蔣春鳳，羅慶華

（重慶醫(yī)科大學，重慶 400016）

0 引言

抑郁癥（Major depressive disorder，MDD）是一類以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)的常見情感障礙，同時伴有認知功能障礙；具有高患病率、高致殘率、高復發(fā)率及高疾病負擔等特點[1]。近年來越來越多的研究表明,生物節(jié)律紊亂在抑郁癥患者中普遍存在，且是抑郁癥的重要臨床特征及病理生理機制之一，如大部分患者的抑郁癥狀表現(xiàn)為晨重暮輕[2]。且既往有研究表明抑郁癥患者的記憶功能可隨患者的情緒變化而變化[3]。目前國內(nèi)外眾多臨床指南均推薦電休克治療（electroconvulsivetherapy,ECT）為難治性、重度、有反復自傷自殺行為的抑郁癥患者的一線治療方法，但ECT 可能導致認知功能損害，尤其是對記憶功能的影響，而限制了其臨床使用[4,5,6]。但ECT 針對記憶功能的影響究竟是改善還是損害，能持續(xù)多長時間目前仍存在巨大爭議，既往大量研究發(fā)現(xiàn)，在ECT 治療期間及隨后的隨訪中，認知功能損害[7,8,9]及改善[10]均可能發(fā)生。目前的研究缺乏ECT 治療過程中認知功能的動態(tài)評估，也未能將抑郁癥患者認知功能紊亂的生物節(jié)律考慮在內(nèi)。故本研究將在生物節(jié)律的框架中動態(tài)評估患者的記憶功能，探索單次ECT 后抑郁癥患者記憶功能的日節(jié)律變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會。選取在重慶醫(yī)科大學附屬第一院精神科住院治療的抑郁癥患者，根據(jù)自愿原則進入組，入組前簽訂相關文書。納入標準：①家屬及受試者知情同意；②年齡≧18 歲，<65 歲；③正常的聽力和視力（包括辨色能力）；④文化：小學畢業(yè)及以上文化；⑤據(jù)國際疾病和相關健康問題統(tǒng)計分類第10 版(international classification of diseases and related health problems,tenth；ICD-10)診斷標準確診為抑郁癥(Major Depressive Disorder)，包括首發(fā)和復發(fā)的抑郁癥；⑥有ECT 治療指征（有強烈的自傷、自殺未遂及行為者，以及明顯自罪自責者，不同類別抗抑郁藥物足劑量足療程治療無效者）。排除標準：符合以下任何一條者，予以排除。①患有嚴重軀體疾病者或物質依賴者；②存在意識障礙、智能障礙或其他重性精神疾病的患者；③如在觀察研究期間出現(xiàn)躁狂或輕躁狂，需考慮診斷為雙相情感障礙，其數(shù)據(jù)不再納入研究。最終入組16 例。

1.2 研究方法

1.2.1 測評工具

劍橋神經(jīng)心理自動化成套測試軟件（Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery，CANTAB）：是一套全面的神經(jīng)心理測試系統(tǒng)，用于評估記憶、注意力、執(zhí)行功能和社會認知。該軟件里有用于重新測試的并行形式，這對于解釋重復測量設計的結果很重要，因為它排除了從最初的視覺測試中重新學習的可能性。本研究選取該測試軟件關于記憶的測試，相關測試的描述總結如下:（1）模式識別記憶（PRM）:是一種視覺記憶測試，包括即刻和延遲模式，在該測試中會給受試者依次看12 幅圖形。然后會給出成對的圖形。要求受試者在每對圖形中選出熟悉的圖形 (即刻模式)。然后再重新給出12 幅圖形，30min 以后再選(延遲模式)。正確答案的平均百分比作為主要結果參數(shù)。分析的指標有即時識別率和延遲識別率。（2）配對聯(lián)想學習(PAL)：測試評估主要測試情景記憶和學習；該測試中受試者被呈現(xiàn)給隨機打開的盒子，其中一個或多個盒子包含一種圖案。然后，圖案被一個接一個地顯示在屏幕中間，受試者被要求識別圖案最初所在的盒子。每次展示的模型可有2、4、6、8 個，模型越多，任務越困難。分析指標：調整的總錯誤數(shù)及6 個盒子時調整的總錯誤數(shù)。（3）即刻記憶廣度（SSP）：評估空間短期記憶。在測試開始時，屏幕在固定位置顯示九個白色方框。之后，盒子會一個接一個地改變顏色。受試者被要求回憶起顏色變化框的順序，并通過按順序觸摸框來回應。任務以2 個盒子開始，如果受試者能夠完成任務，則以9 個盒子結束。分析指標：跨度長度(參與者成功記住的最長序列)。（4）空間工作記憶(SWM)：評估空間工作記憶。測試時在屏幕上依次呈現(xiàn)彩色盒子，受試者通過觸碰這些盒子，采用排除法，找到每個盒子里的模型，并用這些模型填滿屏幕右側的空圓柱。分析指標：組間搜索錯誤數(shù)（即受試者重新訪問之前找到令牌的框的次數(shù)）和策略運用分數(shù)（即受試者通過觸摸不同的框開始新搜索的次數(shù)）。策略分越低，表明被試者的歸納總結能力越強。

1.2.2 測評方法

使用CANTAB 軟件進行認知功能評定,分別于MECT治療開始前一天(T0)、第一次治療當天(T1)分時間段（8:30、14:30、20:30）進行神經(jīng)心理測試；測試中，由1 名參加過專業(yè)培訓的精神科醫(yī)師，給予所有被試者標準化的指導語。

