陳彤周磊 張博 林源 任世祥

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京 100020）

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位，多發(fā)于青壯年，其中以前脫位較多見(jiàn)。若患者在初次創(chuàng)傷后損傷的關(guān)節(jié)囊與盂唇未得到較好的修復(fù)或產(chǎn)生了畸形愈合，之后輕微的外力或某些動(dòng)作就容易造成肩關(guān)節(jié)發(fā)生反復(fù)脫位，稱(chēng)為肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位[1]。肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位不僅可能造成肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與肩袖損傷，還可能增加患者對(duì)肩部運(yùn)動(dòng)的恐懼心理，給患者的正常工作與生活造成一定的負(fù)面影響。肩關(guān)節(jié)松弛癥是肩關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)（肌肉、韌帶或關(guān)節(jié)囊）發(fā)生松弛，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍異常增大，為生理性變化，不造成不適癥狀，普通人群中發(fā)病率為5%～15%[2]。目前臨床對(duì)于肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位患者常采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊盂唇修復(fù)術(shù)（Bankart損傷修復(fù)術(shù)）治療，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率為18.8%～22%[3,4]。而當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位合并關(guān)節(jié)松弛癥，會(huì)造成治療后再脫位發(fā)生率更高[5]。因此如何改進(jìn)手術(shù)方式、重建患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、減少脫位復(fù)發(fā)率是臨床面臨的一個(gè)難題。本研究擬評(píng)價(jià)垂直褥式縫合關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)軟組織對(duì)于肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位合并關(guān)節(jié)松弛癥的早期療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病史、體格檢查與影像學(xué)檢查確診為單側(cè)肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位；②合并關(guān)節(jié)松弛癥，即腕關(guān)節(jié)過(guò)屈測(cè)試（+），Beighton 評(píng)分≥4 分；③均采用垂直褥式縫合關(guān)節(jié)囊治療；④MRI 均顯示盂唇Bankart 損傷；⑤術(shù)后至少隨訪9 個(gè)月；⑥肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位病史（脫位次數(shù)≥3次）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲；②合并其他肩關(guān)節(jié)韌帶損傷者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；④肩胛盂缺損患者；⑤Hill-Sachs損傷肱骨頭者。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2015-科-4），且所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究對(duì)象

2016年1月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位合并關(guān)節(jié)松弛癥患者20例，依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入12例患者進(jìn)行回顧性分析。其中男9例，女3例，年齡25～39歲，平均年齡（32.3±4.6）歲，患肩為左側(cè)3例，右側(cè)9例；脫位次數(shù)為3～13次，平均為（6.6±2.8）次；初次損傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷8例，打擊傷3例，交通傷1例；病程為3.5～56.3個(gè)月，平均為（28.0±11.9）個(gè)月。所有患者加載-移位試驗(yàn)與恐懼試驗(yàn)均為陽(yáng)性。

1.3 手術(shù)方法

患者取斜側(cè)臥位，予全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后，以肩峰外側(cè)角向下向內(nèi)1.5 cm處作為肩關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入點(diǎn)，以刀切開(kāi)皮膚后置入關(guān)節(jié)鏡觀察，檢查關(guān)節(jié)盂與肱骨頭有無(wú)骨缺損、關(guān)節(jié)囊是否受損、肱二頭肌腱是否撕裂，探明關(guān)節(jié)盂撕裂處。沿著肩鎖關(guān)節(jié)線采用導(dǎo)針自安全三角下緣建立前方入路，清理血凝塊，置入刨刀刨削增生滑膜組織與盂唇表面，用骨刀完全剝離關(guān)節(jié)囊組織至關(guān)節(jié)盂緣下方1.5 cm左右，隨后輕度打磨關(guān)節(jié)盂前下方印跡處骨床，裸露表面以促進(jìn)組織愈合。

于關(guān)節(jié)盂前下方新鮮骨床5：30處取適當(dāng)間隔均勻植入4股線的帶線錨釘，探查確定固定牢靠后過(guò)線，使用縫合鉤依次在距離關(guān)節(jié)囊邊緣0.5、2.0 cm處縫合，向上方提升至良好復(fù)位后打結(jié)。依次在關(guān)節(jié)盂前下方新鮮骨床4：30和3：00處采取同樣方法置入2枚錨釘，并進(jìn)行關(guān)節(jié)囊縫合。關(guān)節(jié)褥式縫合手法示意圖見(jiàn)圖1。手術(shù)結(jié)束后退出關(guān)節(jié)鏡，逐層縫合傷口，敷料加壓包扎。手術(shù)后采用吊帶固定6周后解除制動(dòng)，開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。

