陳瓊 周潔

【摘要】自 2001 年 Charon 教授倡導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)以來，敘事護(hù)理開始逐步發(fā)展興起。作為人文護(hù)理和心理護(hù)理的一種新途徑，敘述護(hù)理在相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域的護(hù)理運(yùn)用中取得了較明顯效果。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)敘事護(hù)理的定義、實(shí)施方法、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及對(duì)未來展望做一綜述。這樣的護(hù)理干預(yù)能夠充分理解和感知患者所呈現(xiàn)出的痛苦體驗(yàn)與疾病遭遇，并做出恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，從而為患者提供充滿尊重、生機(jī)和共情的醫(yī)療照護(hù)。

【關(guān)鍵詞】敘事護(hù)理；護(hù)理干預(yù)；研究現(xiàn)狀

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）06-0213-02

1 敘事護(hù)理的概述

1.1 敘事護(hù)理的定義

敘事（Narrative）是指敘述者將自己的經(jīng)歷、故事進(jìn)行講述。敘事護(hù)理 （Narrative Nursing ）通過對(duì)患者故事敘說的傾聽、吸收，使問題外化，幫助其重構(gòu)疾病故事意義，發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，從而對(duì)患者實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)。敘事療法起源于20世紀(jì)80年代，由澳大利亞臨床心理學(xué)家Michael White及新西蘭的David Epston創(chuàng)立，是咨詢者通過傾聽他人的故事，運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆椒?，使問題外化，幫助當(dāng)事人找出遺漏的片段，從而引導(dǎo)其重構(gòu)積極故事，以喚起當(dāng)事人發(fā)生改變的內(nèi)在力量的過程。這樣的護(hù)理干預(yù)能夠充分理解和感知患者所呈現(xiàn)出的痛苦體驗(yàn)與疾病遭遇，并做出恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，從而為患者提供充滿尊重、生機(jī)和共情的醫(yī)療照護(hù)。

1.2 敘事護(hù)理的實(shí)施方法

進(jìn)入患者的故事是敘事護(hù)理的最基本步驟.也是敘事護(hù)理開展的前提。護(hù)士通過傾聽患者或查看患者敘事記錄來了解患者故事背后的正向功能，繼而進(jìn)行總結(jié)反思提出合理的護(hù)理方案，引導(dǎo)患者樹立正確積極的疾病觀、生活觀[1]。隨著目前研究的推進(jìn)，李春把實(shí)施過程進(jìn)行了分解，構(gòu)建了實(shí)施框架，具體分解為5個(gè)步驟，問題外化：引導(dǎo)患者盡情訴說，并給予陪伴、支持和尊重，幫助患者外化出心理問題，增強(qiáng)其面對(duì)問題的意愿與能力；解構(gòu)（誘導(dǎo)患者回憶以往相似經(jīng)歷，以及最終是如何克服，以此探索問題根源，弄清問題的來龍去脈，同時(shí)把已經(jīng)內(nèi)化的概念外化出來，做好記錄，協(xié)助其找到解決問題的體驗(yàn)）、改寫（根據(jù)患者敘事記錄，繪制行動(dòng)和意義藍(lán)圖，利用積極事件建立的支線來影響當(dāng)前的消極主線，從而幫助患者重整自我，建立起對(duì)新生活事件的心理空間，增強(qiáng)其積極、向上的心理狀態(tài)）；外部見證（按照患者愿意的條件下可請家屬或其他傾聽者旁觀整個(gè)過程，以此陪伴和見證患者的故事，并圍繞患者敘事內(nèi)容給予患者信心、鼓勵(lì)和安慰）、治療文件（傳統(tǒng)的治療文件包括獎(jiǎng)狀、證書、信件等記錄患者的心理歷程，現(xiàn)在還可以創(chuàng)造性地使用一些多媒體，比如微信、短信、電子郵件、QQ等），這5個(gè)步驟中問題外化是基礎(chǔ)，幫助患者外化出心理問題才能夠接下去的步驟，一步一步帶領(lǐng)患者樹立正確積極的疾病觀、生活觀。 正確的敘事護(hù)理時(shí)透過語言的描述，使經(jīng)驗(yàn)、感受重現(xiàn)，通過更大化的發(fā)揚(yáng)“以人為本”的護(hù)理理念，注重人文關(guān)懷，將優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)中，做到及時(shí)、專業(yè)、規(guī)范、安全、舒適的護(hù)理，從而讓患者將原本消極的想法轉(zhuǎn)變得積極樂觀，進(jìn)而在長期的治療過程中，繼續(xù)保持良好的心態(tài)，才能有利于后續(xù)是治療和護(hù)理的開展，促使患者能盡快康復(fù)。

