王星 許宏 謝錦偉 張少云 聶涌 黃強(qiáng) 裴福興

（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍手術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。國(guó)外學(xué)者將ERAS 理念應(yīng)用于全髖/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip/knee arthroplasty,THA/TKA）圍手術(shù)期管理之后，顯著加快了患者術(shù)后康復(fù)速度，明顯縮短了住院時(shí)間（length of stay,LOS），有效地節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用和資源[2]。近年來，ERAS理念在國(guó)內(nèi)也開始應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域。由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家還有較大差距，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公益性行業(yè)科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià)》項(xiàng)目組結(jié)合我國(guó)實(shí)際醫(yī)療衛(wèi)生情況，推出了《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[3]（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）以及一系列THA/TKA加速康復(fù)圍手術(shù)期管理相關(guān)的專家共識(shí)[4-6]。四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科2018年1 月1 日至5 月31 日共101 例THA 患者嚴(yán)格執(zhí)行ERAS《共識(shí)》的ERAS措施。本研究將分析在嚴(yán)格執(zhí)行ERAS《共識(shí)》的ERAS措施下患者術(shù)后48 h內(nèi)出院的相關(guān)因素，旨在促進(jìn)THA 患者的加速康復(fù)，縮短LOS，并制定ERAS 模式下THA 術(shù)后48 h 內(nèi)出院患者的納入標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行THA；②嚴(yán)格執(zhí)行ERAS《共識(shí)》的ERAS措施；③意識(shí)清楚、無溝通礙；④自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肺等嚴(yán)重并存疾??；②有精神疾病或溝通障礙者。

本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[2021 年審（268）號(hào)]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對(duì)象

回顧性分析2018 年1 月1 日至5 月31 日于四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科嚴(yán)格按ERAS 流程行初次THA 的患者共101 例。其中男52 例，女49 例，年齡29～81歲，平均年齡（60.7±18.4）歲，BMI 平均（24.9±2.7）kg/m2。主要診斷依次為：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）61 例（59.4%）、股骨頭壞死21 例（20.8%）、股骨頸骨折9 例（8.9%）、強(qiáng)直性脊柱炎6 例（5.9%）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4 例（3.9%）。術(shù)后平均住院28 h 至11 d，平均（3.2±1.4）d。其中52 例患者（51.5%）術(shù)后LOS≤48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

所有納入患者均嚴(yán)格按照項(xiàng)目組制定的ERAS《共識(shí)》進(jìn)行圍手術(shù)期管理，收集以下觀察指標(biāo)：

1.3.1 髖關(guān)節(jié)畸形：此處的髖關(guān)節(jié)畸形是指髖關(guān)節(jié)較嚴(yán)重的畸形，包括：①＞30°的屈曲畸形；②＞2 cm的短縮畸形；③髖關(guān)節(jié)僵直（髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度＜25°[7]或強(qiáng)直畸形）。

1.3.2 并存疾?。翰⒋婕膊≡u(píng)估采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)[8]，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)為除手術(shù)相關(guān)疾病外，沒有其他并存疾??；Ⅱ級(jí)為除手術(shù)相關(guān)疾病外，有輕微的并存疾病，但功能代償完好；Ⅲ級(jí)為并存疾病較嚴(yán)重，功能明顯受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)；Ⅳ級(jí)為并存疾病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)功能，時(shí)常面臨死亡威脅；Ⅴ級(jí)為瀕死狀態(tài)。ASA Ⅳ級(jí)及以上不考慮行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能評(píng)估：用透明雙臂20 cm量角尺，極差為5°。測(cè)量術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)前屈、伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋的活動(dòng)度。為減小誤差，每次測(cè)量重復(fù)3 次，取平均值。各個(gè)方向活動(dòng)度相加，計(jì)算髖關(guān)節(jié)總活動(dòng)度。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Harris評(píng)分[9]：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，＜70分為差。

1.3.4 疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）[10]：采用疼痛VAS 評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日回病房麻醉完全清醒后和術(shù)后第1 天靜息時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛程度。

