劉智利 王躍偉 黃雪琴 許春枝 洪瓊君

【摘要】目的：探討醫(yī)護(hù)一體化查房判斷心力衰竭患者容量狀態(tài)對(duì) CCU 護(hù)士批判性思維能力的影響。方法：選取某三甲醫(yī)院 CCU 的 36 名護(hù)士作為研究對(duì)象，通過(guò)組織該 36 名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)以及醫(yī)護(hù)共同查房，全面掌握患者信息，從而共同判斷患者的容量狀態(tài)，進(jìn)行容量管理。結(jié)果：CCU 護(hù)士評(píng)判性思維態(tài)度傾向性調(diào)查表（CTDI-CV）各維度得分以及總分均高于干預(yù)前（P<0.05）；干預(yù)后，患者平均住院日較干預(yù)前下降，且不良事件發(fā)生率明顯低于干預(yù)前（P<0.05）。結(jié)論：CCU 護(hù)士通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化查房判斷心力衰竭患者容量狀態(tài)有利于提高 CCU 護(hù)士批判性思維能力，也有效地減少了搶救人次以及不良事件發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)護(hù)一體化；容量；批判性思維

【中圖分類(lèi)號(hào)】R19 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）06-0197-02基金項(xiàng)目：醫(yī)護(hù)一體化查房判斷心力衰竭患者容量狀態(tài)對(duì)CCU護(hù)士批判性思維能力的影響（汕府科【2017】119號(hào)）作者簡(jiǎn)介：劉智利（1982.04-）碩士，主管護(hù)師，研究方向：老年護(hù)理、監(jiān)護(hù)護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育△通訊作者：黃雪琴，E-mail：hxq1269@126.com

護(hù)理實(shí)踐工作和護(hù)理學(xué)科學(xué)思維是護(hù)理專(zhuān)業(yè)的兩個(gè)重要組成部分，也是決定護(hù)理專(zhuān)業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[1]。其中科學(xué)思維中很重要的是批判性思維，即在已掌握的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的前提下分析問(wèn)題并進(jìn)行推理和反思，以尋找最佳的解決方法，進(jìn)行正確的取舍[2]。在重癥監(jiān)護(hù)室搶救治療的心力衰竭患者屢見(jiàn)不鮮 ， 如何進(jìn)行容量負(fù)荷管理已經(jīng)成為心力衰竭管理的關(guān)鍵一環(huán)[3]。正確評(píng)估患者的容量狀態(tài)是實(shí)施容量管理的基礎(chǔ)[4]。因此，本研究擬應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體式查房模式指導(dǎo)CCU護(hù)士正確進(jìn)行容量負(fù)荷管理，從而判斷其對(duì)CCU護(hù)士批判性思維能力的影響效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年9月采用整群抽樣的方法抽取某院CCU的所有在職護(hù)士，共38例。由于2名護(hù)士于2019年離職，最終納入CCU在職護(hù)士36例作為研究對(duì)象。其中男性8例，女性28例；主管護(hù)師12例，護(hù)理師14例，護(hù)士10例；原始學(xué)歷：本科29例，大專(zhuān)5例，中專(zhuān)2例， 最終學(xué)歷為本科；護(hù)士工齡3.50（1.25～8.00）年，科齡2.00（1.00～5.00）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入職1年及以上，熟悉所在科室基本工作流程，能獨(dú)立護(hù)理病人；（2）自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因自身原因不能配合研究或中途退出者；（2）依從性差者。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)護(hù)共同查房，全面掌握患者信息

由管床護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)以及科室主任在床邊同時(shí)根據(jù)可獲得的患者的神志、生命體征、血氧飽和度、入量、出量、中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、頸靜脈充盈、末梢皮溫和濕度等循環(huán)指標(biāo)判斷心力衰竭患者的容量狀態(tài)，并由科室主任當(dāng)眾點(diǎn)評(píng)，分析影響CCU護(hù)士進(jìn)行容量狀態(tài)評(píng)估的因素，從而指導(dǎo)管床護(hù)士正確進(jìn)行容量的管理。

由主任、護(hù)士長(zhǎng)組織多場(chǎng)科內(nèi)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員傳播血管容量負(fù)荷判斷的思路以及判斷指標(biāo)，提高醫(yī)護(hù)人員的臨床思維。

