高修彩，劉彩云，孫曉忠，苗新中，孟 沖，徐茳媛

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院影像科，江蘇 徐州 221002；2.江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院影像科，江蘇 徐州 221000；3.江蘇省徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院影像科，江蘇 徐州 221002）

食管破裂早期診治（24 h 內(nèi)）死亡率約13.0%，延誤診治死亡率可達(dá)31.0%；其中自發(fā)性食管破裂的誤診率達(dá)74.3%～84.6%，早期治療死亡率達(dá)36.0%，延誤診治死亡率高達(dá)60.0%［1-3］。早期及時準(zhǔn)確診斷和制訂合理的個體化治療方案對降低死亡率具有關(guān)鍵作用［4-5］，但治療方案的選擇取決于診斷時間，以及食管壁炎性水腫、膿腫，縱隔、胸腔污染嚴(yán)重程度與患者具體情況［6］。食管造影是診斷食管破裂的主要方法，但假陰性率高［7］；普通CT 可觀察縱隔及肺部情況，但觀察食管破口存在局限性；口服泛影葡胺MSCT、三維重建及窗技術(shù)既可觀察食管壁的完整性、破口位置與累及范圍，又可清晰地觀察縱隔、胸腔、肺組織細(xì)節(jié)情況，進(jìn)而判斷是否存在并發(fā)癥（食管氣管瘺、食管縱隔瘺、食管胸腔瘺），采用窗技術(shù)還可早期發(fā)現(xiàn)食管周圍少量積氣［8］。因此，筆者采用口服泛影葡胺MSCT 及三維重建和窗技術(shù)一站式觀察食管破裂及其并發(fā)癥的影像表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院從2015 年10 月至2020 年12 月PACS 和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中臨床懷疑胸段食管破裂且無腫瘤病史的98例患者的臨床資料，其中男73例，女25例；年齡18～82歲，中位年齡56歲。以胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管破口或食管造影發(fā)現(xiàn)口服對比劑經(jīng)食管破口外溢為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因飲酒、暴飲暴食等引起劇烈嘔吐或誤食異物或復(fù)合型外傷后胸腹部劇烈疼痛而臨床醫(yī)師疑診為胸段食管破裂、無腫瘤病史，且行MSCT檢查的患者。②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤性食管破裂、頸部食管破裂、食管術(shù)后吻合口瘺。②MSCT 圖像欠清晰、影響觀察及臨床資料缺如者。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Somatom Emotion 16 排CT 掃描儀行胸腹部MSCT 連續(xù)掃描。掃描范圍：自鎖骨上緣至腎門水平。53例可疑胸段食管破裂患者口服60%泛影葡胺后行MSCT 檢查（口服泛影葡胺組），在MSCT 檢查前5 min 吞服湖南漢森制藥公司生產(chǎn)的泛影葡胺（60%）20～100 mL 后，在檢查床上翻轉(zhuǎn)體位（3～5 次），使食管內(nèi)壁均勻涂抹泛影葡胺后行MSCT 檢查；45例患者（未口服泛影葡胺組），因拒絕口服泛影葡胺直接行MSCT 檢查。采用肺窗、脂肪窗（窗位-100 HU，窗寬400～500 HU）、縱隔窗、骨窗行軸位及多平面薄層重建（層厚、層距分別為1.5、0.7 mm），然后傳輸至工作站，沿薄層冠狀位、矢狀位食管管腔中心（口服泛影葡胺者，根據(jù)對比劑判斷；未口服泛影葡胺者根據(jù)管腔內(nèi)氣體或液體判斷）走行選點(diǎn)劃線（上面包括食管入口，下至十二指腸層面），并根據(jù)薄層軸位圖像不斷調(diào)整，得到滿意的矢狀位、冠狀位CPR 圖像。

