林翠榮

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院眼科，福建龍巖 364000

雙眼在一至兩條子午線上屈光力存在的差異性表現(xiàn)即為屈光參差，其中，復(fù)性近視性屈光參差在青少年近視患者中發(fā)病率較高。屈光參差對(duì)患兒視功能可造成嚴(yán)重?fù)p傷，視物模糊以及視像不等可造成單眼抑制以及弱視、單眼視等，使得立體視功能顯著降低，影響青少年患者健康成長(zhǎng)，并干擾正常學(xué)習(xí)和生活[1]。采取有效的屈光參差矯正措施，不但有助于患者獲得最佳視力，還可避免弱視形成，此外，治療過(guò)程中還必須重視立體視的恢復(fù)及重建，以取得最佳的功能治療效果[2]。作為具有可逆性的非手術(shù)治療手段，角膜塑形鏡在矯正近視并可有效控制近視度數(shù)加深，患者佩戴后可通過(guò)按摩作用、液壓機(jī)制以及機(jī)械壓迫作用等使眼軸增長(zhǎng)得到減緩并提高患者裸眼視力，從而取得理想的近視矯正效果[3]。該次研究以該院眼科2018年3月—2019年7月收治的51例青少年近視性屈光參差患者為研究對(duì)象，所選患者均佩戴角膜塑形鏡進(jìn)行治療，觀察和分析治療前后患者雙眼視功能變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取在該院眼科接受治療的青少年近視性屈光參差患者51例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)眼壓、眼底、裂隙燈顯微鏡檢查、對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)等檢測(cè)方式確診；②非接觸眼壓計(jì)眼壓測(cè)量結(jié)果均低于21 mmHg；③患者雙眼裸眼視力近視度數(shù)均＜6.00 D且雙眼屈光參差值＞2.50 D；④患者基本病歷資料完整并自愿簽署知情同意書(shū)；⑤在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)后開(kāi)展該次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有角膜接觸鏡佩戴禁忌證者；②合并膠原疾病者；③伴發(fā)精神障礙者；④合并結(jié)膜充血、乳頭狀結(jié)膜炎等眼部異常者；⑤眼位及眼球運(yùn)動(dòng)異常者。其中男24例，女27例；年齡8～16歲，平均年齡（12.59±1.57）歲。共計(jì)102只眼，其中，高度數(shù)眼平均等效球鏡為（-3.83±2.01）D，共計(jì)51眼，低度數(shù)眼為（-1.02±1.75）D，共計(jì)51眼。

1.2 方法

適配角膜塑形鏡前為所有患者實(shí)施常規(guī)檢查，為所有患者提供0.05%復(fù)方托吡卡胺滴眼液 （國(guó)藥準(zhǔn)字J20110007）散瞳檢影驗(yàn)光。將1滴該品滴入患者結(jié)膜囊，間隔5 min后再次滴入本品1滴，滴眼后5～10 min即開(kāi)始散瞳。通過(guò)雙眼等效球鏡差值進(jìn)行屈光參差程度計(jì)算。根據(jù)患者角膜中心曲率半徑、角膜偏心率以及屈光度等為患者選擇適宜的試戴鏡片，若患者試戴理想則為其定制鏡片。所有患者均應(yīng)用夢(mèng)戴維視角膜塑形鏡，戴鏡時(shí)間為6～8 h/d，最長(zhǎng)戴鏡時(shí)間不可超過(guò)10 h/d。分別于患者戴鏡后1 d、戴鏡后1周及戴鏡后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查眼壓、角膜地形圖、屈光度、視力（BCVA、UCVA）及裂隙燈角膜熒光素染色等，觀察塑形效果、鏡片潔凈度、鏡片配適狀態(tài)、角膜形態(tài)變化以及角膜健康情況等。每隔6個(gè)月為患者實(shí)施角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查以及眼軸、眼壓檢查，患者戴鏡12～18個(gè)月后更換新鏡。告知患者佩戴過(guò)程中若存在不適感應(yīng)隨時(shí)復(fù)查以明確原因并采取解決辦法和措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較患者戴鏡前及戴鏡后3個(gè)月視力與屈光參差度。②比較患者戴鏡前及戴鏡后3個(gè)月三級(jí)視功能（遠(yuǎn)立體視、融合功能、同時(shí)視）改善情況。③比較患者戴鏡前及戴鏡后6個(gè)月、戴鏡后1年患者中央角膜厚度、眼軸長(zhǎng)度以及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者戴鏡前后視力與屈光參差度比較