1.2.3 電休克治療程序

電休克治療是在重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院精神科使用短脈沖恒流儀Thymatron(TM)DGX(Somatics LLC，Lake Bluff，IL)進行的。電極位置為雙側顳區(qū)。根據(jù)性別和年齡對選擇的初始電量進行歸一化。用阿托品(0.5-1.0mg)預給藥，丙泊酚(1.5-2mg/kg)聯(lián)合肌松藥琥珀膽堿(0.5-1mg/kg)誘導麻醉。于上午9:30～11:30 進行治療。

1.2.4 統(tǒng)計學處理

本次實驗數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析。使用絕對和相對數(shù)字、均值±標準差顯示社會人口學、臨床數(shù)據(jù)和神經(jīng)認知數(shù)據(jù)。最初，對所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)性測試，符合正態(tài)分布。MECT 治療前后比較采用配對t檢驗；對每個時間點的神經(jīng)認知數(shù)據(jù)取平均值，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量資料的方差分析；方差齊的進行組間方差分析，反之進行非參數(shù)檢驗。本研究認為P<0.05 具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

根據(jù)納入及排除標準，最終納入抑郁癥患者共16 例，具體情況見表1。

表1 樣本的人口學和臨床特征

2.2 電休克治療前后抑郁癥記憶功能的日節(jié)律變化

在T0，配對聯(lián)想學習(PAL)任務中的總錯誤數(shù)在早中晚呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢，但無顯著性差異（P=0.404），PRM、SSP、SWM 在8:30、14:30、20:30 也均沒有表現(xiàn)出顯著性差異；詳見表2。在T1，PAL 的總錯誤數(shù)（6 個盒子）在14:30 明顯增加，但在20:30 恢復至早8:30 水平，表現(xiàn)出有顯著性差異(P=0.034)；雖然PAL 任務中調整后的總錯誤數(shù)在早中晚沒有達到顯著性差異（P=0.091），但也呈現(xiàn)出類似于6 個盒子階段的表現(xiàn)，即錯誤數(shù)在MECT 后3-5h 明顯增加，而在8-10h后又下降接近至當日治療前水平；而PRM、SSP、SWM 在三個時間點上均未表現(xiàn)出顯著性差異；詳見表3。

表2 T0 時各個CANTAB 測試的結果

表3 T1 時各個CANTAB 測試的結果

3 討論

近年來，抑郁癥患者的生物節(jié)律紊亂越來越受關注，生物日節(jié)律紊亂不僅可影響患者的情緒癥狀，亦可影響抑郁癥患者的認知癥狀。認知癥狀既是影響抑郁癥患者功能轉歸的重要因素，亦是臨床上抑郁癥患者及其家屬擔心電休克治療會進一步加重其認知功能障礙而拒絕行電休克治療的原因之一[11]。

本研究首次結合抑郁癥的在生物日節(jié)律變化的框架內(nèi)動態(tài)的考察了電休克治療對抑郁癥患者記憶功能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，在電休克治療前，抑郁癥患者在PAL 任務中的總錯誤數(shù)，在早中晚呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢，表現(xiàn)出情景記憶及學習能力逐漸改善的趨勢。既往有研究表明抑郁癥記憶功能障礙與抑郁癥臨床癥狀相關，可隨臨床癥狀的變化而變化，具有狀態(tài)性特征[12]，結合抑郁癥患者抑郁癥狀的日節(jié)律變化（晨重暮輕），抑郁癥患者的記憶功能障礙亦可能表現(xiàn)出晝重暮輕的變化，與本研究的結果相一致，但可能由于本研究的樣本量不足，而沒有達到統(tǒng)計學意義。而在電休克治療前，抑郁癥患者的空間短期記憶、工作記憶、即時視覺識別記憶、延遲視覺識別記憶，在一天當中并沒有表現(xiàn)出明顯的波動。本研究結果顯示，在單次電休克治療后，抑郁癥患者的配對聯(lián)想學習的總錯誤數(shù)在治療3-5h 后明顯增加，而在8-10h 后又恢復至當日治療前水平；這表明抑郁癥患者在單次電休克治療后確實存在情景記憶及學習能力短暫的急性損害，但在ECT 治療后8-10h 這種損害便消失；本研究還發(fā)現(xiàn)，單次電休克治療后，抑郁癥患者的即時視覺識別記憶、延遲視覺識別記憶、空間短期記憶、工作記憶早中晚并沒有明顯波動。既往有研究[10]表明，在電休克治療完成后患者的情景記憶和學習較治療前得到了明顯改善。此外，也有研究表示，在ECT 期間以及治療結束后幾天，患者的視覺識別記憶和視覺空間聯(lián)想學習均表現(xiàn)出有急性的損害，而在ECT 后1 月才表現(xiàn)出較治療前改善的水平[9]。本研究結果與既往研究結果不完全一致，原因可能是，既往的研究多為多次電休克治療累積后才進行認知評估，且多數(shù)評估的僅僅是電休克治療后的某一個時間點的認知水平，以及本研究的樣本量過少，不排除存在假陽性及假陰性的結果，故今后的研究需進一步擴大樣本量。抑郁癥患者的生物日節(jié)律還與睡眠-覺醒周期紊亂有關，以及抑郁癥患者的認知功能還與藥物治療相關，且本研究的隨訪時間較短，故后續(xù)的研究可進一步聯(lián)合患者的睡眠問題以及控制藥物等因素，進一步延長隨訪時間，在生物節(jié)律的框架下，對電休克治療后抑郁癥患者的認知功能的影響做進一步探索研究。