1.3 圖像分析 由2 名高年資影像醫(yī)師雙盲法獨(dú)立觀察圖像，出現(xiàn)爭議時，公開討論協(xié)商處理。口服泛影葡胺組均有足量對比劑通過食管破口內(nèi)壁周緣，滿足診斷要求。食管破裂需符合以下征象：①胸段食管周圍發(fā)現(xiàn)泛影葡胺外溢，明確診斷胸段食管破裂；②胸段食管周圍發(fā)現(xiàn)積氣及局部脂肪密度增高或同時存在積氣積液，且合并相應(yīng)部位食管壁水腫增厚，提示食管破裂可能。需著重觀察與非腫瘤性胸段食管破裂相關(guān)的MSCT 征象［3-6］：①胸段食管周圍是否存在外溢的對比劑，尤以骨窗或縱隔窗觀察為佳。②是否存在食管壁缺損，以脂肪窗食管壁微小缺口更清晰。③是否存在胸腔積液、縱隔積液，或合并縱隔內(nèi)食管周圍脂肪密度升高。④縱隔內(nèi)食管周圍是否存在小氣泡、團(tuán)片狀積氣，或同時存在胸腔積氣。⑤與非腫瘤性胸段食管破裂相關(guān)的積液積氣，即胸段食管周圍積氣、積液最大截面長徑≥10 mm 認(rèn)為與食管破裂后食管腔內(nèi)氣體、液體自破口外溢相關(guān)。胸段食管破口周圍15 mm 范圍內(nèi)的積液、積氣認(rèn)為是食管破口周圍積液積氣。⑥根據(jù)縱隔脂肪密度升高和/或縱隔積液和/或縱隔膿腫、且存在縱隔積氣判斷可能為食管縱隔瘺；根據(jù)單側(cè)和/或雙側(cè)氣-液胸或食管破口同側(cè)胸腔積液密度不均勻（可能為食物殘?jiān)┡袛嗫赡転槭彻苄厍化?；根?jù)存在胸段食管破裂且食管破裂口同側(cè)相應(yīng)氣管、支氣管走行分布區(qū)片絮狀高密度影判斷可能存在食管氣管瘺。采用4 級評分法判斷食管破裂或其并發(fā)癥（食管縱隔瘺、食管胸腔瘺、食管氣管瘺）：0 級，確定不是食管破裂、并發(fā)癥；1 級，可能不是食管破裂、并發(fā)癥；2 級，可能是食管破裂、并發(fā)癥；3 級，確定是食管破裂、并發(fā)癥。0、1 級認(rèn)為無食管破裂或并發(fā)癥，2、3 級認(rèn)為存在食管破裂或并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用例（%）描述計(jì)數(shù)資料，以胃鏡或食管造影檢查或隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC 曲線評價口服泛影葡胺組、未口服泛影葡胺組MSCT 的診斷效能。采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U 檢驗(yàn)）分析對比劑（泛影葡胺）外溢、食管壁缺損、食管破口周圍積液積氣、與食管破口相關(guān)積液積氣在2組間的差異。采用二元Logistic多變量回歸分析診斷非腫瘤性胸段食管破裂的可靠MSCT 征象。以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT診斷非腫瘤性胸段食管破裂的結(jié)果 98例可疑食管破裂患者中，經(jīng)胃鏡或食管造影證實(shí)為非腫瘤性食管破裂36例（36.7%），男27例，女9例，年齡25～82歲，中位年齡63歲；其中自發(fā)性、異物性及外傷性胸段食管破裂分別為15例（41.7%）、19例（52.8%）、2例（5.5%）例；胸上段、胸中段、胸下段及食管胃結(jié)合處食管破裂分別為8例（22.2%）、11例（30.6%）、17例（47.2%）；合并食管氣管瘺、食管縱隔瘺、食管胸腔瘺分別為2、21、19例，6例同時存在食管縱隔瘺和食管胸腔瘺（圖1）。62例（63.3%）無胸段食管破裂患者經(jīng)胃鏡檢查或出院后隨訪3 個月證實(shí)，其中男16例，女46例，年齡18～80歲，中位年齡58歲。

圖1 男，62歲，異物性食管破裂、食管縱隔瘺、食管胸腔瘺 圖1a CT 冠狀位圖像示縱隔內(nèi)外溢的泛影葡胺（白箭）圖1b CT 軸位圖像示食管微小破口（黑箭），破口旁見少量積氣 圖1c CT 軸位肺窗圖像示右側(cè)液氣胸（黑箭），密度不均勻

口服泛影葡胺組53例中，誤診4例，其中誤診為非腫瘤性胸段食管破裂1例，食管縱隔瘺1例、食管胸腔瘺2例。漏診5例，其中漏診非腫瘤性胸段食管破裂3例、食管縱隔瘺1例、食管胸腔瘺1例。未口服泛影葡胺組誤診8例，其中誤診食管縱隔瘺2例、食管胸腔瘺3例。漏診6例，其中漏診食管縱隔瘺3例、食管胸腔瘺5例，口服泛影葡胺MSCT診斷非腫瘤性胸段食管破裂的效能高于未口服泛影葡胺組（表1）。

表1 MSCT 對2組胸段食管破裂的診斷效能

2.2 胸部MSCT 征象與食管破裂的相關(guān)性（表2，3）食管破裂與無食管破裂組間泛影葡胺外溢、食管壁缺損、食管破口周圍積液、食管破口周圍積氣，以及與食管破口相關(guān)的積氣、積液情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；多因素分析顯示，泛影葡胺外溢是診斷非腫瘤性胸段食管破裂的可靠征象。

