分兩組患者治療前評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后均得到顯著改善，且治療后干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示快速康復(fù)護(hù)理模式相較于常規(guī)護(hù)理在改善腰椎間盤突出癥術(shù)后患者日常生活能力有更好的效果，見表2。

表2 兩組Barthel指數(shù)評分比較(±s，分)

表2 兩組Barthel指數(shù)評分比較(±s，分)

組別 n 治療前 第一周 第四周干預(yù)組 100 11.53±2.44 20.37±1.65 26.10±2.94對照組 100 10.95±2.33 17.7±1.30 22.74±1.45 t 1.71 12.7 10.28 P 0.08 0.000 0.000

2.2 兩組臨床情況比較

臨床情況干預(yù)組相較于對照組平均住院、自主下床活動時間、肛門排氣時間更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示快速康復(fù)護(hù)理模式能加速患者康復(fù)，縮短患者住院時間，見表4。

表4 腰椎間盤癥術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥比較

并發(fā)癥干預(yù)組相較于對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示快速康復(fù)護(hù)理模式能減少患者的并發(fā)癥發(fā)生率，見表4。

2.4 護(hù)理滿意度調(diào)查

患者滿意程度干預(yù)組相較于對照組患者滿意度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示快速康復(fù)護(hù)理模式得到患者認(rèn)可，見表5。

表5 護(hù)理滿意度調(diào)查[n(%)]

3 討論

快速康復(fù)護(hù)理是基于快速康復(fù)外科模式發(fā)展而來，將麻醉學(xué)、疼痛控制及外科手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理方法的改進(jìn)相結(jié)合[16]。整個護(hù)理過程涵蓋了早期心理干預(yù)、超前鎮(zhèn)痛、早期飲食、早期鍛煉、術(shù)后早期下床、早期康復(fù)訓(xùn)練，優(yōu)化各類操作，完善診治途徑，達(dá)到降低手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率、快速康復(fù)、縮短住院時間的目的[17]。近年來相關(guān)研究顯示快速康復(fù)護(hù)理已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，包括胃腸外科、肝膽科、婦科、心外科、骨科等[18-22]，研究的結(jié)果證實了快速康復(fù)護(hù)理的優(yōu)勢，因此對于腰椎間盤術(shù)后患者制定快速康復(fù)護(hù)理，以達(dá)到縮短住院時間、加速患者康復(fù)的目的。

本研究采用隨機(jī)對照試驗來研究快速康復(fù)護(hù)理對腰椎間盤癥術(shù)后患者的效果觀察。結(jié)果顯示，快速康復(fù)護(hù)理能提高患者日常生活能力、患者滿意度(P＜0.05)，縮短患者住院時間、自主下床活動時間、肛門排氣時間(P＜0.05)，促進(jìn)病情的快速康復(fù)。值得臨床采納。