2 敘述護(hù)理在臨床患者中的運(yùn)用現(xiàn)狀

2.1 敘事護(hù)理在慢性病患者中的應(yīng)用

慢阻肺、糖尿病、尿毒癥等是目前常見的慢性疾病，大部分患者都需要靠藥物或儀器來維持生命，所以這類患者常由于疾病的長時(shí)間折磨和反復(fù)發(fā)作易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁、自卑等負(fù)性情緒，失去信心、不配合治療，甚至影響生存質(zhì)量。因此，有效地心理干預(yù)可排解和矯正負(fù)性情緒。張魯敏等[2]采用敘事護(hù)理的方法對(duì)138例COPD患者進(jìn)行了研究，最終提高了患者在院期間的治療配合度及信任度，并把敘事護(hù)理延續(xù)在院外，通過電話、微信、復(fù)診時(shí)做好敘事記錄，有效地提高了患者在家的自我管理能力。在實(shí)施敘事護(hù)理時(shí)，可邀請家屬或其他傾聽者旁觀，根據(jù)敘事的內(nèi)容，幫助患者總結(jié)和反饋，促使患者重新樹立治療和生活的信心。這樣不僅能使慢性病患者著在敘事的方式下找到情緒的宣泄口，減輕其心理壓力，還能讓家屬更深入的了解其身體狀況，從而有效減輕和消除慢性疾病患者的負(fù)性情緒，更好的預(yù)防與疾病相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進(jìn)患者后期的康復(fù)。

2.2 敘事護(hù)理在精神病患者中的運(yùn)用

精神疾病病程長、康復(fù)慢，患者多存在有強(qiáng)迫癥狀及抑郁、焦慮等心理問題，以及酒精濫用、癡呆、精神發(fā)育遲滯等精神心理障礙。魯新萍[3]采用敘事護(hù)理的方法對(duì)84例老年癡呆患者進(jìn)行心理護(hù)理，取得了一定效果。在實(shí)施過程中，不僅可采用講故事的方法，還可采用照片聲音法、數(shù)字媒體藝術(shù)等多種敘事形式。由于精神病患者存在不同程度的日常生活能力的喪失，因此，需要更加重視和關(guān)注其身心健康狀況和相關(guān)功能的康復(fù)訓(xùn)練。針對(duì)精神病患者的護(hù)理不僅要注重其生活起居、藥物護(hù)理，還需要對(duì)其心理狀況給予關(guān)注。敘事護(hù)理本身具有良好的溝通性、現(xiàn)實(shí)性以及行為導(dǎo)向性等特點(diǎn)，有專業(yè)護(hù)理人員引導(dǎo)其敘事，對(duì)內(nèi)的痛苦進(jìn)行科學(xué)合理的宣泄，揭示出患者不良心理方面的困擾，并分析其發(fā)生的原因，對(duì)患者進(jìn)行正確的引導(dǎo)和紓解，幫助其重新樹立積極樂觀的生活態(tài)度和對(duì)治療的信心。

2.3 敘事護(hù)理在癌癥患者中的應(yīng)用

癌癥是目前醫(yī)療技術(shù)尚未攻克的難題，此類患者常因疾病疼痛折磨、醫(yī)療花費(fèi)負(fù)擔(dān)等問題，出現(xiàn)不同程度的心理障礙。研究證實(shí)心理護(hù)理可有效地減輕癌癥患者抑郁焦慮程度。而敘事護(hù)理作為心理護(hù)理的新途徑，其效果也得到了驗(yàn)證。馬莉等[4]采用敘事護(hù)理的方法對(duì)86例癌癥患者進(jìn)行了研究，首先通過在入院評(píng)估表上記錄患者的社會(huì)經(jīng)歷、病情、家庭組成和文化背景，然后由責(zé)任護(hù)士與患者展開有計(jì)劃的訪談，訪談期間，護(hù)士語氣親切，多讓患者傾訴，引導(dǎo)患者多角度思考自身經(jīng)歷，隨后再分析患者自身潛藏的力量，從而來增加患者的勇氣，減輕患者的負(fù)性情緒。以敘事護(hù)理為基礎(chǔ)的護(hù)理服務(wù)，能夠讓患者與家屬等進(jìn)行心貼心的交流和溝通，更有助于對(duì)深層次的事件進(jìn)行挖掘，讓患者更能接受患病的事實(shí)，達(dá)到正確面對(duì)疾病、克服疾病的護(hù)理目標(biāo)，使患者能積極配合護(hù)理治療，進(jìn)而提高患者自我管理能力和生存質(zhì)量。同時(shí)敘事護(hù)理作為重要的溝通方法，還能夠有效提升護(hù)理質(zhì)量，促使患者能獲得更規(guī)范、更優(yōu)勢的護(hù)理服務(wù)，從而有效促進(jìn)患者產(chǎn)生積極的心理，提高治療護(hù)理依從性。

2.4 敘事護(hù)理在急性創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用

據(jù)報(bào)道，每年創(chuàng)傷發(fā)生率達(dá)36.5 %，功能殘缺發(fā)生率達(dá)26.5 %。突如其來地傷害，給患者身心健康造成了極大影響，甚至有患者自殺[5]。研究表明通過了解患者需求，傾聽患者故事，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行了敘事護(hù)理，幫助患者樹立了正確的疾病觀和生活觀。

