陳鵬 張新濤 白露 任玉香 張文濤

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518036）

骨軟骨瘤是最常見(jiàn)的良性骨腫瘤，多發(fā)于股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端[1]。盡管骨軟骨瘤惡變率僅為1%～2%[2]，但患者還是會(huì)因?yàn)榱鲶w壓迫鄰近肌腱、神經(jīng)、肌肉或血管產(chǎn)生癥狀而進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤，開(kāi)放性手術(shù)切除仍是常規(guī)治療方法[3-5]，該手術(shù)方式雖然療效確定，但是術(shù)中為充分顯露腫瘤，尤其是位置較深的腫瘤，需取較大切口，周?chē)５慕M織和解剖結(jié)構(gòu)會(huì)受到比較嚴(yán)重的破壞。不論是對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外的腫瘤，開(kāi)放性手術(shù)都會(huì)增加手術(shù)區(qū)域感染的風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙等問(wèn)題，并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%～12.5%[3,4]，包括動(dòng)脈撕裂、筋膜間室綜合征、骨折和神經(jīng)麻痹等。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效好等特點(diǎn)，已成為關(guān)節(jié)疾病患者廣為接受的首選治療方法[6-8]。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展以及微創(chuàng)理念逐漸普及，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外應(yīng)用日益廣泛[9-11]。這就使得良性骨腫瘤的微創(chuàng)切除成為可能，從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)切口更小、腫瘤切除更徹底以及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究擬評(píng)估關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤的臨床療效，并為關(guān)節(jié)鏡在其他良性骨腫瘤中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)可基本確定為骨軟骨瘤；若腫瘤性質(zhì)無(wú)法確定，經(jīng)術(shù)前穿刺病理檢查確診為骨軟骨瘤；②腫瘤較局限，邊界清楚，與周?chē)M織無(wú)明顯粘連；③位于股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端；④采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；⑤隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無(wú)法確定腫瘤為良性；②腫瘤與周?chē)M織分界不清楚；③其他部位的骨軟骨瘤；④腫瘤周?chē)兄饕难芑蛏窠?jīng)。

本研究經(jīng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究對(duì)象

2010年8月至2018年8月北京大學(xué)深圳醫(yī)院共收治膝關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤患者86例，其中74例符合上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行回顧性分析。包括男43例，女31例，年齡11～57歲，平均年齡（31.7±11.3）歲。均主訴發(fā)現(xiàn)局部腫塊，局部有壓痛。X 線檢查提示單發(fā)骨軟骨瘤，股骨遠(yuǎn)端26 例，脛骨近端48 例，術(shù)后病理檢查明確為骨軟骨瘤。所有患者術(shù)前均行X線及CT檢查，根據(jù)需要行MRI檢查。

1.3 治療方法

患者仰臥位，腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉，于體表標(biāo)記腫塊部位，大腿根部上氣壓止血帶。術(shù)前根據(jù)患者的影像學(xué)檢查標(biāo)記出腫瘤及其周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的體表位置，于腫瘤體表位置上下間隔3 cm，取2個(gè)關(guān)節(jié)鏡切口，然后用血管鉗或骨膜剝離子行局部鈍性剝離，直達(dá)骨面并創(chuàng)造出腔隙。置入關(guān)節(jié)鏡后，用刨刀簡(jiǎn)單清理局部軟組織，暴露出腫瘤組織及其邊界，先用髓核鉗咬除部分腫瘤組織送術(shù)中快速病理檢查，得到良性回報(bào)后則進(jìn)行鏡下切除。首先用射頻刀將軟骨帽燒除，再用骨刀從腫瘤根部將腫瘤完整切除，若腫瘤較大，可用髓核鉗將腫瘤咬成小塊取出，最后再用射頻刀處理創(chuàng)面，放松止血帶并止血。為避免腫瘤組織播散定植于其他部位及手術(shù)部位過(guò)度腫脹，操作過(guò)程中注意保持沖洗液通暢引流。術(shù)后無(wú)需放置引流，縫合關(guān)節(jié)鏡入口，局部使用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后次日傷口疼痛減輕即可開(kāi)始被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)及負(fù)重下地活動(dòng)，復(fù)查X線檢查。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者在術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)記錄疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog score,VAS）并評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：Lysholm 評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee,IKDC）評(píng)分、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。在術(shù)后第一天及每次隨訪時(shí)復(fù)查患肢X線檢查，明確腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。疼痛VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分、Tegner 評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用重復(fù)測(cè)量方差分析分別比較患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分、Tegner評(píng)分差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

74 例患者病程3～14 個(gè)月，平均（7.9±3.7）個(gè)月。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間24～37 個(gè)月，平均（32.6±6.4）個(gè)月。所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、血管神經(jīng)肌腱損傷、深靜脈血栓及局部血腫等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后6個(gè)月術(shù)區(qū)局部輕微壓痛，經(jīng)藥物對(duì)癥治療及物理治療后癥狀緩解。所有患者在隨訪期間腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā)。末次隨訪時(shí)患者疼痛VAS評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分、Tegner 評(píng)分均較術(shù)前改善，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，18歲，左股骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤，行關(guān)節(jié)鏡下股骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤切除術(shù)

