王躍挺 張琳袁 龔偉華 俞超 王曉慶 唐堅(jiān) 孫月華 朱振安 劉鳳祥

（上海市骨科內(nèi)植物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海 200011）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者最常見的骨折之一，尤其好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年女性[1]。非手術(shù)治療需長期臥床，極易發(fā)生墜積性肺炎、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥，死亡率高達(dá)48%[2,3]；即使通過手術(shù)治療，1年后的死亡率仍然較高[4]。因此，在無絕對手術(shù)禁忌情況下，早期行手術(shù)內(nèi)固定以實(shí)現(xiàn)盡早的功能鍛煉尤為重要。近年來，隨著內(nèi)植物的發(fā)展，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA）因其手術(shù)創(chuàng)傷小及良好的抗旋轉(zhuǎn)能力等優(yōu)勢，在轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛[5]。但PFNA 內(nèi)固定術(shù)對術(shù)者的閉合復(fù)位能力和手術(shù)技巧要求較高，術(shù)中有時(shí)由于骨折本身等原因無法達(dá)到閉合下解剖復(fù)位，近端頭頸骨塊與遠(yuǎn)端股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)間會存在相對移位，即出現(xiàn)陽性支撐（頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)側(cè)）與陰性支撐（頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外側(cè)）兩種情況。與近似解剖復(fù)位（頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相連續(xù)，即中性支撐）相比，陽性支撐與陰性支撐是否依然能達(dá)到骨折部位的穩(wěn)定固定及良好的功能恢復(fù)仍無定論。本研究擬回顧性分析PFNA 內(nèi)固定的老年轉(zhuǎn)子間骨折患者，以比較轉(zhuǎn)子間骨折陽性支撐、陰性支撐、中性支撐的早期解剖參數(shù)改變及短期療效差異。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②單側(cè)新鮮閉合性骨折；③術(shù)前X線、CT診斷明確[6]；④采用PFNA內(nèi)固定術(shù)；⑤受傷前生活可基本自理、行走無障礙；⑥無同側(cè)髖部及下肢手術(shù)史；⑦具有完整的隨訪時(shí)間≥12個(gè)月的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②病理性骨折；③陳舊性骨折；④存在無法耐受手術(shù)的基礎(chǔ)疾??；⑤同側(cè)髖部骨折史或手術(shù)史；⑥隨訪資料不完整。

本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

2016年1月至2018年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院行PFNA 內(nèi)固定術(shù)的老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者239 例，依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇107 例進(jìn)行回顧性分析。依術(shù)中透視頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)間的相對關(guān)系分為陽性支撐組36 例、陰性支撐組15 例、中性支撐組56例3 組。陽性支撐組36 例患者中，男12 例，女24例；年齡60～92 歲，平均年齡（81.4±10.1）歲；手術(shù)側(cè)別：左側(cè)16 例，右側(cè)20 例；Evans-Jensen 分型[7]Ⅲ型11例，Ⅳ型19例，Ⅴ型6例；ASA分級1級4例，2級29例，3級3例；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～11 d，平均（3.7±0.9）d。陰性支撐組15例患者中，男6 例，女9 例；年齡63～95 歲，平均年齡（82.7±9.2）歲；手術(shù)側(cè)別：左側(cè)7 例，右側(cè)8 例；Evans-Jensen 分型Ⅲ型6 例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型2 例；ASA 分級1 級1 例，2 級12 例，3 級2 例；受傷至手術(shù)時(shí)間為2～7 d，平均（4.2±1.1）d。中性支撐組56例患者中，男22 例，女34 例；年齡60～89 歲，平均年齡（81.3±9.0）歲；手術(shù)側(cè)別：左側(cè)25 例，右側(cè)31例；Evans-Jensen分型Ⅲ型21例，Ⅳ型28例，Ⅴ型7例；ASA分級1級5例，2級43例，3級8例；受傷至手術(shù)時(shí)間為2～9 d，平均（3.6±0.9）d。三組患者性別、年齡、手術(shù)側(cè)別、骨折Evans-Jensen 分型、ASA 分級、受傷至手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 三組患者一般臨床資料比較

1.3 手術(shù)方法

患者入院后予以防旋鞋制動，存在基礎(chǔ)疾病者予相關(guān)科室會診控制基礎(chǔ)疾病，術(shù)前30 min 預(yù)防性使用第二代頭孢菌素抗感染。