患者持續(xù)佩戴角膜塑形鏡1個(gè)月后其裸眼視力≥1.0眼共計(jì)92眼，占90.20%。戴鏡前后患者BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），戴鏡后3個(gè)月患者UCVA高于戴鏡前，屈光參差度低于戴鏡前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者戴鏡前后視力與屈光參差度比較(±s)

表1 患者戴鏡前后視力與屈光參差度比較(±s)

時(shí)間BCVA UCVA 屈光參差度（D）戴鏡前(n=102)戴鏡后(n=102)t值P值4.95±0.17 4.98±0.18 1.224＞0.05 4.02±0.23 4.98±0.14 36.008＜0.05 4.63±1.51 0.24±0.12 29.270＜0.05

2.2 患者戴鏡前及戴鏡后3個(gè)月三級(jí)視功能改善情況比較

戴鏡后擁有遠(yuǎn)立體視正常、融合功能正常以及同時(shí)視正?；颊哒急让黠@高于戴鏡前，戴鏡前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 戴鏡前后患者三級(jí)視功能比較[n（%）]

2.3 患者戴鏡前后中央角膜厚度、眼軸長(zhǎng)度以及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

戴鏡后患者雙眼中央角膜厚度均低于戴鏡前，且隨著戴鏡時(shí)間延長(zhǎng)雙眼中央角膜厚度隨之下降，高度數(shù)眼中央角膜厚度小于低度數(shù)眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。戴鏡后患者雙眼眼軸長(zhǎng)度均高于戴鏡前，且隨著戴鏡時(shí)間延長(zhǎng)患者雙眼眼軸長(zhǎng)度隨之增加，高度數(shù)眼眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)大于低度數(shù)眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。戴鏡后6個(gè)月雙眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度高于戴鏡前，戴鏡后1年低于戴鏡前，雙眼間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者戴鏡前后中央角膜厚度、眼軸長(zhǎng)度以及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較(±s)

表3 患者戴鏡前后中央角膜厚度、眼軸長(zhǎng)度以及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較(±s)

參數(shù)中央角膜厚度（μm）眼軸長(zhǎng)度（mm）角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（個(gè)/mm2）度數(shù) 戴鏡前 戴鏡后6個(gè)月 戴鏡后1年低度數(shù)眼(n=51)高度數(shù)眼(n=51)低度數(shù)眼(n=51)高度數(shù)眼(n=51)低度數(shù)眼(n=51)高度數(shù)眼(n=51)549.67±28.02 546.35±27.56 24.11±0.93 25.14±0.77 3 364.56±350.27 3 360.47±338.57 536.25±25.46 531.45±24.79 24.35±0.97 25.23±0.84 3 386.78±360.25 3 394.56±337.29 535.35±26.46 525.31±27.15 24.39±0.94 25.47±0.95 3 312.24±270.09 3 024.13±268.56

3 討論

屈光參差使得雙眼視網(wǎng)膜形成大小及清晰度不等的兩個(gè)物像，對(duì)雙眼視覺(jué)可產(chǎn)生重要影響。一旦雙眼成像差異超過(guò)大腦對(duì)雙眼像的融合能力范圍，可抑屈光度高的一眼視網(wǎng)膜物像并削弱雙眼運(yùn)動(dòng)性融合功能，使得雙眼立體視覺(jué)建立受到影響，病情嚴(yán)重可形成弱視[4]。單眼視網(wǎng)膜影像模糊會(huì)損害立體視覺(jué)形成過(guò)程，若出現(xiàn)屈光參差現(xiàn)象，眼視網(wǎng)膜影像變得模糊并使得該眼視網(wǎng)膜感受細(xì)胞接受圖形的刺激減少，使得傳入視皮層、上丘腦等視神經(jīng)沖動(dòng)減少，進(jìn)而降低視雙眼性神經(jīng)元興奮性并導(dǎo)致立體視銳度降低[5]。

