張自然 朱娟英

在全球范圍內(nèi)，乳腺癌主要類型是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma,IDC），是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。隨著基因芯片及免疫組化技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌被分為4種具有不同特征和預(yù)后的亞型：腔面A型（Luminal A）、腔面 B 型（Luminal B）、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor type 2,HER-2）過(guò)表達(dá)和基底細(xì)胞樣。其中三陰性[雌激素受體（estrogen receptor,ER）、孕激素受體（progesterone receptor,PR）和HER-2表達(dá)缺失]是基底細(xì)胞樣型的主要特征[2]。Ki-67是一種與細(xì)胞增殖相關(guān)的核抗原，在1983年由Gerdes等[3]發(fā)現(xiàn)。腫瘤惡性程度由腫瘤細(xì)胞增殖能力決定。本研究通過(guò)回顧性分析三陰性或HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者的臨床資料，探討Ki-67表達(dá)情況與這兩類乳腺癌臨床病理特征及患者術(shù)后生存的關(guān)系，以期為評(píng)估這兩類型乳腺癌腫瘤組織生物學(xué)行為及術(shù)后治療決策提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2011年1月至2019年10月在嘉興市婦幼保健院乳腺科行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為乳腺I(mǎi)DC患者269例。所有患者均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、原發(fā)可以手術(shù)。排除多中心及雙側(cè)乳腺癌患者、術(shù)前行新輔助治療、既往乳腺癌病史、病歷資料不完整者。患者均為女性，年齡 28～82（52.96±10.14）歲；伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移75例，無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移194例；三陰性型160例，HER-2過(guò)表達(dá)型109例。

1.2 方法 回顧患者臨床資料，包括年齡、月經(jīng)狀態(tài)、病灶直徑、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。其中乳腺癌組織學(xué)分級(jí)參照2011年發(fā)布的《乳腺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》。結(jié)合患者術(shù)后常規(guī)病理免疫組化明確ER、PR、Ki-67、HER-2表達(dá)。其中Ki-67位于細(xì)胞核，經(jīng)免疫組化染色后，陽(yáng)性信號(hào)呈棕黃色或棕褐色。在光鏡下選擇10個(gè)具有代表性的高倍視野（400倍），統(tǒng)計(jì)細(xì)胞核陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占視野中所有細(xì)胞的比例，選取其平均值作為Ki-67指數(shù)。根據(jù)Ki-67表達(dá)指數(shù)分為高表達(dá)（Ki-67≥25%）和低表達(dá)（Ki-67＜25%）。HER-2免疫組化表達(dá)+++為陽(yáng)性，-、+為陰性，++及以上進(jìn)一步予熒光原位雜交法判斷HER-2基因表達(dá)狀態(tài)[4]。

1.3 隨訪 所有患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪至2020年1月31日或患者死亡。失訪或因非乳腺癌死亡患者不納入生存分析。分析患者的無(wú)病生存期（disease free survival,DFS）及總生存期（overall survival,OS）。DFS為無(wú)乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，OS為術(shù)后至死亡的時(shí)間或最后一次隨訪時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存曲線的比較采用log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三陰性與HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者中Ki-67表達(dá)情況比較 三陰性乳腺I(mǎi)DC患者中Ki-67高表達(dá)117例（73.13%），HER-2過(guò)表達(dá)型患者中Ki-67高表達(dá)83例（76.15%）。三陰性乳腺I(mǎi)DC患者與HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者Ki-67表達(dá)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三陰性與HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者臨床病理特征比較 三陰性乳腺I(mǎi)DC患者與HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、病灶直徑、組織學(xué)分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 三陰性與HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者臨床病理特征比較[例（%）]

2.3 三陰性乳腺I(mǎi)DC患者Ki-67表達(dá)情況與臨床病理特征的關(guān)系 三陰性乳腺I(mǎi)DC患者Ki-67表達(dá)情況與月經(jīng)狀態(tài)無(wú)關(guān)（P＞0.05），與年齡、病灶直徑、組織學(xué)分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均有關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三陰性乳腺I(mǎi)DC患者Ki-67表達(dá)情況與臨床病理特征的關(guān)系[例（%）]

2.4 HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者Ki-67表達(dá)情況與臨床病理特征的關(guān)系 HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者Ki-67表達(dá)情況與年齡、月經(jīng)狀態(tài)均無(wú)關(guān)（均P＞0.05），但與病灶直徑、組織學(xué)分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均有關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者Ki-67表達(dá)情況與臨床病理特征的關(guān)系[例（%）]

2.5 Ki-67高表達(dá)與低表達(dá)三陰性乳腺I(mǎi)DC患者術(shù)后生存情況比較 截止2020年1月，160例三陰性乳腺I(mǎi)DC患者中有2例失訪，1例因胃癌死亡。OS為3～101個(gè)月，中位隨訪時(shí)間38個(gè)月。DFS為3～101個(gè)月，中位隨訪時(shí)間36個(gè)月。Ki-67高表達(dá)與低表達(dá)三陰性乳腺I(mǎi)DC患者術(shù)后8年總生存率和8年無(wú)病生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.047和 0.091，均P＞0.05）。Ki-67高表達(dá)與低表達(dá)三陰性乳腺I(mǎi)DC患者生存曲線比較見(jiàn)圖1-2。

圖1 Ki-67高表達(dá)與低表達(dá)三陰性乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）患者術(shù)后總生存曲線比較

圖2 Ki-67高表達(dá)與低表達(dá)三陰性乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）患者術(shù)后無(wú)病生存曲線比較

