石立剛 李新天 李青松 鹿洪輝 李永軍 郭艾 韋興*

(1.航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科，北京 100700；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050）

近年來，我國脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，尤其經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（transforaminal endoscopic spine system,TESS）[1]得到廣泛應(yīng)用。隨著我國老齡化社會的到來，老年人尤其80歲以上者合并多種內(nèi)科疾病，這些患者腰椎管狹窄癥的治療尤其棘手，以往多采用保守治療，效果常欠佳。本研究擬探討經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡及椎板間入路內(nèi)鏡治療80歲以上腰椎管狹窄癥患者的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80 歲；②腰痛伴有下肢疼痛、間歇性跛行，定位體征與影像表現(xiàn)符合；③保守治療3 個月以上無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎Ⅱ度以上滑脫；②腰椎結(jié)核、感染；③脊柱腫瘤；④既往腰椎手術(shù)史。

本研究經(jīng)航天中心醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

2012年11月至2017年12月航天中心醫(yī)院采用椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥患者871例。依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇52例患者進(jìn)行回顧性分析。其中男23例，女29例，年齡80～92歲，平均年齡（85.0±4.9）歲。病變節(jié)段：L5/S1 為13 例，L4/5 為30 例，L3/4為5例，L2/3為2例，L1/為2例。伴有高血壓病45例；伴有2型糖尿病32例；伴有高血壓病和2型糖尿病18例；伴有帕金森病2例；伴有腦梗死后遺癥3例；伴有冠心病21例；伴有慢性支氣管炎6例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 側(cè)后路椎間孔鏡：采用局部麻醉，心電監(jiān)護(hù)及吸氧，取健側(cè)臥位，腰部墊高使腰椎稍向患側(cè)凸，充分暴露腰部皮膚，X線定位病變椎間隙，穿刺點取棘突中線旁開10～14 cm（根據(jù)不同節(jié)段適度調(diào)整），常規(guī)消毒，鋪無菌巾，穿刺針沿穿刺路徑到達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部外下緣，將0.5%利多卡因10 ml逐層浸潤麻醉，置入細(xì)導(dǎo)絲，沿細(xì)導(dǎo)絲分別置入一級擴(kuò)張管、三級擴(kuò)張管、工作套管，充分?jǐn)U大手術(shù)通道。用1號定位針沿細(xì)導(dǎo)絲到達(dá)關(guān)節(jié)突，錘子緩慢敲砸進(jìn)入骨質(zhì)，繼續(xù)2號、3號定位針到達(dá)關(guān)節(jié)突骨質(zhì)內(nèi)[2]，置入4.0 mm螺紋骨鉆緩慢磨去關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，分別置入6.0 mm、7.0 mm、8.0 mm、9.0 mm 螺旋骨鉆繼續(xù)擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，連接椎間孔鏡，部分增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)和增厚的黃韌帶在螺旋骨鉆逐級擴(kuò)孔時會得到解除，殘余組織及髓核鏡下邊清理邊用髓核鉗取出[3,4]，松解神經(jīng)根及硬膜囊。

1.3.2 椎板間入路：采用局部麻醉，麻醉醫(yī)師監(jiān)測生命體征，患者俯臥于俯臥墊上，調(diào)整手術(shù)床，椎板間隙適度張開，X 線定位病變椎間隙，患側(cè)棘突中線旁開約10 mm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，工作套筒逐層進(jìn)入至椎板間隙的黃韌帶表面，內(nèi)鏡下生理鹽水持續(xù)沖洗術(shù)野；顯露黃韌帶、上位椎椎板下緣、下位椎椎板上緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣，自棘突根部向外逐步磨除上位椎板下緣直至黃韌帶起點，向下磨除下位椎體上緣直至黃韌帶止點，磨除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣至顯露出深部上關(guān)節(jié)突，如需對側(cè)減壓，需磨除棘突根部，過頂磨除對側(cè)上位椎板下緣直至黃韌帶起點，向下磨除下位椎體上緣直至黃韌帶止點，磨除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣至顯露出深部上關(guān)節(jié)突，此時可整塊摘除黃韌帶亦可分塊取出，顯露硬膜囊及雙側(cè)走行神經(jīng)根，旋轉(zhuǎn)工作套管保護(hù)神經(jīng)根，經(jīng)神經(jīng)根肩上或腋下可切除腹側(cè)致壓物。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后臥床休息2～3 h后佩戴軟腰圍下床活動，6周內(nèi)避免彎腰、負(fù)重。指導(dǎo)患者在床上行腰背肌功能鍛煉及直腿抬高試驗鍛煉。

