常華軍 全亞萍 王念 吳平

（南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇泰州225300）

腦梗死（Cerebral Infarction,CI）是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致的局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。隨著腦梗死的發(fā)病率逐年增高，關(guān)于腦梗死的研究一直是熱點(diǎn)。腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力受限，交流困難，吞咽障礙，情緒抑郁等[1]。這些癥狀會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，繼而降低腦梗死患者生存率，影響功能恢復(fù)。肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量、血清白蛋白、前白蛋白、氮平衡都是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的單一指標(biāo)?？刂茽I(yíng)養(yǎng)狀況（Controlling Nutritional Status,CONUT）評(píng)分是一種復(fù)合營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的評(píng)分工具，可以評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有研究顯示，CONUT評(píng)分可以預(yù)測(cè)心肌梗死患者[2]、腫瘤患者[3~5]的預(yù)后。本研究探討CONUT評(píng)分與腦梗死預(yù)后及TOAST分型的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年2月~2020年12月于我院診治的腦梗死患者496例（病程＜3 d）為研究對(duì)象，所有病例符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦梗死并出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損者，尿毒癥患者，腦出血患者，近3個(gè)月發(fā)生心肌梗死患者，服用免疫抑制劑藥物患者。

1.2 CONUT評(píng)分與TOAST病因分型

1.2.1 CONUT評(píng)分 包括血清白蛋白、血清總膽固醇、血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3個(gè)方面，涉及體內(nèi)蛋白儲(chǔ)備、卡路里消耗及免疫防御3個(gè)方面。見(jiàn)表1。將496例患者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為兩組：高CONUT組（CONUT評(píng)分5~12分）62例和低CONUT組434例（CONUT評(píng)分0~4分）。

表1 CONUT營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 TOAST病因分型 根據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)，將腦梗死患者分為大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA型）116例、小動(dòng)脈閉塞型（SAO型）200例、心源性栓塞型（CE型）105例、其他明確病因型（SOE型）6例及不明病因型（SUE型）69例。

1.3 隨訪 患者發(fā)病3個(gè)月通過(guò)電話或門(mén)診復(fù)查等方法進(jìn)行追蹤隨訪，預(yù)后判斷指標(biāo)為死亡、殘疾、復(fù)發(fā)。殘疾采用日常生活活動(dòng)能力量表Barthel指數(shù)（Barthel Index,BI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，BI≤60為依賴，BI＞60為非依賴。

1.4 觀察指標(biāo) 分析高CONUT組與低CONUT組發(fā)病3個(gè)月病殘率及復(fù)發(fā)率差異，分析TOAST分型各型CONUT評(píng)分的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多個(gè)樣本均數(shù)間的比較采用單因素方差分析，兩兩比較行q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TOAST分型各型CONUT評(píng)分比較TOAST分型各型CONUT評(píng)分比較，以CE型腦梗死患者CONUT評(píng)分最高，其次是LAA型、SAO型、SUE型。CE型CONUT評(píng)分高于其他型，與其他各型兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他各型腦梗死患者CONUT評(píng)分兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2、表3。SOE型僅6例，樣本量小，故未作統(tǒng)計(jì)分析。

表2 TOAST分型各型CONUT評(píng)分比較（分，±s）

表2 TOAST分型各型CONUT評(píng)分比較（分，±s）

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表3 TOAST分型各型CONUT評(píng)分兩兩比較

2.2 兩組病殘率及復(fù)發(fā)率比較 隨訪3個(gè)月，兩組病殘率及復(fù)發(fā)率比較，高CONUT組病殘率、復(fù)發(fā)率比低CONUT組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組病殘率及復(fù)發(fā)率的比較[例（%）]

3 討論

腦梗死的發(fā)病率逐年增高，關(guān)于腦梗死的預(yù)后一直是研究的熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，隨訪3個(gè)月，高CONUT組的病殘率及復(fù)發(fā)率偏高，這與國(guó)外研究結(jié)果相一致[6]。入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良患者與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常患者相比較，出現(xiàn)肺炎，其他感染如胃腸道出血、壓瘡的可能性更大[7]。腦梗死患者在急性期處于應(yīng)激狀態(tài)，是一種能量分解亢進(jìn)狀態(tài)。腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)明顯改變，下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮，分解激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增加，合成激素如胰島素、生長(zhǎng)激素分泌減少，逐漸出現(xiàn)負(fù)氮平衡，低蛋白血癥等情況。腦梗死患者處于腦水腫期時(shí)顱內(nèi)壓增高，腦干、下丘腦損傷會(huì)出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，胃腸功能減弱，營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下。合并吞咽困難或者意識(shí)障礙的腦梗死患者會(huì)更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。

有學(xué)者研究顯示，早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可以改善腦梗死患者的預(yù)后[8~9]。李笑蕾等[10]提出，在腦梗死急性期在單純營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)添加谷氨酰胺治療可以更好地改善預(yù)后。谷氨酰胺可以促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，清除損傷細(xì)胞，降低腸道通透性，防止腸源性感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低肺部感染發(fā)生率。又有學(xué)者提出，在急性腦梗死早期聯(lián)合使用雙歧桿菌可以改善患者腸道功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕神經(jīng)功能缺損程度[11~12]。肖紅云等[13]提出，在腦梗死早期聯(lián)合使用二十二碳六烯酸（DHA）能夠改善腦梗死患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，提高免疫功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，腦梗死患者TOAST分型各型CONUT評(píng)分比較，CE型腦梗死患者CONUT評(píng)分最高，與國(guó)外研究結(jié)果相一致[14]。研究顯示CE型腦梗死患者血清白蛋白偏低，預(yù)后差，與本研究結(jié)果相一致[15]。CONUT評(píng)分中包含血清白蛋白的內(nèi)容，這也可以解釋本研究中CE型腦梗死CONUT評(píng)分最高的原因。筆者之前發(fā)表的論文[16]顯示，腦梗死患者TOAST分型中，CE型腦梗死患者的神經(jīng)功能損害最嚴(yán)重，預(yù)后最差，這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，CONUT評(píng)分可以作為腦梗死預(yù)后判斷指標(biāo)。在腦梗死患者TOAST分型中，CE型腦梗死患者CONUT評(píng)分最高。