表1 術(shù)前與術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（n=74，，分）

表1 術(shù)前與術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（n=74，，分）

注：△P＜0.001，與術(shù)前比較；▲P＜0.001，與術(shù)后3個(gè)月比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤是最常見(jiàn)的良性腫瘤，在兒童期和青春期表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)[9-11]，關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨瘤非常罕見(jiàn)[12]。遺傳學(xué)研究顯示遺傳性骨軟骨瘤與外骨蛋白-1（染色體8q24.1）、-2（染色體11p13）和-3（短臂染色體19）位點(diǎn)有很強(qiáng)的相關(guān)性[13]。關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨瘤均可引起疼痛、不適和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，應(yīng)與滑膜軟骨瘤病、低分化軟骨肉瘤和骨肉瘤等疾病相鑒別[14]。骨軟骨瘤的診斷往往依據(jù)術(shù)前X線、CT檢查及病歷資料、臨床癥狀等，手術(shù)切除后需進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，以排除惡性腫瘤[15]。

骨軟骨瘤唯一有效的治療方法就是手術(shù)切除。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨瘤，目前多數(shù)骨科醫(yī)師均已接受關(guān)節(jié)鏡下切除的手術(shù)方法，效果也得到了普遍的認(rèn)可。Ayerza 等[16]報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡下切除股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨瘤7例，術(shù)后平均隨訪33個(gè)月，患者的疼痛癥狀得到明顯緩解，關(guān)節(jié)的功能也恢復(fù)正常，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。Diaz和Miguel[17]也報(bào)道了1例關(guān)節(jié)鏡下切除骨軟骨瘤的患者，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。2013 年，Kesgin 等[18]也對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了嘗試，對(duì)2 例股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨瘤患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下切除手術(shù)，術(shù)后2 周即恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。此外，Kim 等[19]報(bào)道采用髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)切除髖臼骨軟骨瘤，Masquefa 等[20]在關(guān)節(jié)鏡下切除膝關(guān)節(jié)后側(cè)間室骨軟骨瘤，Padua等[21]在關(guān)節(jié)鏡下切除關(guān)節(jié)囊內(nèi)肱骨骨軟骨瘤，Kim 等[22]報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡下切除肱骨小結(jié)節(jié)骨軟骨瘤，均得到較好的手術(shù)效果，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

但是，對(duì)于關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤中的應(yīng)用還處于探索階段。Aalderink 和Wolf[23]報(bào)道了1 例關(guān)節(jié)鏡下切除肩胛骨骨軟骨瘤，患者取俯臥位，術(shù)中腫瘤的顯露非常清楚，并用咬骨鉗將其完全切除，術(shù)后6 周即恢復(fù)正常活動(dòng)。Fukunaga 等[24]、Perez等[25]、van Riet和van Glabbeek[26]及江長(zhǎng)青等[27]也分別采用相似的術(shù)式對(duì)肩胛骨骨軟骨瘤進(jìn)行了切除，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，隨訪期間腫瘤未復(fù)發(fā)。此外，Gudas和Pocius[28]同樣采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)成功切除腓骨小頭骨軟骨瘤，術(shù)中未損傷腓總神經(jīng)。Khosla 和Parry[29]則報(bào)道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡切除肋骨軟骨瘤，術(shù)后患者亦未出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛等并發(fā)癥。2019年，Tsakotos等[30]報(bào)道通過(guò)關(guān)節(jié)鏡切除2例股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤，術(shù)后2 例患者的疼痛均明顯緩解，膝關(guān)節(jié)功能未受影響，隨訪1 年腫物未見(jiàn)復(fù)發(fā)。目前，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)切除關(guān)節(jié)外良性骨腫瘤，尤其是骨軟骨瘤，已被越來(lái)越多的骨科醫(yī)師認(rèn)識(shí)并接受。但國(guó)內(nèi)外對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下切除膝關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤的報(bào)道大部分為個(gè)案報(bào)道，少有比較系統(tǒng)的隨訪及分析的研究，更沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行多維度的功能評(píng)估。

本課題組專(zhuān)注于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)臨床及科學(xué)研究，從早年即開(kāi)始嘗試關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)外的應(yīng)用[11,27,31]。本研究納入了過(guò)去10年中本課題組收集的病例，故病例數(shù)較多，且本研究觀察的重點(diǎn)是患者術(shù)后患肢疼痛及肢體功能的恢復(fù)，這在前人的報(bào)道中也是少有的。本研究納入的74例患者中，疼痛VAS評(píng)分由術(shù)前的（3.6±1.1）分降至末次隨訪時(shí)的（0.1±0.02）分（P＜0.001）；Lysholm 評(píng)分由術(shù)前的（44.5±2.3）分提高至末次隨訪時(shí)的（91.3±4.9）分（P＜0.001）；IKDC 評(píng)分由術(shù)前的（53.7±2.6）分提高至末次隨訪時(shí)的（94.2±5.1）分（P＜0.001）；Tegner評(píng)分由術(shù)前的（4.6±1.2）分提高至末次隨訪時(shí)的（9.4±1.4）分（P＜0.001）。所有患者在隨訪時(shí)間內(nèi)均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