表2 口服泛影葡胺MSCT 征象與食管破裂的單因素分析 例（%）

表3 口服泛影葡胺MSCT 征象與食管破裂的多因素分析

3 討論

食管破裂的治療較棘手，從理論上講食管破裂后至確診時間越長，口腔分泌物、食物、細(xì)菌、病毒經(jīng)食管破口進(jìn)入周圍組織器官內(nèi)越多［8-9］；若合并氣管壁穿孔，則形成食管氣管瘺，食物、細(xì)菌、病毒等通過食管氣管瘺口、沿氣管支氣管蔓延、快速形成嚴(yán)重的肺部炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致肺膿腫，最嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭；若合并食管縱隔瘺，則細(xì)菌、病毒、食物殘?jiān)奂诳v隔內(nèi)，形成縱隔炎、縱隔膿腫；若侵蝕主動脈，可形成主動脈破裂，患者可在短時間內(nèi)死亡；若縱隔胸膜破裂，則可形成食管胸腔瘺，口腔分泌物、食物殘?jiān)?、?xì)菌、病毒進(jìn)入胸腔內(nèi)，胸腔負(fù)壓消失，形成嚴(yán)重膿胸。因此，食管破裂成功治愈的關(guān)鍵是早期正確診斷，而早期診斷常依賴于綜合影像學(xué)檢查。

非腫瘤性胸段食管破裂治療方案的選擇與病因、并發(fā)癥密切相關(guān)。MSCT 及MPR、CPR 可充分清晰顯示誤食異物的大小、形態(tài)、密度，以及異物卡頓食管的位置。食管第二生理狹窄位于主動脈弓壓跡處，若異物游離食管壁刺入主動脈，可形成主動脈食管瘺，導(dǎo)致致命性大出血。MSCT 及重建技術(shù)、軟讀片技術(shù)還可對食管破裂嚴(yán)重程度進(jìn)行分級［10］：Ⅱ級，異物穿透食管壁，全身感染癥狀輕，繼發(fā)或不繼發(fā)食管壁輕度感染、食管周圍局限性脂肪密度增高，異物與主動脈距離大于5 mm（在骨窗、縱隔窗CPR 圖像可準(zhǔn)確測量此距離）；Ⅲ級，異物穿透食管壁，全身感染癥狀重，縱隔內(nèi)明顯積氣積液，異物與主動脈距離小于5 mm，胸段食管外缺乏漿膜層與外膜層、周圍組織結(jié)構(gòu)疏松。食管周圍重度感染及取出異物時均可能損傷主動脈，造成隱匿性食管主動脈瘺。

自發(fā)性胸段食管破裂應(yīng)與急性胰腺炎及消化道破裂穿孔相鑒別，口服泛影葡胺MSCT 及三維重建、再結(jié)合軟讀片的窗技術(shù)可清晰顯示食管破口及鄰近食管壁水腫、周圍相關(guān)的積氣積液征象。當(dāng)患者在暴飲暴食或飲酒后出現(xiàn)胸骨后疼痛及呼吸困難，應(yīng)與急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤、主動脈破裂、肺動脈栓塞、急性自發(fā)性氣胸等疾病相鑒別；口服對比劑MSCT 及軟讀片窗技術(shù)、重建技術(shù)可清晰顯示縱行破裂的食管破口，重點(diǎn)觀察胸下段食管左側(cè)壁（這是食管解剖部位的薄弱區(qū)，食管缺乏漿膜層、外膜層，當(dāng)劇烈嘔吐時可急劇增加食管腔內(nèi)的壓力，導(dǎo)致該部位破裂，破口常較大，部分患者可能是全食管破裂，食管及周圍組織污染嚴(yán)重，預(yù)后差）?；瘜W(xué)性物質(zhì)引起的腐蝕性食管破裂多為遲發(fā)性，難以估計(jì)損傷嚴(yán)重程度，常形成彌漫的深部糜爛與潰瘍，可浸潤?quán)徑鞴倥c大血管，一旦形成食管動脈瘺，死亡率極高；車禍、墜落等外傷后，全身傷情重，食管破裂引起的癥狀往往不易被發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致延誤診斷；內(nèi)鏡操作不規(guī)范引起的食管破裂亦不能被忽略；對于以上病因引起的非腫瘤性胸段食管破裂及其并發(fā)癥，口服泛影葡胺MSCT 及軟讀片窗技術(shù)、重建技術(shù)可快速一站式明確診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，診斷非腫瘤性胸段食管破裂的最可靠征象是泛影葡胺外溢；非腫瘤性胸段食管破口周圍積氣積液、食管破口相關(guān)積氣積液、食管壁缺損與胸段食管破裂亦具有明顯相關(guān)性，但多因素分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且MSCT 顯示的胸段食管破裂的病因、縱隔感染、肺部感染等對治療方案的選擇也具有重要作用。

綜上所述，MSCT 聯(lián)合軟讀片窗技術(shù)、三維重建技術(shù)可準(zhǔn)確診斷非腫瘤性胸段食管破裂的病因及相關(guān)并發(fā)癥，口服泛影葡胺可明顯提高診斷效能。