豐波 田維慶 鄒英財 張佩光 張瀾 林立功

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足踝外科，內(nèi)蒙古包頭 014010）

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①年齡＜70歲；②經(jīng)手法、影像學(xué)檢查，存在TMTJ1 松弛的中、重度外翻；③既往患足無外傷史和手術(shù)史；④全身情況良好，無嚴重心腦血管疾病，無明顯外科手術(shù)禁忌證。排除標準：①輕度外翻畸形；②第1 跖趾關(guān)節(jié)明顯骨關(guān)節(jié)炎；③嚴重骨質(zhì)疏松、Charcot關(guān)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會審批，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

2013 年3 月至2017 年6 月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受Lapidus手術(shù)治療的合并TMTJ1不穩(wěn)定的中、重度外翻患者29例共33足，其中5例患者（5足）失隨訪。最終24例患者共28足納入本研究進行回顧性分析。其中男1 例1 足，女23 例共27足，年齡39～65歲，平均年齡（51.6±8.2）歲。左足12 例，右足8 例，雙足4 例。根據(jù)Mann外翻分度[4]，中度[外翻角（hallux valgus angle,HVA）30°～40°、第1、2 跖骨間角（intermetatarsal angle,IMA）13°～16°] 9 例共10 足；重度（HVA＞40°、IMA＞16°）15 例共18 足。10 例共12 足存在第2 跖骨頭下痛性胼胝；3 例共5 足存在第2 跖骨頭壞死；5例5足伴有中足骨關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為中足背內(nèi)側(cè)疼痛及骨性隆起；5 例共6 足合并跖內(nèi)收；6 例共7 足伴有平足，無明顯后足癥狀。4 例共5 足采用傳統(tǒng)Lapidus 手術(shù)，20 例共23 足采用改良Lapidus 手術(shù)。13例共15足采用2枚空心螺釘交叉固定，11例共13足采用1枚螺釘聯(lián)合鎖定接骨板固定。6例共7足附加腓腸肌松解術(shù)，16 例共18 足附加Akin 術(shù)，13 例共14 足附加外側(cè)跖骨頭Weil 截骨術(shù)，2 例共4 足附加Swanson假體置換術(shù)，5例5足附加第2、3跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)，3例3足附加Reverdin術(shù)。

1.3 手術(shù)方式

患者麻醉后取仰臥位，雙側(cè)手法檢查對比及麻醉下彈力帶綁扎前足模擬負重判斷，均存在TMTJ1不穩(wěn)定。常規(guī)術(shù)野消毒，鋪巾。

1.3.1 改良Lapidus 術(shù)：通常首先選擇融合固定TMTJ1，糾正三平面不穩(wěn)定。常根據(jù)不同固定方式選取切口，交叉螺釘選擇三切口，第1、2 趾蹼間1.5 cm、第1 跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)4 cm、TMTJ1 背內(nèi)側(cè)3 cm；接骨板聯(lián)合螺釘固定選擇雙切口，第1、2趾蹼間1.5 cm、第1 跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)近端延伸至跖楔關(guān)節(jié)10 cm。首先松解外側(cè)軟組織，切開第1、2 趾蹼間外側(cè)切口，松解收肌、籽骨懸韌帶及外側(cè)關(guān)節(jié)囊，向內(nèi)掰趾過中線達15°；第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，保護趾背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，倒“L”形切開關(guān)節(jié)囊，顯露第1 跖趾關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)面軟骨及傾斜情況；TMTJ1 切口處兩側(cè)銳性分離，保護血管神經(jīng)束，切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)，克氏針撐開器撐開后，通常用骨刀或刮匙原位處理關(guān)節(jié)軟骨面，保留軟骨下骨，若IMA 明顯增大或第1 跖骨過長，選擇微型擺鋸進行楔形截骨，略多切除跖楔關(guān)節(jié)的跖側(cè)和外側(cè)，關(guān)節(jié)面予2.0 mm 鉆頭鉆多孔，旋后、擠壓、下沉手法復(fù)位，保持第1、2跖骨頭在矢狀面處于同一水平，克氏針臨時固定，C 型臂X 線機透視下觀察復(fù)位滿意后，2 枚3.5 mm 或4.0 mm 全螺紋空心螺釘交叉固定，或選擇1枚空心螺釘聯(lián)合?2.7 mm內(nèi)側(cè)鎖定接骨板固定。