患者全身麻醉后，置于骨科牽引床，臀部、會陰部予以棉墊保護(hù)，在透視下閉合復(fù)位。復(fù)位成功后常規(guī)消毒鋪巾，自股骨大轉(zhuǎn)子上方3～5 cm處作長約5 cm 縱行切口，逐層分離。手指觸及大轉(zhuǎn)子頂部，在大轉(zhuǎn)子頂部插入導(dǎo)針。透視進(jìn)釘點(diǎn)滿意后充分?jǐn)U髓，選擇合適直徑PFNA主釘，順導(dǎo)針插入。透視主釘插入深度滿意，在瞄準(zhǔn)器具下置入股骨頸導(dǎo)針，控制針尖距股骨頭關(guān)節(jié)面約1 cm，沿導(dǎo)針對股骨外側(cè)壁開口，選擇合適長度螺旋刀片，緩慢錘入股骨頸并鎖緊。透視位置滿意后經(jīng)瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后鎖定主釘尾帽。徹底沖洗傷口，逐層縫合，無菌敷料覆蓋。所有傷口均不放置引流管。

1.4 術(shù)后處理、隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)抗凝及鎮(zhèn)痛；可耐受下髖關(guān)節(jié)主動屈伸活動；術(shù)后2周拆除傷口縫線。記錄患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。出院前復(fù)查髖關(guān)節(jié)X 線檢查，測量X 線正位片頸干角、股骨頸長度（自股骨頭中心至股骨干軸線與頭頸軸線交點(diǎn)的距離）。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查1 次；術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查髖關(guān)節(jié)X 線檢查，評估內(nèi)固定位置及骨折愈合情況，并測量X 線正位片頸干角、股骨頸長度。術(shù)后3～12個(gè)月每3個(gè)月復(fù)查1次；術(shù)后12個(gè)月通過門診或電話隨訪評估患者髖關(guān)節(jié)Harris評分[8]；以后每6個(gè)月隨訪1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，采用表示。三組患者計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。三組患者計(jì)數(shù)資料的比較采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。所有患者手術(shù)切口均愈合良好，無切口感染及愈合不良等并發(fā)癥。

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（）

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（）

2.2 三組患者術(shù)后3個(gè)月觀察指標(biāo)比較

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（19.2±5.1）個(gè)月。三組患者隨訪過程中骨折均愈合，愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院前，三組患者頸干角、股骨頸長度差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，陽性支撐組、中性支撐組患者頸干角及股骨頸長度均大于陰性支撐組患者，頸干角減小及股骨頸短縮均小于陰性支撐組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而陽性支撐組與中性支撐組患者間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 三組患者術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

術(shù)后12個(gè)月，陽性支撐組、中性支撐組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于陰性支撐組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而陽性支撐組與中性支撐組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者骨折愈合時(shí)間及術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

表3 三組患者骨折愈合時(shí)間及術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

注：△P＜0.01，與陰性支撐組患者比較

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，女，73 歲，摔倒后左髖部著地致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，入院3 d后行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)

圖2 患者，女，78歲，滑倒摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，入院3 d后行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)

圖3 患者，男，63 歲，摔倒后左髖部著地致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，入院2 d后行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的選擇

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定系統(tǒng)主要分為髓外固定與髓內(nèi)固定兩類。髓外固定以動力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）為代表[9]，曾認(rèn)為是轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，但因其本身設(shè)計(jì)為髓外固定，導(dǎo)致其力臂偏長，且為偏心固定，使得股骨頭切割和髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)較高[11-13]。隨著髓內(nèi)系統(tǒng)的逐漸發(fā)展，從Gamma 釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail,PFN）到PFNA，髓內(nèi)系統(tǒng)在轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用越來越多。與DHS 相比，PFNA 采取閉合復(fù)位或小切口輔助復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折血運(yùn)破壞少；另外，PFNA 為軸心固定，力臂短，近端螺旋刀片具有良好抗旋作用，因此逐漸成為轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的首選[14,15]。特別是對于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定，PFNA 比DHS 更為適用。在轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位過程中，通常認(rèn)為解剖復(fù)位會達(dá)到更好的功能恢復(fù)，但對于轉(zhuǎn)子間骨折的閉合復(fù)位，獲得解剖復(fù)位有時(shí)比較困難，特別是對于粉碎性骨折或合并大小轉(zhuǎn)子骨折的轉(zhuǎn)子間骨折。若術(shù)中盲目追求解剖復(fù)位從而進(jìn)行反復(fù)牽引復(fù)位，或切開輔助復(fù)位，都可能加重手術(shù)創(chuàng)傷。