圖1 關(guān)節(jié)囊褥式縫合術(shù)示意圖

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

患者術(shù)后每3個(gè)月來(lái)院進(jìn)行復(fù)查。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，①進(jìn)行肩關(guān)節(jié)體格檢查評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括前屈、體側(cè)外旋、內(nèi)收位內(nèi)旋、外展；②采用Rowe 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度與功能進(jìn)行評(píng)估，其中穩(wěn)定性總分為50分，活動(dòng)度為20分，功能為30分，分?jǐn)?shù)越高表示穩(wěn)定性/活動(dòng)度/肩關(guān)節(jié)功能越好；③記錄疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）；④依據(jù)末次隨訪時(shí)Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，100～90分為優(yōu)，89～75分為良，74～51分為可，≤50分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用方差分析比較患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月與末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪基本情況

12例患者均順利完成手術(shù)。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～28 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（16.5±4.2）個(gè)月。隨訪期間所有患者肩關(guān)節(jié)均未出現(xiàn)明顯的主觀不適，未出現(xiàn)再發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)腔積血、切口感染等不良反應(yīng)，術(shù)后加載-移位試驗(yàn)與恐懼試驗(yàn)均轉(zhuǎn)為陰性。末次隨訪時(shí)，12例患者肩關(guān)節(jié)功能為優(yōu)9例，良3例，優(yōu)良率達(dá)100%（12/12）。所有患者的一般臨床資料及隨訪結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 12例采用垂直褥式縫合關(guān)節(jié)囊治療的肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位合并關(guān)節(jié)松弛患者一般臨床資料及隨訪結(jié)果

2.2 術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化

術(shù)后隨著時(shí)間的推移，患者肩關(guān)節(jié)前屈、體側(cè)外旋、外展活動(dòng)度均逐漸增加（P＜0.05）；但手術(shù)前后患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位內(nèi)旋活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（n=12，，°）

表2 術(shù)前與術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（n=12，，°）

注：△P＜0.05，與術(shù)前比較；▲P＜0.05，與術(shù)后6個(gè)月比較

2.3 術(shù)后患者Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分的變化

術(shù)后隨著時(shí)間的推移，患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度、功能評(píng)分及Rowe肩關(guān)節(jié)功能總分均逐漸升高（P＜0.05），疼痛VAS評(píng)分逐漸降低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前與術(shù)后患者Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分的比較（n=12，，分）

表3 術(shù)前與術(shù)后患者Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分的比較（n=12，，分）

注：△P＜0.05，與術(shù)前比較；▲P＜0.05，與術(shù)后6個(gè)月比較

典型病例見(jiàn)圖2和圖3。

圖2 患者，女，39 歲，運(yùn)動(dòng)損傷致右肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位，采用垂直褥式縫合關(guān)節(jié)囊治療

圖3 患者，男，38歲，摔傷致左肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位，采用垂直褥式縫合關(guān)節(jié)囊治療

3 討論

3.1 習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的病理基礎(chǔ)

肩關(guān)節(jié)是人體所有關(guān)節(jié)中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性相對(duì)較差，其結(jié)構(gòu)呈球窩狀，關(guān)節(jié)盂與肱骨直接接觸面積較少，在發(fā)生前脫位時(shí)，關(guān)節(jié)盂唇復(fù)合體等組織在受到肱骨撞擊時(shí)從盂緣撕脫，發(fā)生Bankart損傷，這是習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的病理基礎(chǔ)[7]。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是由關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓、盂肱幾何學(xué)結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)及肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織協(xié)調(diào)來(lái)維持的，取決于關(guān)節(jié)盂、盂唇、關(guān)節(jié)囊、盂肱韌帶、肩袖幾個(gè)部分的完整性，損傷了任一結(jié)構(gòu)都會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性遭受破壞，其中關(guān)節(jié)囊在維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起著關(guān)鍵作用[8,9]。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)現(xiàn)狀