1.5 隨訪及療效評價

術(shù)后定期門診隨訪。記錄患者術(shù)前、術(shù)后1 個月、3個月、6個月、12個月及末次隨訪時疼痛視覺模擬評分（visual catalogue score,VAS）。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評估腰部功能改善狀況。同時采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評分評估術(shù)后療效，包括患者癥狀、體征、日常生活和膀胱功能等4個方面，滿分共29分：＜10分為差，10～15分為中，16～24分為良好，25～29分為優(yōu)。神經(jīng)損傷通過術(shù)中查體評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。疼痛VAS評分、ODI、JOA評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析符合正態(tài)分布，以表示。采用方差分析比較患者術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月及末次隨訪時疼痛VAS評分、ODI、JOA評分，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，切口均甲級愈合，手術(shù)時間60～90 min，平均（52±21）min。術(shù)中出血量為10～50 ml，平均（20±10）ml；透視次數(shù)5～32次，平均（12±6）次。1 例患者出現(xiàn)神經(jīng)根外膜撕裂，術(shù)后無麻木、疼痛加重及肌力減退，未給予特殊處理。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)出口神經(jīng)根癥狀加重，考慮與術(shù)中反復(fù)旋轉(zhuǎn)套筒對出口神經(jīng)根擠壓所致，術(shù)后給予甘露醇脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，2周后患者上述癥狀基本消失，患者表示滿意。1 例患者術(shù)后1個月復(fù)發(fā)，給予保守治療后癥狀緩解。

除1 例患者術(shù)后半年因內(nèi)科疾病死亡外，其余患者全部獲得隨訪，隨訪時間24～60 個月，平均（36.0±0.4）個月。患者術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月、末次隨訪時疼痛VAS 評分、ODI 均較術(shù)前降低，JOA 評分均較術(shù)前升高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。末次隨訪時療效評價優(yōu)39例，良9例，中1例，差2例，優(yōu)良率94.1%（48/51）。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，85歲，L3/4椎管狹窄癥，行椎間孔鏡手術(shù)治療

表1 手術(shù)前后疼痛VAS評分、ODI指數(shù)、JOA評分比較（n=51,）

表1 手術(shù)前后疼痛VAS評分、ODI指數(shù)、JOA評分比較（n=51,）

注：△P＜0.001，與術(shù)前比較

3 討論

近年來，椎間孔鏡廣泛應(yīng)用于腰椎疾病的治療，該技術(shù)日趨成熟，適應(yīng)證逐漸拓展。80歲以上高齡患者合并多種內(nèi)科疾病，開放手術(shù)受到限制，只能選擇保守治療，口服藥物維持，生活質(zhì)量明顯降低。椎間孔鏡技術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，對這類人群尤其適合。以往對椎間孔鏡治療腰椎間盤突出及椎管狹窄患者多有報道，且已取得良好療效，但對80歲以上高齡患者報道較少。目前對于腰椎管狹窄癥的治療方案已經(jīng)得到初步共識，在不存在腰椎失穩(wěn)時，以最小的創(chuàng)傷對神經(jīng)根進(jìn)行有效減壓，保留腰椎功能，提高患者生活質(zhì)量[5]。本研究嘗試?yán)蒙鲜龇椒?，取得良好療效?/p>

高齡患者大部分并發(fā)多種內(nèi)科疾病，不能耐受全身麻醉，采用局部麻醉時，需有專門麻醉醫(yī)師看護(hù)，及時監(jiān)測調(diào)整異常生命體征，如心率及血壓等的波動。

這類患者往往并發(fā)多節(jié)段狹窄，術(shù)前需明確責(zé)任節(jié)段，需要詳細(xì)查體及結(jié)合影像學(xué)資料，如遇責(zé)任節(jié)段不明確患者，神經(jīng)根封閉術(shù)可以明確責(zé)任節(jié)段[6-8]，如需雙節(jié)段減壓，可根據(jù)患者身體耐受情況分次手術(shù)或一次減壓兩個節(jié)段，如果分次手術(shù)，一般先減壓上位節(jié)段，二期減壓下位節(jié)段[9-12]。

與年輕人相比，此類患者鏡下獨有的特點：神經(jīng)根的顯露需清理增生的黃韌帶、肥厚的后縱韌帶及纖維環(huán)等[13-16]；鏡下神經(jīng)根的顏色蒼白，很難發(fā)現(xiàn)表面的血管[17-19]；部分高齡患者臨床癥狀表現(xiàn)：左右下肢雙側(cè)癥狀。本研究嘗試一側(cè)入路，切除部分增厚的后縱韌帶，從腹側(cè)潛行減壓來緩解對側(cè)癥狀[20-22]；臨床工作中部分高齡患者伴有多節(jié)段狹窄或退變性穩(wěn)定性滑脫，臨床表現(xiàn)以下肢的根性癥狀，間歇性跛行為主，在熟練掌握椎間孔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，針對性的減壓松解，注重對下位椎體后上緣骨質(zhì)的切除是此類患者處理的重點[23]。

對于以雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄或黃韌帶增厚為主的患者，需雙側(cè)或分次減壓，才能緩解雙側(cè)癥狀。一些患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀側(cè)緩解，對側(cè)出現(xiàn)癥狀的情況[24,25]，考慮與手術(shù)干擾到對側(cè)，但并未對對側(cè)充分減壓有關(guān)。

本研究的局限性：病例不多，隨訪時間較短，缺乏長期隨訪研究，這些也是本課題組下一步努力的方向。