關(guān)節(jié)鏡下切除良性骨腫瘤的術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估非常重要，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。其中最重要的就是術(shù)前必須要明確腫瘤的性質(zhì)，對(duì)于臨床上較為常見(jiàn)的骨腫瘤，往往通過(guò)影像學(xué)檢查就基本可以判斷其性質(zhì)，如骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等[32]。而對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型、影像學(xué)檢查無(wú)法判斷其性質(zhì)的腫瘤，術(shù)前需進(jìn)行穿刺病理檢查，明確為良性腫瘤后方可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療[33]。其次，要通過(guò)影像學(xué)檢查準(zhǔn)確定位腫瘤并測(cè)量腫瘤的大小，方便術(shù)前確定手術(shù)切口的位置以及選擇合適的鏡下切除腫瘤的工具。再者，術(shù)前必須要通過(guò)MRI 或者彩色多普勒超聲檢查明確腫瘤周?chē)徑课挥袩o(wú)重要的血管或神經(jīng)，從而判斷是否適合行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以及手術(shù)切口的定位和操作方向，進(jìn)而避免造成血管和神經(jīng)的損傷[34]。

除了術(shù)前評(píng)估，術(shù)中對(duì)腫瘤的再一次評(píng)估也非常重要。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前的判斷差異較大，須果斷改為開(kāi)放手術(shù)或其他手術(shù)方式。此外，手術(shù)全程要保持灌注液的充分且通暢的引流，盡量減少灌注液向周?chē)M織滲透及擴(kuò)散，避免造成腫瘤播散或轉(zhuǎn)移[18]。除了將腫瘤完全切除以外，還需要將手術(shù)過(guò)程中掉落的骨渣盡可能清理干凈，避免腫瘤播散。

術(shù)前計(jì)劃對(duì)手術(shù)入路和操作方法至關(guān)重要。Tsakotos等[30]雖然也是采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)切除股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤，但卻是先通過(guò)常規(guī)的膝關(guān)節(jié)鏡入路進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，然后在關(guān)節(jié)囊的內(nèi)上方打孔并穿過(guò)股內(nèi)側(cè)肌到達(dá)腫物位置。本課題組的手術(shù)方式則是不進(jìn)入關(guān)節(jié)，直接在腫物表面，避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)，間隔3 cm，取2 個(gè)關(guān)節(jié)鏡切口，一個(gè)作為觀察入路，置入關(guān)節(jié)鏡，另外一個(gè)作為操作入路，切除腫瘤。骨軟骨瘤生長(zhǎng)及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要結(jié)構(gòu)是軟骨帽，所以骨軟骨瘤手術(shù)的關(guān)鍵是要將軟骨帽徹底切除，才能防止其復(fù)發(fā)[35]。所以在關(guān)節(jié)鏡下切除骨軟骨瘤時(shí)，本課題組的經(jīng)驗(yàn)是將腫瘤充分顯露后，先用射頻刀將軟骨帽徹底燒掉，對(duì)于余下的瘤體，則可以選擇從根部整塊鑿除或用髓核鉗逐漸咬除，最后再切除瘤體根部邊緣少許正常骨質(zhì)，進(jìn)一步確保其不會(huì)復(fù)發(fā)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下切除骨軟骨瘤可最大限度地減少深部組織創(chuàng)傷，該術(shù)式操作安全、創(chuàng)傷小，可精準(zhǔn)且徹底的切除腫瘤，術(shù)后局部瘢痕小、功能恢復(fù)快、疼痛程度輕，不會(huì)發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，是一種切除骨軟骨瘤的新的、安全可行的手術(shù)方法。不僅對(duì)于骨軟骨瘤，大多數(shù)的良性骨腫瘤都可以嘗試在關(guān)節(jié)鏡下切除。關(guān)節(jié)鏡下切除良性骨腫瘤除了微創(chuàng)以外，其優(yōu)勢(shì)還表現(xiàn)在：關(guān)節(jié)鏡清晰度高、色彩真實(shí)而且具有放大作用，能夠清晰分辨腫物與正常組織的界限；關(guān)節(jié)鏡能觀察到腫物的全貌，且視野良好，可以清楚判斷腫物是否已被完整切除。但需要注意的是，該術(shù)式必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于易復(fù)發(fā)、具有惡變傾向或者鄰近重要血管、神經(jīng)的骨軟骨瘤或其他良性骨腫瘤則建議改用開(kāi)放手術(shù)，不能為追求微創(chuàng)導(dǎo)致巨創(chuàng)。