關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)主要原理是重建肩關(guān)節(jié)盂唇高度、恢復(fù)盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體的完整性，從而重建肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、疼痛較輕，在鏡下可以清晰地探查關(guān)節(jié)深處病理變化，方便操作[10]。Neer 和Foster[11]研究中最先將關(guān)節(jié)囊折疊縫合術(shù)用于36例肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位患者的治療中，提出該方式具有一個(gè)切口糾正多向不穩(wěn)定而不損傷關(guān)節(jié)面的優(yōu)勢(shì)。Gervasi等[12]指出合并關(guān)節(jié)癥是術(shù)后再脫位的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)合并關(guān)節(jié)癥的肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位患者，單純的關(guān)節(jié)囊移位折疊并不能徹底解決關(guān)節(jié)松弛狀態(tài)，患者的關(guān)節(jié)囊會(huì)出現(xiàn)再次松弛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此其研究中采用了豬皮源補(bǔ)片增加關(guān)節(jié)盂深度，以增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

3.3 垂直褥式縫合治療的效果

理想的手術(shù)方式應(yīng)滿足損傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、不影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能[13]。本研究采用垂直褥式縫合緊縮關(guān)節(jié)囊、減少關(guān)節(jié)腔容積，以期重建肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位合并關(guān)節(jié)松弛癥患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，分別于關(guān)節(jié)盂前下方三處進(jìn)行兩點(diǎn)固定，自下往上構(gòu)成了一個(gè)固定平面，理論上能起到更佳的固定作用，能促進(jìn)腱骨愈合的作用[14,15]。結(jié)果顯示，所有患者肩關(guān)節(jié)隨訪期間[平均（16.5±4.2）個(gè)月]均未出現(xiàn)嚴(yán)重相關(guān)不良反應(yīng)，末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到了100%（12/12）。肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)治療，創(chuàng)傷小、感染概率低、傷口愈合較快，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響小，是肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位安全有效的治療術(shù)式[16,17]。本研究圖2展示的病例出現(xiàn)反復(fù)右肩關(guān)節(jié)脫位，在出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再次脫位經(jīng)保守治療無(wú)效后，選擇垂直褥式縫合治療，術(shù)后復(fù)位良好；圖3展示的病例同樣為反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位，垂直褥式縫合治療后復(fù)位良好，且術(shù)后28個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。

3.4 垂直褥式縫合治療的優(yōu)勢(shì)

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后隨著時(shí)間的推移，患者肩關(guān)節(jié)前屈、體側(cè)外旋、外展活動(dòng)度評(píng)分均逐漸增加。垂直褥式縫合方式不僅未限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，反而在肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性加強(qiáng)后，關(guān)節(jié)活動(dòng)度也逐漸趨于正常。同時(shí)本研究觀察到，術(shù)后隨著時(shí)間的推移，患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度、功能評(píng)分及Rowe肩關(guān)節(jié)功能總分均逐漸升高，提示著肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能的逐漸恢復(fù)。本研究還觀察到，術(shù)后隨著時(shí)間推移，患者肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分也逐漸降低。肩關(guān)節(jié)脫位后，關(guān)節(jié)囊、軟組織等結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生損傷，造成肩部疼痛，在得到修復(fù)固定后，隨著組織結(jié)構(gòu)的愈合與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建，疼痛逐漸減輕。此外，垂直褥式縫合法的優(yōu)點(diǎn)在于：該縫合方法與水平褥式縫合相比具有較強(qiáng)的抗張力強(qiáng)度，對(duì)創(chuàng)緣血供影響較小[18,19]；針對(duì)關(guān)節(jié)軟組織松弛能起到更好的改善效果，且其成本低，僅在縫合時(shí)需要更多的時(shí)間與縫線，比豬源補(bǔ)片可行性更高[20,21]。

綜上所述，采用垂直褥式縫合關(guān)節(jié)囊治療肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位合并關(guān)節(jié)松弛癥，能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度及功能，改善疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，早期療效較佳。但本研究也存在一些局限性：①臨床上肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位合并關(guān)節(jié)松弛癥患者例數(shù)有限，導(dǎo)致納入樣本量較少，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚性；②本研究?jī)H探討了垂直褥式縫合關(guān)節(jié)囊治療的結(jié)果，未設(shè)置對(duì)照組，這也是研究時(shí)間與樣本量所限制。因此未來(lái)可能聯(lián)合多中心進(jìn)行大樣本量的臨床試驗(yàn)對(duì)此治療方式的療效進(jìn)行更深入的探討。