1.3.5 血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)：記錄術(shù)前及術(shù)后第1天血紅蛋白（hemoglobin,HGB）水平（g/L）、血細(xì)胞比容（hematocrit,Hct）和血漿白蛋白（albumin,ALB）水平（g/L），以及術(shù)后第1 天C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平（mg/L）、白介素6（interluekin-6,IL-6）水平（pg/ml）。計(jì)算術(shù)后第1 天HGB 下降水平[術(shù)前HGB 水平－術(shù)后第1 天HGB 水平）/術(shù)前HGB水平×100%]，并 用Ward 等[11]和Gross 線性方程[12]計(jì)算隱性失血量。

1.3.6 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師主刀，均采用后外側(cè)入路、全身麻醉。記錄手術(shù)時(shí)間（min）、麻醉時(shí)間（min）、術(shù)中輸液量（ml）。

1.3.7 術(shù)后觀察指標(biāo)：記錄患者術(shù)后第一次下地距離手術(shù)結(jié)束的時(shí)間（h）、術(shù)后輸液量（ml），并計(jì)算手術(shù)當(dāng)日總的輸液量（ml）。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)

患者出院需達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：①患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，精神、食欲恢復(fù)至術(shù)前水平、大小便正常；②切口干燥，無紅腫、硬結(jié)等感染征象；③術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲至少達(dá)到100°、外展至少達(dá)到35°、伸直0°（對(duì)于術(shù)前髖關(guān)節(jié)僵硬的患者要求屈髖至少達(dá)到90°，外展至少達(dá)到30°）；能扶助行器獨(dú)立行走超過30 米，獨(dú)立上下床、如廁無明顯困難；④術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛不明顯，口服鎮(zhèn)痛藥可有效緩解，不影響患者睡眠和功能鍛煉，靜息疼痛VAS評(píng)分＜3分，活動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分＜5分。在達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的情況下，患者同意出院即可辦理出院手續(xù)。

1.5 出院后隨訪

出院后患者直接回家或回醫(yī)院附近臨時(shí)住所。設(shè)立隨訪中心，專人負(fù)責(zé)通知患者術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月門診隨訪，以后每年門診復(fù)診隨訪。主要評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后2周隨訪時(shí)根據(jù)切口愈合情況決定是否拆線，并常規(guī)復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查有無靜脈血栓形成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。比較術(shù)后48 h內(nèi)出院患者和術(shù)后48 h后出院患者的一般情況、術(shù)前情況（Harris 評(píng)分、髖關(guān)節(jié)畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛VAS 評(píng)分、術(shù)前HGB、ALB水平、ASA分級(jí)）、術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中失血量）、術(shù)后情況（下地時(shí)間、術(shù)后輸液量、手術(shù)當(dāng)日總輸液量、手術(shù)當(dāng)日疼痛VAS 評(píng)分、術(shù)后第1 天疼痛VAS 評(píng)分、術(shù)后第1天HGB、ALB、CRP、IL-6水平、術(shù)后第1天總失血量、術(shù)后第1天HGB 水平下降率）等指標(biāo)的差異。計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。采用多元Logistic回歸分析篩選術(shù)后LOS 延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

術(shù)后48 h內(nèi)出院的患者平均年齡小于術(shù)后48 h后出院的患者，但男性占比高于術(shù)后48 h后出院的患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001或0.05）；兩組患者BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)前情況

本組101 例患者術(shù)前Harris 評(píng)分為7～79 分，平均（44.4±19.5）分；術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)畸形占13.9%（14/101）；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°～330°，平均（223±32）°；術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分為3～9 分，平均（5.6±2.3）分；術(shù)前HGB 水平為98～177 g/L，平均（134±17）g/L；術(shù)前ALB 水平為34.1～51 g/L，平均（43.1±5.2）g/L；術(shù)前ASA 分級(jí)為1～3 級(jí)，平均（2.4±0.8）級(jí)。

術(shù)后48 h內(nèi)出院的患者髖關(guān)節(jié)畸形占比、ASA分級(jí)均低于術(shù)后48 h后出院的患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，P=0.002）；而兩組患者術(shù)前Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛VAS 評(píng)分、HGB 水平、ALB水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 術(shù)中情況

