柯品輝，林良青，吳清華，喻耀華

(莆田市第一醫(yī)院麻醉科，福建 莆田351100)

胸腔鏡手術(shù)作為肺癌微創(chuàng)手術(shù)最常見(jiàn)的一種術(shù)式，相較于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，具有手術(shù)切口小、全身反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，明顯減少患者術(shù)后呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限等不良癥狀的發(fā)生，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。目前胸科手術(shù)的主流鎮(zhèn)痛模式為硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛[3]，而胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block, TPVB)是將局麻藥物緩慢注射到胸椎旁間隙，以阻滯胸脊神經(jīng)及其分支和交感神經(jīng)，從而產(chǎn)生同側(cè)軀體鎮(zhèn)痛的效果，是一種良好的胸外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[4-5]。為提高患者的舒適度和安全性，本研究在肺葉切除后關(guān)閉胸腔前行TPVB，觀察TPVB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)相較于單獨(dú)使用PCIA是否能改善胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 病例與方法

1.1 病例

選擇2019年5月至12月本院收治的行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者80例，年齡30～70歲，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為椎旁阻滯組和對(duì)照組，每組40例。納入患者均無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史，無(wú)慢性疼痛或長(zhǎng)期使用阿片類藥物史；未見(jiàn)凝血功能異常，無(wú)嚴(yán)重心血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；近期內(nèi)使用止痛藥者；體重指數(shù)(BMI)≥35 kg/m2者；合并有穿刺部位感染、凝血功能障礙等神經(jīng)阻滯禁忌證者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；不能配合視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 分組與處理

椎旁阻滯組關(guān)閉胸腔前由同一外科醫(yī)生在胸腔鏡直視下以術(shù)側(cè)T4-5和T8-9間隙的胸交感神經(jīng)鏈外側(cè)1 cm為穿刺點(diǎn)，采用頭皮針經(jīng)手術(shù)切口到達(dá)穿刺點(diǎn)，進(jìn)針0.5 cm，回抽無(wú)血和腦脊液后緩慢注射0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL，直視下可見(jiàn)胸膜隆起，并向頭尾擴(kuò)散。對(duì)照組未做任何處置。所有患者采用PCIA，配方及設(shè)定：舒芬太尼3 μg/kg、帕洛諾司瓊0.25 mg加鹽水至150 mL，持續(xù)劑量3 mL/h，單次按壓劑量2 mL，間隔時(shí)間10 min，開(kāi)始皮膚縫合時(shí)接PCIA泵。

1.3 麻醉方法

所有患者均應(yīng)術(shù)前禁食固體食物8 h、禁飲清亮液體2 h，無(wú)任何術(shù)前用藥?；颊呷胧中g(shù)室后穿刺并建立外周靜脈通路。連接麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度及熵指數(shù)，利多卡因局麻后行橈動(dòng)脈穿刺術(shù)并持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。采用靜脈麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)前充分給氧去氮3 min，依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，靶控輸注丙泊酚2.5 μg/mL，當(dāng)熵指數(shù)降至40～60時(shí)靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，輔助通氣，2 min后待肌肉松弛后行雙腔支氣管導(dǎo)管插管術(shù)，經(jīng)纖維支氣管鏡定位后開(kāi)始機(jī)械通氣。通氣模式設(shè)定為壓力控制容量保證，VT8 mL/kg，呼氣末正壓 5 cmH2O[6]。麻醉誘導(dǎo)完成后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管并開(kāi)放該靜脈通路。術(shù)中麻醉維持：丙泊酚靶控輸注1.5～3.0 μg/mL，瑞芬太尼靶控輸注2.5～3.5 ng/mL，維持熵指數(shù)在40～60。間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前15 min停用所有全麻藥。術(shù)中控制血壓、心率波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)值±20%之內(nèi)，根據(jù)需要輸注林格氏液、羥乙基淀粉注射液，維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)使用阿托品、麻黃堿、去甲腎上腺素等心血管活性藥物。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)后靜注阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg以拮抗肌肉松弛殘留。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后2、4、8、12、24、48 h患者動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛滿意例數(shù)，鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)，術(shù)后惡心嘔吐和頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

入組患者均順利完成手術(shù)并全部納入統(tǒng)計(jì)。椎旁阻滯阻與對(duì)照組患者間的年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級(jí)以及吸煙史、高血壓、糖尿病及冠心病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

椎旁阻滯組患者在術(shù)后2 h和8 h動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分

與對(duì)照組比較，椎旁阻滯組患者PCIA按壓次數(shù)明顯減少；需要補(bǔ)救的例數(shù)明顯降低；患者術(shù)后滿意例數(shù)增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng)

椎旁阻滯組患者術(shù)后惡心嘔吐和頭暈的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

胸外科手術(shù)患者術(shù)后存在中重度疼痛[7]，疼痛控制不充分可導(dǎo)致肺不張、支氣管痙攣和肺炎等并發(fā)癥[8]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生存質(zhì)量。研究表明，胸腔鏡下肺腫瘤切除術(shù)采用單純?nèi)砺樽恚g(shù)后急性疼痛發(fā)生率高，而阿片類藥物使用會(huì)導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐和頭暈等不良反應(yīng)明顯增多[9]，聯(lián)合區(qū)域阻滯技術(shù)可明顯減少上述不良事件的發(fā)生[10]。加速康復(fù)外科理念提倡在圍術(shù)期采取多模式鎮(zhèn)痛并減少阿片類藥物的使用，利于患者術(shù)后康復(fù)[11]。

TPVB不僅能減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，還具有鎮(zhèn)痛效果確切、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[2]，其常用的方法有超聲引導(dǎo)穿刺法和盲探穿刺法。但這兩種方法學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，掌握難度大，并發(fā)癥的概率也高。本研究采用在肺葉切除后，由手術(shù)醫(yī)師在胸腔鏡直視下胸交感神經(jīng)鏈旁開(kāi)1 cm的肋間隙進(jìn)針，經(jīng)延長(zhǎng)管將局麻藥緩慢注射到壁層胸膜下，以達(dá)到阻滯脊神經(jīng)和交感神經(jīng)的目的。本方法穿刺路徑較短、直觀、穿刺點(diǎn)易于辨認(rèn)，并能實(shí)時(shí)觀察到局麻藥擴(kuò)散的情況。

研究表明，TPVB可通過(guò)阻滯交感神經(jīng)，緩解內(nèi)臟神經(jīng)痛或胸椎痛的方式，對(duì)減輕肺癌患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低炎性因子水平與減少阿片類藥物用量具有積極作用[12]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，椎旁阻滯組術(shù)后動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分、術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及需要補(bǔ)救的例數(shù)都明顯降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率明顯增加。椎旁阻滯組患者術(shù)后惡心嘔吐和頭暈的發(fā)生率也顯著降低，與祁羽鵬等[13]的研究結(jié)論一致。

本研究仍有幾點(diǎn)不足之處，如納入的病例較少，未與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯及單點(diǎn)椎旁阻滯進(jìn)行比較，其具體臨床應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步多中心大樣本的研究。

綜上所述，為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者實(shí)施胸腔鏡直視下多點(diǎn)椎旁阻滯能明顯緩解患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。