作為高透氧硬性角膜接觸鏡，角膜塑形鏡采用反幾何設(shè)計(jì)方式，患者佩戴角膜塑形鏡6~8 h后角膜即可發(fā)生塑形效應(yīng)，即便白天不佩戴框架眼鏡也能夠保證視力的清晰度，而且雙眼視物大小差異較小，周邊視野正常，能有效減少融像困難產(chǎn)生的視覺(jué)癥狀，既能夠矯正屈光不正，還能夠控制或者延緩屈光度增長(zhǎng)，使患者雙眼視覺(jué)功能獲得顯著改善[6-7]。

該研究中，戴鏡前34例患者遠(yuǎn)立體視異常，占66.67%，表明近視性屈光參差可損害視立體視覺(jué)。該次研究中，高度數(shù)眼戴鏡前眼軸長(zhǎng)度為（25.14±0.77）mm、戴鏡后6個(gè)月增長(zhǎng) （0.09±0.07）mm、戴鏡后1年增長(zhǎng)（0.33±0.18）mm； 低度數(shù)眼戴鏡前眼軸長(zhǎng)度為 （24.11±0.97）mm、戴鏡后6個(gè)月增長(zhǎng)（0.24±0.04）mm、戴鏡后1年增長(zhǎng)（0.28±0.01）mm。牛歡[8]研究中，戴鏡前患者眼軸長(zhǎng)度為（24.78±0.41）mm，戴鏡后6個(gè)月增長(zhǎng)（0.21±0.01）mm，戴鏡后1年增長(zhǎng)（0.20±0.01）mm。可知戴鏡后眼軸增長(zhǎng)幅度明顯下降，與該次研究相符。

該次研究中，患者持續(xù)佩戴角膜塑形鏡1個(gè)月后其裸眼視力≥1.0眼占90.20%。戴鏡后擁有遠(yuǎn)立體視、融合功能以及同時(shí)視正?；颊哒急让黠@高于戴鏡前（P＜0.05），表明佩戴角膜塑形鏡有助于使立體異常近視性屈光參差患者立體視功能獲得改善或者重新得到建立。

雙眼發(fā)育不平衡為造成屈光參差的關(guān)鍵所在，可能與近距離用眼、眼壓及角膜厚度過(guò)高、用眼姿勢(shì)不正確等多種因素存在關(guān)聯(lián)，而眼軸為雙眼屈光參差差異的主要表現(xiàn)，與低度數(shù)眼相比，高度數(shù)眼眼軸明顯更長(zhǎng)，而且隨著年齡不斷增加，雙眼參差量也顯著增加[9]。戴鏡后患者雙眼中央角膜厚度均低于戴鏡前，且隨著戴鏡時(shí)間延長(zhǎng)雙眼中央角膜厚度隨之下降，高度數(shù)眼中央角膜厚度小于低度數(shù)眼（P＜0.05）。戴鏡后患者雙眼眼軸長(zhǎng)度均高于戴鏡前，且隨著戴鏡時(shí)間延長(zhǎng)患者雙眼眼軸長(zhǎng)度隨之增加，且高度數(shù)眼眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)大于低度數(shù)眼（P＜0.05）。戴鏡后雙眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度隨著戴鏡時(shí)間延長(zhǎng)而下降，雙眼間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。戴鏡安全性涉及角結(jié)膜健康、角膜內(nèi)皮細(xì)胞狀態(tài)等多個(gè)因素，該次研究結(jié)果顯示，隨著患者戴鏡時(shí)間延長(zhǎng)，患者眼角膜細(xì)胞密度呈下降態(tài)勢(shì)[10-11]。通常情況下，即便不佩戴角膜接觸鏡，隨著年齡增長(zhǎng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量也呈現(xiàn)出逐漸減少的趨勢(shì)。但是角膜塑形鏡應(yīng)用存在一定的限制，僅適用于一般順規(guī)性散光，若患者角膜散光超過(guò)1.50 D或者近視度數(shù)高于-6.00 D則不適用，因此，臨床在為患者實(shí)施治療時(shí)必須根據(jù)其實(shí)際情況選擇最為適宜的矯正手段。

綜上所述，為青少年近視性屈光參差青少年患者提供角膜塑形鏡佩戴矯正治療有助于改善其視力情況、降低屈光參差度，對(duì)于改善其雙眼視覺(jué)有重要價(jià)值。