1.3.2 傳統(tǒng)Lapidus 術(shù)：完成TMTJ1 融合固定后，常規(guī)進行拉鉤試驗（hook test）、擠壓分離試驗以及C型臂X 線機下模擬負重，根據(jù)活動范圍與影像學(xué)角度對比，評估與判斷是否仍存在明顯的水平面、矢狀面不穩(wěn)定。若存在不穩(wěn)定或不能明確其可靠性，則于第1、2跖骨基底部以1枚橫向螺釘固定。最后用擺鋸處理遠端內(nèi)側(cè)骨贅，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口，包扎固定。根據(jù)情況附加Akin、Weil 截骨術(shù)等。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)

切口術(shù)后常規(guī)換藥，2周后拆線，腓腸肌松解者予石膏固定3周，穿前足免負重鞋適度行走。術(shù)后8周不完全負重，術(shù)后3 個月后影像學(xué)證實愈合后恢復(fù)負重。

1.5 隨訪及觀察指標

所有患者術(shù)后3、6、12個月門診隨訪，之后每年門診隨訪1 次。術(shù)后1周內(nèi)及門診隨訪時常規(guī)拍攝患足正、側(cè)位X 線片。術(shù)前及末次隨訪時測量或評估負重位影像學(xué)指標，包括IMA、HVA、脛側(cè)籽骨位置（tibial sesamoid position,TSP）（Ⅰ-Ⅶ級）、第1跖骨頭外側(cè)緣圓弧征（lateral round sign）；同時記錄疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）[5]，并采用美國足踝骨科學(xué)會評分（American Orthopedic Foot and Ankle Society score，AOFAS）評價跖趾關(guān)節(jié)功能：優(yōu)為90～100 分，良為75～89 分，可為20～74分，差為＜50分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。IMA、HVA、AOFAS 評分、疼痛VAS 評分、愈合時間經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用配對t檢驗比較術(shù)前與末次隨訪時IMA、HVA、疼痛VAS 評分、AOFAS 評分；采用獨立樣本t檢驗比較不同固定方式的愈合時間；采用χ2檢驗比較術(shù)前與末次隨訪時TSP、出現(xiàn)第1跖骨頭外側(cè)緣圓弧征比例。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間19～50 個月，平均隨訪（40.0±8.3）個月。2 例患者2 足出現(xiàn)輕度內(nèi)翻，取內(nèi)固定時予松解軟組織糾正；2例患者2足出現(xiàn)第1跖骨頭下籽骨痛，1足行內(nèi)側(cè)籽骨半切除術(shù)，1足佩戴前足鞋墊緩解癥狀；16例患者共20足取出內(nèi)固定，其中螺釘聯(lián)合接骨板固定組9 例共11足，取出率84.6%。

末次隨訪時HVA、IMA、TSP 均較術(shù)前改善，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），18 足（85.7%）第1跖骨頭外側(cè)緣圓弧征消失，見表1。本組病例均達骨性愈合，2 枚交叉螺釘（15 足）愈合時間為（49.6±6.2）d，螺釘聯(lián)合接骨板（13足）愈合時間為（47.5±5.1）d，這兩種不同固定方式愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.992，P=0.330）；末次隨訪時AOFAS評分較術(shù)前升高，疼痛VAS評分較術(shù)前降低，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。末次隨訪時跖趾關(guān)節(jié)功能為優(yōu)20 足，良5 足，可3足，差0足，優(yōu)良率達89.3%（25/28）。