1.2.2 護(hù)士參加疑難病例討論及教學(xué)查房

對(duì)于疑難病例的案例，采取醫(yī)護(hù)一體化形式進(jìn)行病例討論，即醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同討論所管患者的病情變化，并回顧性分析容量狀態(tài)評(píng)估判斷依據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 批判性思維評(píng)估：參考評(píng)判性思維態(tài)度傾向性調(diào)查表（中文版）[5]，包括：分析能力、評(píng)判性思維的自信心、系統(tǒng)化能力、開(kāi)放思想、求知欲、尋求真相和認(rèn)知成熟度等7個(gè)方面或維度，每一方面細(xì)化為10個(gè)小問(wèn)題，根據(jù)程度不同評(píng)為1分（非常不贊同）至6分（非常贊同）。單方面得分≤30分被判定不具有該項(xiàng)思維能力；50分以上則判定該項(xiàng)思維能力強(qiáng)；同時(shí)統(tǒng)計(jì)總分：280分以上被認(rèn)為有正性評(píng)判性思維能力；350分以上判定為評(píng)判性思維能力強(qiáng)。

1.3.2 評(píng)估臨床效果：（1）搶救成功率：搶救成功例數(shù)/搶救總例數(shù)×100 %；（2）病死率：死亡例數(shù)/（出院例數(shù)+轉(zhuǎn)科例數(shù)）×100 %；（3）平均住院日：出院者占用總床日數(shù)/出院人數(shù)；（4）不良事件發(fā)生率：發(fā)生不良事件的病例數(shù)/同期住院例數(shù)×100 %。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用Fisher χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后評(píng)判性思維能力比較

干預(yù)后，CTDI-CV各維度得分以及總分均高于干預(yù)前（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 平均住院日：2019年9月至2020年8月實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化查房后患者平均住院日（8.138±1.33）天，較2017年8月至2018年7月（9.113±1.75）天下降（t=6.886，P<0.033），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 搶救成功率、病死率以及不良事件發(fā)生率的比較

2019年9月至2020年8月?lián)尵?42例，成功394例；出院275例，轉(zhuǎn)科910例，死亡52例；同期住院1290例，不良事件8例。2017年8月至2018年7月?lián)尵?53例，成功600例；出院356例，轉(zhuǎn)科875例，死亡56例；同期住院1233例，不良事件22例。與2017年8月至2018年7月比較，2019年9月至2020年8月各事件發(fā)生率均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

醫(yī)護(hù)一體化查房判斷心力衰竭患者容量狀態(tài)有利于提高CCU護(hù)士批判性思維能力。本次研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)一體化查房后CCU護(hù)士CTDI-CV各維度得分以及總分均高于干預(yù)前（P<0.05），明顯提高了CCU護(hù)士批判性思維能力， 但是能力仍不強(qiáng)。既往研究也表明，在對(duì)國(guó)內(nèi)護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士總體有正性批判性思維能力， 但離批判性思維能力強(qiáng)的要求還有差距[6-7]。醫(yī)護(hù)一體化查房確實(shí)提高了護(hù)士的批判性思維能力，較大程度上減少了搶救事件的發(fā)生。CCU護(hù)士通過(guò)動(dòng)態(tài)性比較患者的心率、血壓、尿量并結(jié)合癥狀體征，能較好判斷患者病情是好轉(zhuǎn)還是惡化，明顯提高CCU護(hù)士收集資料的完整性，且能平衡所收集的資料，通過(guò)自己的判斷以及與醫(yī)生的思維碰撞作出全面的決策，從而提高批判性思維，預(yù)見(jiàn)性減少搶救的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后護(hù)理不良事件的發(fā)生率明顯降低，患者的安全得到保障。在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療和護(hù)理在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中是不可分割的整體，醫(yī)護(hù)合作的好壞直接影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸，尤其是在重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)合作一體化是最有效的工作方式[8]。美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)為醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任范圍，能保護(hù)雙方的利益和有共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)[9]。我國(guó)學(xué)者也證明醫(yī)護(hù)合作能有效提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力，并能提高心衰患者健康教育知曉率、診護(hù)依從性，提高醫(yī)生和患者的滿(mǎn)意度[10] 。劉曉妍等[11]研究表明，醫(yī)護(hù)共同查房時(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)護(hù)理工作不僅做到知其然，而且可以做到知其所以然，可以很好的做出判斷，醫(yī)護(hù)協(xié)作更加協(xié)調(diào)，護(hù)士在臨床工作的成就感更強(qiáng)。也有利于將現(xiàn)有的臨床護(hù)理工作模式從功能技術(shù)導(dǎo)向的住院護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樨?zé)任專(zhuān)科導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理，最終使醫(yī)、護(hù)、患三方獲益。

綜上所述，CCU護(hù)士通過(guò)醫(yī)護(hù)共同查房，全面掌握患者信息，從而判斷心力衰竭患者容量狀態(tài)有利于提高CCU護(hù)士批判性思維能力，CCU護(hù)士的收集資料能力，獨(dú)立思考能力，做出預(yù)見(jiàn)性判斷能力等都能得到提高，也有效的減少了搶救人次以及不良事件發(fā)生率，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)一體化查房判斷心力衰竭患者容量狀態(tài)值得在臨床推廣。

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