然而，通過數(shù)據(jù)庫搜索，目前國內(nèi)在創(chuàng)傷患者中敘事護(hù)理運(yùn)用的文章只有4篇，說明敘述護(hù)理在臨床創(chuàng)傷患者心理護(hù)理中暫未普遍開展，究其原因，可能外科護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理認(rèn)知不足、敘事能力缺乏，對(duì)某三甲醫(yī)院200名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，63.6 % 的護(hù)士表示未接觸過或聽過敘事醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識(shí)，其中外科護(hù)士占39.9 %；同時(shí)外科患者普遍周轉(zhuǎn)快，病房手術(shù)量大，責(zé)任護(hù)士沒有時(shí)間與患者進(jìn)行深入交流。本研究認(rèn)為，急性創(chuàng)傷患者由于意外事故導(dǎo)致的受傷，在面對(duì)突如其來的角色轉(zhuǎn)變，大部分患者都無法承受心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，往往會(huì)產(chǎn)生許多負(fù)面情緒，甚至有輕生的想法，尤其是因外傷而導(dǎo)致癱瘓的患者，長期的臥床，讓患者自虐、自殺的念頭更強(qiáng)烈。通過敘事護(hù)理，讓患者抒發(fā)內(nèi)心深處對(duì)創(chuàng)傷的想法和感受，進(jìn)行共性、共情，在情感上參與患者的故事，找到相關(guān)事件的積極和消極方面，利用積極事件幫助患者重構(gòu)對(duì)原本事件的認(rèn)識(shí)，協(xié)助患者積極面對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，進(jìn)而達(dá)到幫助患者解決問題的目的，以此促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。

3 敘事護(hù)理的未來展望

3.1 敘事護(hù)理會(huì)在多學(xué)科領(lǐng)域運(yùn)用

敘事護(hù)理除了在神經(jīng)病患者、慢性病患者、癌癥患者、急性創(chuàng)傷患者中開展，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，已有相關(guān)研究涉及婦科患者、冠心病患者、自殺患者等，且都取得了一定效果。且對(duì)Pubmed數(shù)據(jù)庫中所有關(guān)于敘事護(hù)理的文章進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)目前敘事護(hù)理正在快速發(fā)展，并號(hào)召護(hù)理人員可探索其他領(lǐng)域的敘事護(hù)理研究。例如在乳腺癌患者的敘事護(hù)理中，由于女性特殊的生理特點(diǎn)及中國傳統(tǒng)思想的陰性，其內(nèi)心會(huì)承受就打的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，常感到失助、愧疚、焦慮、抑郁等，通過給予敘事護(hù)理，引導(dǎo)患者更多的講述自己的想法、期望及關(guān)注，在情感上予以理解、鼓勵(lì)，并對(duì)其敘述內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，尊重其隱私，能夠有助于患者重新構(gòu)建敘事的認(rèn)識(shí)，關(guān)注自我的改變，從而而樹立更多的信心，相信自己能夠戰(zhàn)勝疾病，有助于盡快康復(fù)。另外，據(jù)報(bào)道[6]，許多疾病患者的家屬也會(huì)存在不同程度的心理問題，然而，目前敘事護(hù)理的研究暫局限于患者人群中，而對(duì)于患者家屬開展敘事護(hù)理還沒有深入研究，這需要更多的學(xué)者和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步探討與研究。

3.2 敘事護(hù)理被護(hù)理人員廣泛運(yùn)用

雖有研究顯示[7-8]，超過50 %的護(hù)理人員未曾接觸過或聽過敘事護(hù)理，（有沒有多少的比例）25.6 %的護(hù)士曾接觸過敘事護(hù)理，但未曾實(shí)踐。國家心理二級(jí)咨詢師李春老師在我國2015年開始開展敘事護(hù)理，在500多位患者中得到運(yùn)用，擁有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，闡明了敘事護(hù)理的理論框架、機(jī)制、步驟方法，并推行了敘事護(hù)理公眾號(hào)，推出了一系列關(guān)于敘事護(hù)理的培訓(xùn)課程供臨床護(hù)士學(xué)習(xí)，還定期組織研討交流會(huì)探討更好地開展敘事護(hù)理，我相信敘事護(hù)理將會(huì)被越來越多的護(hù)理人員所熟知及廣泛運(yùn)用。敘事護(hù)理作為心理護(hù)理的一種新途徑，從患者故事入手，分析患者的內(nèi)心世界，幫助患者重建治療信心，相關(guān)研究也相繼證明其可行性，值得在臨床中推廣應(yīng)用，我們護(hù)理人員也應(yīng)注重?cái)⑹履芰Φ奶嵘瑢⑹伦o(hù)理理念和方法融入臨床實(shí)踐。

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