表1 術(shù)前與末次隨訪時患者影像學(xué)指標比較（n=28）

表2 術(shù)前與末次隨訪時患者AOFAS評分、疼痛VAS評分比較（n=28，，分）

表2 術(shù)前與末次隨訪時患者AOFAS評分、疼痛VAS評分比較（n=28，，分）

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，41歲，左足 外翻，行傳統(tǒng)Lapidus手術(shù)，螺釘固定，附加Reverdin、Akin截骨術(shù)

圖2 患者，女，61歲，右足 外翻，行改良Lapidus手術(shù)，螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鎖定接骨板固定，附加第2跖骨頭Weil、Akin截骨術(shù)

3 討論

Morton[6]于1928 年首先提出第1 序列過度活動（hypermobility）的概念，認為是眾多足部疾病發(fā)生的主要病理機制。Lapidus[1]首次提出其與外翻畸形發(fā)生的相關(guān)性，青少年外翻更多見。臨床上常表現(xiàn)為外側(cè)跖骨過度負重引起的轉(zhuǎn)移性跖骨痛、跖骨應(yīng)力性骨折、第2、3跖楔關(guān)節(jié)炎等。早期的研究大多集中在第1 序列矢狀面、水平面的不穩(wěn)定。Faber 等[7]通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定中，與舟楔、距舟關(guān)節(jié)相比，TMTJ1 不穩(wěn)定比例較大，矢狀面占57%，水平面占82%。Myerson和Badekas[8]將矢狀面＞4°、水平面＞8°定義為“TMTJ1 不穩(wěn)定”。臨床上主要通過Morton 手法檢查評估第1 序列矢狀面不穩(wěn)定；通過前足綁扎彈力帶后負重正位X 線片評估水平面穩(wěn)定，但難以定量，主觀性強，需雙側(cè)對比，憑借醫(yī)師經(jīng)驗。

本組病例均在麻醉下進行Morton 法及前足綁扎彈力帶模擬負重攝片，雙側(cè)對比，第1跖骨上下活動范圍增加＞1 cm，IMA明顯縮?。?°，認為存在不穩(wěn)定。近年來，第1跖骨在冠狀面的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定逐漸得到重視，認為是外翻畸形的一個重要致病因素，即使IMA 很好地糾正，如果跖骨仍存在輕微的旋前，籽骨沒有完好復(fù)位于跖骨頭下，外翻仍可能復(fù)發(fā)[9]。影像學(xué)負重位第1 跖骨頭外側(cè)緣形態(tài)、TSP及籽骨軸位片可以反映第1 跖骨旋轉(zhuǎn)的程度[10]。Okuda等[11]發(fā)現(xiàn)外翻患者中第1跖骨頭外側(cè)緣形態(tài)多呈圓形，即“圓弧征”，占78.3%，后有學(xué)者證實“圓弧征”是跖骨內(nèi)旋的征象，而不是真正的發(fā)育不良表現(xiàn)[12]，與第1骨冠狀面旋轉(zhuǎn)呈正相關(guān)[9]，因判斷方便，可用于術(shù)中糾正及術(shù)后觀察的參考指標之一。本組術(shù)前21足出現(xiàn)第1跖骨圓弧征，占75.0%，末次隨訪18足圓弧征消失，僅3足（10.7%）存在圓弧征，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

TSP實際反映的是籽骨相對于第1跖骨的位置關(guān)系，與HVA、IMA呈正相關(guān)，TSP越大，HVA、IMA就越大。TSP 分為Ⅰ～Ⅶ級，正常足90%≤Ⅳ級，外翻患者88%大于Ⅳ級[13]。Chen等[14]認為外翻術(shù)后TSP 位置恢復(fù)至＜Ⅳ級，跖骨籽骨系統(tǒng)可以達到力量平衡，明顯改善足功能和獲得好的滿意度，復(fù)發(fā)率低。本組術(shù)前TSP≤Ⅳ級4足（14.3%），＞Ⅳ級24足（85.7%）；末次隨訪時，≤Ⅳ級25 足（89.3%），＞Ⅳ級3足（10.7%），末次隨訪時與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.05，P＜0.05）。