2.6 Ki-67高表達(dá)與低表達(dá)HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者術(shù)后生存情況比較 109例患者HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者中有1例失訪。OS和DFS為2～101個(gè)月，中位隨訪時(shí)間21個(gè)月。Ki-67高表達(dá)與低表達(dá)HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者術(shù)后8年總生存率和8年無(wú)病生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.286和0.195，均P＞0.05）。Ki-67高表達(dá)與低表達(dá)HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者術(shù)后生存曲線比較見(jiàn)圖3-4。

圖3 Ki-67高表達(dá)與低表達(dá)人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）過(guò)表達(dá)型乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）患者術(shù)后總生存曲線比較

圖4 Ki-67高表達(dá)與低表達(dá)人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）過(guò)表達(dá)型乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）患者術(shù)后無(wú)病生存曲線比較

3 討論

乳腺癌的治療主要依靠早發(fā)現(xiàn)及合理有效的綜合治療。如何準(zhǔn)確地評(píng)估乳腺癌的惡性程度及預(yù)后是目前研究的熱點(diǎn)。大量的研究表明病灶直徑、組織學(xué)分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、激素受體狀態(tài)和HER-2的表達(dá)是乳腺癌預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在乳腺癌的惡性發(fā)展過(guò)程中，細(xì)胞增殖的調(diào)控是腫瘤進(jìn)展的關(guān)鍵[5]。Ki-67是一種細(xì)胞增殖標(biāo)志物，能引發(fā)與細(xì)胞死亡和凋亡相關(guān)的基因抑制[6]。Ki-67也是乳腺癌重要的預(yù)后預(yù)測(cè)標(biāo)志物，通過(guò)檢測(cè)Ki-67的表達(dá)確定乳腺癌細(xì)胞的增殖活性，可以評(píng)估乳腺癌惡性程度及預(yù)后。

目前乳腺癌的4種亞型中，Ki-67主要用于區(qū)分Luminal A型和Luminal B型，從而指導(dǎo)化療的選擇，而不只限于內(nèi)分泌治療[7]。三陰性乳腺癌是由ER、PR、HER-2表達(dá)缺失所決定，腫瘤細(xì)胞侵襲性強(qiáng)，缺乏靶向藥物，易發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后較差[8]。HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌是指ER、PR均陰性，而HER-2表達(dá)為陽(yáng)性的乳腺癌，該類型乳腺癌腫瘤細(xì)胞侵襲性強(qiáng)，惡性程度高，可予靶向治療，對(duì)一些化療藥物不敏感[9]。目前研究主要集中于Ki-67在乳腺癌整體的預(yù)測(cè)價(jià)值，只探討三陰性和HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌的文獻(xiàn)較少。由于三陰性和HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC的Ki-67值普遍高于Luminal A和Luminal B型，這可能會(huì)降低Ki-67在評(píng)估這兩類乳腺癌中的作用[10]。目前對(duì)于這兩類乳腺癌中Ki-67的臨界值仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在通過(guò)研究三陰性和HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC中Ki-67表達(dá)與年齡、病灶直徑、組織學(xué)分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等的關(guān)系，探討Ki-67在評(píng)估這兩種類型乳腺I(mǎi)DC中的臨床意義。2013年圣安東尼奧會(huì)議建議以20%作為Ki-67表達(dá)的臨界值。Petrelli等[11]研究發(fā)現(xiàn)以25%作為Ki-67表達(dá)的臨界值，具有最有利的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究以25%為界將入組患者分為Ki-67低表達(dá)（Ki-67＜25%）和高表達(dá)（Ki-67≥25%）。

三陰性和HER-2過(guò)表達(dá)型是乳腺癌中預(yù)后相對(duì)較差的兩種類型。本研究顯示Ki-67表達(dá)情況與三陰性和HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC患者臨床病理特征中的月經(jīng)狀態(tài)無(wú)關(guān)，而與病灶直徑、組織學(xué)分級(jí)有關(guān)。這可能是因?yàn)槟[瘤組織增殖速度快導(dǎo)致Ki-67高表達(dá)，處于細(xì)胞分裂期的細(xì)胞數(shù)較多，腫瘤直徑快速增加，細(xì)胞未能完全分化成熟，組織學(xué)分級(jí)偏高。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[12-14]。Ki-67表達(dá)與術(shù)后DFS和OS存在一定相關(guān)性。Tashima等[15]以20%作為Ki-67表達(dá)臨界值在Luminal/HER-2型乳腺癌患者中和 Pan等[16]以14%作為Ki-67表達(dá)臨界值在三陰性乳腺癌患者中均發(fā)現(xiàn)Ki-67高表達(dá)患者的DFS和OS更短。本研究以25%作為臨界值在三陰性和HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌患者中未能得到相似的結(jié)論。各項(xiàng)研究結(jié)果的差異，可能是Ki-67臨界值選取不同，收集的樣本量差異，腫瘤組織異質(zhì)性等原因引起的。

綜上所述，Ki-67不僅是區(qū)分Luminal A型和Luminal B型乳腺癌的重要指標(biāo)，也可以在三陰性和HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC中作為評(píng)估惡性程度的指標(biāo)。但本研究?jī)H回顧性收集現(xiàn)有患者病歷資料進(jìn)行分析。由于收集的患者在術(shù)后隨訪過(guò)程中DFS較長(zhǎng)，未能發(fā)現(xiàn)Ki-67表達(dá)與這兩類乳腺癌患者的術(shù)后生存情況的關(guān)系。同時(shí)Ki-67指數(shù)在三陰性和HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺I(mǎi)DC中的臨床界限還未明確。