3.2 PFNA內(nèi)固定術(shù)后陽性支撐與陰性支撐髖部受力分析

2013年，Gotfried等[16]在股骨頸骨折非解剖復(fù)位中提出陽性與陰性支撐的概念，認(rèn)為在骨折斷端獲得陽性支撐（頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)側(cè)）時(shí)可以限制骨折近端的過度移位[17]，這與生理狀態(tài)下骨折局部的受力密切相關(guān)，該原理在轉(zhuǎn)子間骨折治療中同樣適用。在生理情況下，軀干部重量通過雙下肢共同支撐，在軀干與下肢交界的股骨頭頸部，產(chǎn)生指向外下方的力，在PFNA 術(shù)后重力傳導(dǎo)方向并未改變。在陰性支撐的情況下，頭頸部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)續(xù)于股骨干髓腔或骨松質(zhì)內(nèi)，重力作用下頭頸骨塊存在外下方移位趨勢，而股骨干髓腔或骨松質(zhì)無法提供有效支撐，容易導(dǎo)致頭頸部向外下移位，直至移位至重力完全通過髓內(nèi)釘支撐，上述移位必然會導(dǎo)致尖頂距與頸干角減小，股骨頸短縮，甚至導(dǎo)致螺旋刀片切出和髖內(nèi)翻。在陽性支撐組，頭頸部骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，可有效避免頭頸骨塊進(jìn)一步移位，避免過度髖內(nèi)翻和股骨頸短縮甚至內(nèi)固定失效的發(fā)生。

3.3 陰性支撐的弊端與術(shù)中規(guī)避

陰性支撐對髖部功能的影響主要由負(fù)重后的髖內(nèi)翻和股骨頸短縮引起。上述兩因素均會導(dǎo)致髖部外展肌力矩減小，使外展肌力下降；同時(shí)導(dǎo)致肢體的短縮，骨盆平衡打破[18]。如術(shù)中或隨訪發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)陰性支撐，此時(shí)應(yīng)避免下肢負(fù)重，避免進(jìn)一步加重內(nèi)翻和頭頸短縮。陰性支撐通常與術(shù)中過度牽引或外翻不足引起，或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎無法達(dá)到有效支撐，在下肢受力后出現(xiàn)陰性支撐。對部分解剖復(fù)位的病例，負(fù)重后頭頸骨塊過度滑動，可能由解剖復(fù)位轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮灾?，在術(shù)后應(yīng)定期隨訪觀察骨折愈合情況。

3.4 “楔形效應(yīng)”與陽性支撐的獲得

在轉(zhuǎn)子間骨折的閉合復(fù)位過程中，即使復(fù)位后透視位置滿意，在插入主釘時(shí)仍可能因?yàn)椤靶ㄐ涡?yīng)”而導(dǎo)致骨折位置改變[19]，即在主釘插入進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)，主釘推擠近端頭頸骨塊內(nèi)翻和遠(yuǎn)端股骨干外移。O'Malley等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在髓內(nèi)髖螺釘內(nèi)固定的46 例轉(zhuǎn)子間骨折患者中，固定后出現(xiàn)平均7 mm 的股骨干外移和4°的內(nèi)翻（患側(cè)129°，健側(cè)133°）。股骨干外移和髖內(nèi)翻通常會使解剖復(fù)位轉(zhuǎn)為陽性支撐復(fù)位，但股骨干外移過大則可能會導(dǎo)致骨折不愈合。術(shù)中如何避免“楔形效應(yīng)”，Butler 等[21]認(rèn)為可以通過進(jìn)釘點(diǎn)空心鉆開孔及插入主釘時(shí)復(fù)位鉗輔助固定等方法。本課題組認(rèn)為，在無法達(dá)到解剖復(fù)位的情況下，牽引時(shí)稍過度內(nèi)收可較容易達(dá)到陽性支撐，同時(shí)，在選擇進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)，可稍靠大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，以避免產(chǎn)生外移和內(nèi)翻過度，影響骨折愈合。本研究結(jié)果表明，與中性支撐相比，陽性支撐組也可以獲得骨折的穩(wěn)定固定與良好功能恢復(fù)。

本研究的局限性在于為回顧性研究，且陰性支撐組病例數(shù)較少；另外，老齡患者隨訪較困難，時(shí)間較短，缺乏遠(yuǎn)期的影像學(xué)資料對比。需要進(jìn)一步更大樣本量、更長時(shí)間的隨訪研究。

綜上所述，轉(zhuǎn)子間骨折在無法達(dá)到解剖復(fù)位情況下，適度達(dá)到陽性支撐也可以獲得良好固定，但應(yīng)注意避免插入主釘時(shí)骨折移位導(dǎo)致骨折間隙過大或髖內(nèi)翻，影響骨折愈合。