3.2 Lapidus手術(shù)優(yōu)勢及選擇原則

Lapidus 手術(shù)主要優(yōu)勢在于矯形接近畸形頂點，矯正能力強，同時可以增加腓骨長肌腱的效率，加強內(nèi)側(cè)縱弓的穩(wěn)定性。適應(yīng)于嚴重跖內(nèi)收，內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定，伴韌帶松弛的中、重度外翻畸形（IMA≥16°），復(fù)發(fā)性外翻，TMTJ1 退行性疾病，聯(lián)合用于平足矯形治療等；不適用于骨骼未發(fā)育完全的青少年患者，伴有第1 跖趾關(guān)節(jié)炎、活動性感染、足部血供障礙、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、第1 跖骨短縮者，術(shù)前存在籽骨疾患者、專業(yè)運動員、舞蹈家需慎用[10]。傳統(tǒng)Lapidus手術(shù)因固定第1、2序列易出現(xiàn)術(shù)后僵硬問題，改良Lapidus 手術(shù)因僅融合TMJ1，可以允許矢狀面輕微活動，同時允許融合后的足部應(yīng)力再分布，更為常用。臨床應(yīng)用中如何選擇傳統(tǒng)或改良Lapidus 術(shù)式？主要取決于術(shù)中第1 序列固定后，通過“hook test”、擠壓分離試驗、模擬負重試驗判斷水平面上的穩(wěn)定性，若存在明顯第1、2序列間隙增寬，說明存在橫向不穩(wěn)定，文獻報道可達73.6%[15]，則使用1枚螺釘橫向固定，生物力學(xué)研究證明第1、2 跖骨（M1-M2)間固定效果最佳，穩(wěn)定性強[16]。安全區(qū)域位于TMTJ1遠側(cè)1～1.5 cm[17]。本組實施傳統(tǒng)Lapidus手術(shù)4例共5足，采用M1-M2基底部空心螺釘固定2 例共3 足，采用1 枚克氏針固定M1-M2 頭部2 例2 足，6周拔出，占17.9%（5/28），適用于輕度不穩(wěn)定。Willegger 等[18]回顧分析29 項研究共1470 足，與跖骨近端、干部、遠端相比，Lapidus具有更強的糾正畸形的能力，對周圍關(guān)節(jié)的影響小，但康復(fù)階段較長為其不足。本組HVA術(shù)前為（36.4±4.3）°，末次隨訪時為（10.6±4.9）°，平均糾正（25.8±4.1）°；IMA 術(shù)前為（16.7±2.3）°，末次隨訪時為（6.6±1.9）°，平均糾正（10.1±2.3）°，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 手術(shù)操作技術(shù)要點及并發(fā)癥防治