本組101 例患者手術(shù)時(shí)間為46～95 min，平均（71±19）min；麻醉時(shí)間為59～125 min，平均（92±17）min；術(shù)中輸液量為270～730 ml，平均（374±67）ml；術(shù)中失血量為100～250 ml，平均（169±75）ml。

術(shù)后48 h 內(nèi)出院的患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間均短于術(shù)后48 h后出院的患者，術(shù)中輸液量少于術(shù)后48 h 后出院的患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，P=0.003，P＜0.001）。見表1。

2.4 術(shù)后情況

本組101 例患者術(shù)后下地時(shí)間為手術(shù)結(jié)束后4～50 h，平均（15.8±9.8）h；術(shù)后輸液量為400～1100 ml，平均（506±95）ml；手術(shù)當(dāng)日總輸液量為800～2100 ml，平均（1036±108）ml；手術(shù)當(dāng)日疼痛VAS評(píng)分為1～4 分，平均（2.7±1.4）分；術(shù)后第1 天疼痛VAS 評(píng)分為1～5 分，平均（3.1±1.2）分。術(shù)后第1 天HGB 水平為89～167 g/L，平均（117±14）g/L；ALB 水平為27.2～48.3 g/L，平均（38.4±6.3）g/L；CRP 水平為6.7～77.8 mg/L，平均（19.3±8.7）mg/L；IL-6水平為9.3～83.2 pg/ml，平均（20.9±9.8）pg/ml。

與術(shù)后48 h 后出院的患者比較，術(shù)后48 h 內(nèi)出院的患者術(shù)后下地時(shí)間較早，術(shù)后第1天疼痛VAS評(píng)分較低，術(shù)后第1 天ALB 水平較高、IL-6 水平較低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.001）。但兩組患者術(shù)后輸液量、手術(shù)當(dāng)日總輸液量、手術(shù)當(dāng)日疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后第1天HGB水平、術(shù)后第1天CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術(shù)后48 h內(nèi)出院患者與術(shù)后48 h后出院患者各觀察指標(biāo)比較

本研究中無一例患者發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，2 例患者（2.0%）術(shù)后第2 天復(fù)查靜脈彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，無特殊處理，繼續(xù)使用利伐沙班10 mg 1 次/d 抗凝，加強(qiáng)功能鍛煉，其中1例患者術(shù)后48 h 內(nèi)出院，另1 例患者術(shù)后第3 天（65 h）出院。

2.5 出院后3個(gè)月隨訪情況

出院后3 個(gè)月隨訪時(shí)101 例患者Harris 評(píng)分為82～96分，平均（92.3±7.1）分，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100%。1例（1.0%）術(shù)后74 h出院的患者在出院后第13天（術(shù)后17 d）因姿勢(shì)不當(dāng)，術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋（下蹲、彎腰、俯身從后方提鞋幫）導(dǎo)致脫位，急診手法復(fù)位后至末次隨訪時(shí)未再脫位，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分91分。出院后3個(gè)月內(nèi)無再次入院患者。

出院前發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓的2例患者，術(shù)后14 d 隨訪時(shí)復(fù)查彩色多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)血栓進(jìn)展，功能恢復(fù)好，Harris 評(píng)分分別為92 分和94 分，繼續(xù)口服利伐沙班至術(shù)后1個(gè)月停藥。其余患者術(shù)后14 d常規(guī)復(fù)查靜脈彩色多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)血栓。

2.6 術(shù)后LOS延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡（OR2.14，95%CI1.16-3.31，P=0.012）、性別（男vs女，OR0.33，95%CI0.17-0.61，P=0.007）、術(shù)前髖關(guān)節(jié)畸形（OR2.81，95%CI2.14-3.51，P=0.002）、ASA 分級(jí)（OR1.57，95%CI1.01-2.14，P=0.046）、手術(shù)時(shí)間（OR1.71，95%CI1.06-2.43，P=0.021）、術(shù)中輸液量（OR1.66，95%CI1.23-2.24，P=0.031）、術(shù)后第1 天ALB 水平（OR0.67，95%CI0.43-0.91，P=0.028）等是術(shù)后LOS＞48 h 的危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 術(shù)后LOS延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素多元Logistics回歸分析結(jié)果