Lapidus 手術(shù)常見并發(fā)癥是骨不連、畸形愈合、第1跖骨短縮、抬高、畸形復(fù)發(fā)等[15,19]。術(shù)中正確的操作及術(shù)后合理的康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防并發(fā)癥的重要因素。關(guān)節(jié)面的處理、復(fù)位方法、力線的糾正、穩(wěn)定的固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。①關(guān)節(jié)面處理包括楔形切除、原位處理，楔形切除易出現(xiàn)第1 跖骨短縮，引起轉(zhuǎn)移性跖痛癥，文獻報道第1 序列長度丟失（5.3±1.7）mm[18]，本組病例僅2 足（7.1%）采用楔形截骨，截骨時需要多切除偏跖、外側(cè)骨質(zhì)，由于跖楔關(guān)節(jié)自身解剖特點，操作時有時難以精準完成，需多次調(diào)整，因此原位處理關(guān)節(jié)面逐漸被推廣。原位處理可最大限度保留長度，Boffeli 和Hyllengren[20]通過對比鋸片楔形截骨與刮勺、磨鉆原位處理，認為第1 跖骨短縮不需作為Lapidus 禁忌證，關(guān)節(jié)面原位處理同樣可以矯正較大的IMA。無論采取何種方法處理關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面軟骨下骨鉆孔、“魚鱗狀”新鮮化處理骨面，促進愈合必不可少。②去旋轉(zhuǎn)復(fù)位是糾正第1 跖骨旋前、內(nèi)收、上抬畸形的重要操作步驟，術(shù)中需要穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，采用旋后、擠壓、下沉等技巧，保持第1、2跖骨頭在矢狀面處于同一水平，克氏針臨時固定，透視后再予評估跖行足，滿意后實施固定。本組2 例2 足出現(xiàn)第1 跖骨頭下籽骨痛，1 足行內(nèi)側(cè)籽骨半切除術(shù)，1 足佩戴前足鞋墊緩解癥狀。③穩(wěn)定的內(nèi)固定可以提高融合率，便于早期術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后。Meta分析顯示目前的骨不連率由以前的12%降至3.61%[21]。早期應(yīng)用鉻制腸線，不愈合率高達35%。此后固定方法不斷改進，包括克氏針、騎縫釘、螺釘、接骨板、接骨板聯(lián)合螺釘、髓內(nèi)釘、外固定架等。交叉螺釘固定是最傳統(tǒng)的固定方式，操作簡便，對骨皮質(zhì)血運破壞較少，穩(wěn)定性較好，被認為是改良Lapidus術(shù)式固定的金標準[10]。Li和Myerson[22]提出要重視螺釘?shù)恼_固定及加壓方式，第1 枚螺釘于內(nèi)側(cè)楔骨的偏外側(cè)置入第1 跖骨，第2 枚于關(guān)節(jié)遠端1 cm，跖骨偏內(nèi)側(cè)置入楔骨，做好埋頭技術(shù)，推薦全螺紋螺釘固定。接骨板固定是另一種可供選擇的固定方法，其設(shè)計種類、形狀、強度也不斷改進。目前認為1 枚加壓螺釘聯(lián)合接骨板固定更具生物力學(xué)優(yōu)勢，固定強度是單純接骨板固定的3倍，是交叉螺釘?shù)? 倍[23]。接骨板可放置于背側(cè)、背內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)或跖側(cè)，Drummond等[24]生物力學(xué)對比加壓螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)、背側(cè)、跖側(cè)接骨板，認為跖側(cè)及內(nèi)側(cè)接骨板具有更好的生物力學(xué)特性，背側(cè)接骨板無明顯優(yōu)勢。臨床研究表明跖側(cè)接骨板固定較易控制第1 跖骨的背跖位置，避免第1 跖骨異常提升，且跖側(cè)入路損傷血管、神經(jīng)的概率小，有較顯著的生物力學(xué)優(yōu)勢，術(shù)后可立即接受全負重活動[25]。Cottom和Vora[26]推薦采用1枚跖側(cè)加壓螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定方式，認為跖側(cè)加壓螺釘發(fā)揮“張力帶”作用，可增加融合部位的穩(wěn)定性。本組病例均達骨性愈合，2 枚空心螺釘交叉固定13 例共15 足，平均愈合時間為（49.6±6.2）d，1 枚空心螺釘聯(lián)合鎖定接骨板固定11 例共13 足，平均愈合時間為（47.5±5.1）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），16 例共20 足取出內(nèi)固定，其中螺釘聯(lián)合接骨板固定組9例共11足，取出率84.6%。

3.4 合并癥的處理

總之，合理選擇患者，術(shù)前、術(shù)中仔細評估第1 序列穩(wěn)定性，重視關(guān)節(jié)面的處理、巧妙的復(fù)位手法、堅強的固定、逐步的功能康復(fù)，可獲得滿意的中期療效。