3 討論

LOS 是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家評(píng)估ERAS 措施實(shí)施效果的重要指標(biāo)，許多推行ERAS 理念的醫(yī)院和關(guān)節(jié)外科中心，THA 和TKA 患者的總LOS 已從以往的4～12 d 降到了現(xiàn)在的2～4 d，顯著加快患者術(shù)后康復(fù)，節(jié)約了醫(yī)療資源，而且還降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性和患者滿意度[2,13]。然而，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，因?yàn)槠渫晟频姆旨?jí)醫(yī)療體制和相對(duì)充足的醫(yī)療資源，患者的術(shù)前檢查和評(píng)估以及術(shù)前準(zhǔn)備都是在家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)院或門診處就得以完善，往往都是在手術(shù)當(dāng)天才入院[14]，且術(shù)后通過必要的加速康復(fù)措施后很快就轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此其LOS主要反映的還是術(shù)后LOS。

在我國(guó)，尤其是在西部地區(qū)，醫(yī)療條件以及患者的經(jīng)濟(jì)條件與發(fā)達(dá)國(guó)家還有很大差距，術(shù)前檢查和評(píng)估往往都需要在入院后才能完成，入院后的術(shù)前等待和準(zhǔn)備時(shí)間通常都較長(zhǎng)；而且術(shù)后患者往往都很難再轉(zhuǎn)到康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，而是直接出院回家。因此，在國(guó)內(nèi)即使是大力實(shí)施ERAS 方案，也只能在一定程度上縮短術(shù)后LOS[15]，而總LOS很難達(dá)到或接近歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。Kelhet 和Wilmore[16]也指出ERAS 的目標(biāo)是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果，加快患者術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后LOS。因此，在我國(guó)推行ERAS 理念，應(yīng)該是在充分的術(shù)前檢查和評(píng)估、完善的術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，推行一系列ERAS 模式下THA/TKA 措施[3-6]，加速術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后LOS，而不是總LOS。

本組101 例患者通過實(shí)施THA ERAS《共識(shí)》后，術(shù)后LOS 平均為（3.2±1.4）d，且無嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后患者功能恢復(fù)滿意，術(shù)后3 個(gè)月隨訪Harris 評(píng)分優(yōu)良率達(dá)100%（101/101）。本組51.5%（52/101）患者術(shù)后48 h內(nèi)出院。之所以設(shè)定術(shù)后48 h為分界點(diǎn)，是因?yàn)閲?guó)外文獻(xiàn)報(bào)道大多是以LOS≤2 d 作為ERAS 模式下THA 的一個(gè)重要考核指標(biāo)，而其研究中的患者都是在手術(shù)當(dāng)日入院。

通過比較術(shù)后48 h 內(nèi)出院的患者與術(shù)后48 h 后出院的患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h 內(nèi)出院的患者年齡較小、男性所占比例較大、存在髖關(guān)節(jié)畸形的患者較少、ASA 分級(jí)較低、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間均較短、術(shù)中輸液量較少、術(shù)后下地時(shí)間較早、手術(shù)當(dāng)日總輸液量較少、術(shù)后第1 天疼痛VAS 評(píng)分較低、ALB 水平較高、IL-6 水平較低。且通過多元Logistics 回歸分析顯示，患者年齡、性別（女性）、術(shù)前髖關(guān)節(jié)畸形、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)后第1 天ALB 水平是術(shù)后LOS＞48 h的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。既往研究發(fā)現(xiàn)年齡是THA/TKA LOS 的重要預(yù)測(cè)因子[17]。Sibia等[18]在ERAS 模式下THA 的研究中發(fā)現(xiàn)，70 歲患者與60 歲患者相比，其LOS 延長(zhǎng)超過1 d 的比例要高達(dá)1.8 倍，而這可能與高齡患者合并癥更多、一般情況偏差、需要更多的照料有關(guān)。El Bitar 等[19]在TKA的研究中也發(fā)現(xiàn)，65歲以上尤其是80歲以上患者較65歲以下患者其LOS延長(zhǎng)，老年人大手術(shù)后功能恢復(fù)較慢可能是其原因[20]。女性患者與THA/TKA LOS的延長(zhǎng)有著密切的聯(lián)系[21]，Katz等[22]通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性患者手術(shù)時(shí)其疾病狀態(tài)相對(duì)更晚期，下肢功能更差，這可能是導(dǎo)致女性患者需要更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間的原因之一。本研究表明患者術(shù)前合并關(guān)節(jié)畸形是LOS 延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，這可能是由于這類患者往往病史相對(duì)較長(zhǎng)、疾病狀態(tài)相對(duì)較晚期、下肢肌肉力量較差、手術(shù)難度較大從而手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，所以術(shù)后恢復(fù)較慢。這與Zhang等[23]研究結(jié)論相一致。對(duì)于評(píng)估合并癥情況的指標(biāo)，目前學(xué)者們常用的主要有合并癥數(shù)量、ASA 分級(jí)和查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index,CCI）。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)合并癥數(shù)量越多，其導(dǎo)致THA/TKA LOS延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)就越高[23,24]。但值得注意的是，對(duì)于哪些合并癥應(yīng)該納入合并癥計(jì)量進(jìn)行評(píng)估，如何計(jì)量合并癥數(shù)量（例如一個(gè)系統(tǒng)的數(shù)個(gè)疾病應(yīng)該按系統(tǒng)數(shù)計(jì)量還是按單個(gè)疾病數(shù)計(jì)量），需要后續(xù)研究進(jìn)一步明確。因而合并癥數(shù)量并不是一個(gè)絕對(duì)可靠的指標(biāo)。ASA分級(jí)被廣泛作為術(shù)前評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)ASA Ⅲ-Ⅳ級(jí)是導(dǎo)致THA/TKA LOS 延長(zhǎng)的預(yù)測(cè)因素[24]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中輸液量大等術(shù)中指標(biāo)是ERAS 模式下THA 術(shù)后LOS＞48 h 的危險(xiǎn)因素。麻醉時(shí)間與手術(shù)時(shí)間是正相關(guān)的，術(shù)中輸液量與術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)正相關(guān)。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)的患者，往往其手術(shù)趨向于復(fù)雜且出血量偏多，術(shù)后恢復(fù)也較差。既往相關(guān)研究表明手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，LOS 延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加[25]。進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，有益于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、縮短LOS。THA/TKA 術(shù)中失血量增加可造成術(shù)后Hb水平明顯降低，從而增加圍手術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者LOS延長(zhǎng)[17]。

在本研究的術(shù)后指標(biāo)中，術(shù)后第1 天ALB 水平低是ERAS 模式下THA 術(shù)后LOS＞48 h 的危險(xiǎn)因素。術(shù)后ALB水平低的患者出現(xiàn)傷口滲出、血腫及傷口愈合差的風(fēng)險(xiǎn)更高，從而導(dǎo)致下床活動(dòng)晚且鍛煉效果差。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)術(shù)后下肢功能鍛煉開始時(shí)間晚、術(shù)后早期下肢功能鍛煉效果差均是THA/TKA 患者LOS 延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素[26,27]。這可能是術(shù)后第1天ALB水平低導(dǎo)致LOS延長(zhǎng)的原因。

盡管本研究盡可能多的收集了患者圍手術(shù)期的變量，但本研究仍存在以下不足：本研究為單中心的回顧性研究，且樣本量不夠大，這對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果的總體代表性有一定影響，希望今后能采集多家醫(yī)院該類病歷資料進(jìn)行分析。

本研究顯示患者年齡大、女性、術(shù)前髖關(guān)節(jié)畸形、并存疾病、麻醉時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中輸液量大、術(shù)后第1 天ALB 水平低是ERAS 模式下THA 術(shù)后LOS＞48 h 的危險(xiǎn)因素。適當(dāng)?shù)母纳七@些影響因素可以促進(jìn)THA的加速康復(fù)，從而在保證患者手術(shù)療效、滿意度的同時(shí)，有助于患者48 h內(nèi)出院。