吳天宇，徐振華，郭瑩，蔣京京，范海能

（1.聯(lián)勤保障部隊(duì)三亞康復(fù)療養(yǎng)中心，海南 三亞 572000；2.中國人民解放軍第208醫(yī)院461臨床部，吉林 長春 130000）

0 引言

骨髓水腫是一種罕見的骨髓間質(zhì)水腫綜合征（bone marrow edema syndrome，BMES），發(fā)病原因不明，多發(fā)于臀部、膝蓋和肩部，其特征是無特異性的關(guān)節(jié)疼痛和壓痛，患者一般無外傷史[1,2]。BMES在國內(nèi)外僅有少之又少的病理活檢組織學(xué)研究報(bào)道，這導(dǎo)致廣大學(xué)者對其研究不徹底不深入，治療方法局限性明顯，經(jīng)驗(yàn)性顯著。目前臨床對于BMES患者的多采取對癥治療的方式，治療對策包括保護(hù)性負(fù)重，微創(chuàng)減壓治療，服用緩和的鎮(zhèn)痛藥和非類固醇類的消炎藥，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉以及中醫(yī)中藥治療等。放散狀體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESWT）作為近年來治療肌肉及軟組織疾病的新興治療方法，具有無創(chuàng)、緩解疼痛明顯等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷治療。為了尋求治療方法的優(yōu)化，本研究采用了體外沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療此病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年12月解放軍第208醫(yī)院461臨床部康復(fù)科收治的肩關(guān)節(jié)肩胛盂部骨髓水腫患者60例，其中男性24例，女性36例，年齡42～64歲；病程7個(gè)月至2年，平均病程18個(gè)月；均為單側(cè)發(fā)病，其中41例無明顯外傷病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，各30例。本研究以疾病診治為主，科研為輔，在治療組和對照組中均采取常規(guī)超短波治療，在保證患者疾病不發(fā)展的前提下進(jìn)行分組研究診治。

診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[3]:①患者由于勞損或其他原因?qū)е录珀P(guān)節(jié)部位不同程度疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙；②MRI表現(xiàn)為T1WI呈低信號影，T2WI、STIR像和脂肪抑制像呈信號均勻升高，不規(guī)則，但無局灶性骨質(zhì)壞死等影像學(xué)表現(xiàn)；③X線片：可有一過性骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，但不是必要條件；④排除腫瘤、結(jié)核、骨折和脫位等可引起MRI骨髓水腫表現(xiàn)的其他疾病。

1.2 治療方法

對照組：患者端坐位，肩關(guān)節(jié)自然下垂，將穿刺點(diǎn)定為肩峰后下緣外側(cè)與肱骨頭之間。操作者常規(guī)消毒后鋪無菌洞步，用7號針頭的注射器向肩關(guān)節(jié)中下方略傾斜穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，穿刺成功后注射入玻璃酸鈉（阿爾治，關(guān)節(jié)內(nèi)注射劑，規(guī)格2.5mL，由日本生化學(xué)株式會(huì)社高萩工廠生產(chǎn)），拔針后外敷無菌紗布。

治療組：與對照組進(jìn)行相同治療，結(jié)束后采用瑞士EMS DOLORCLAST放散狀體外沖擊波治療機(jī)進(jìn)行治療。以骨髓水腫體表投影區(qū)及肩周疼痛較明顯的2～3處為扳機(jī)點(diǎn)，用記號筆標(biāo)記。選擇直徑15mm治療探頭，設(shè)置治療參數(shù)：治療壓力1.5～4.0bar、頻率8Hz，手柄壓力中度到重度，每個(gè)部位沖擊1000次。

兩組治療頻率為1次/周，進(jìn)行3次治療作為1個(gè)療程，連續(xù)進(jìn)行治療2個(gè)療程，兩組在治療期間盡量減少患肢活動(dòng)。

兩組患者在上述治療的基礎(chǔ)上均采用汕頭市醫(yī)用設(shè)備有限公司生產(chǎn)的脈沖超短波電療機(jī)進(jìn)行治療，設(shè)置治療參數(shù)：波長為7.37m，頻率為40.68MHz，輸出功率為200W，電極面積為280mm×180mm。在患側(cè)肩關(guān)節(jié)前后對置，與皮膚間距10mm，采用微熱量。每日1次，每次15min，每周6次（周一至周六），2周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后間隔2周，共2個(gè)療程。

1.3 療效評定

患者治療前及治療后采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)[4]評定肩關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，其中疼痛15分，肌力25分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分，日常生活能力20分，分值越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對樣本t檢驗(yàn)分析治療前后各項(xiàng)評分，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

對兩組患者的性別、年齡、患側(cè)和病程等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明所取60名患者具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（）

表1 兩組患者一般情況的比較（）

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)評分比較

對60名患者隨機(jī)分組后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評分，評分內(nèi)容包括疼痛、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活能力和總分。首先對治療前各項(xiàng)評分進(jìn)行組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)行2個(gè)療程治療后，再次對上述患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評分，如表2和表3所示，與治療前相比，兩組進(jìn)行治療后各項(xiàng)功能評分均有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明對照組和實(shí)驗(yàn)組所采取的方式均未造成疾病發(fā)展；與對照組相比，治療組的各項(xiàng)功能評分均顯著高于對照組，且輕、中、重疼痛程度的患者均有所減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明，治療組和對照組采取的治療手段對BMES患者有康復(fù)作用，且治療組的治療方法顯著優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者治療前肩關(guān)節(jié)功能評定量表評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前肩關(guān)節(jié)功能評定量表評分比較（分，）

表3 兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)功能評定量表評分比較（分，）

表3 兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)功能評定量表評分比較（分，）

注：與治療前比較，P<0.05;與對照組比較，P<0.05

3 討論

BMES的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前有幾種假說：①反復(fù)長期外力作用可能改變骨骼的正常負(fù)重結(jié)構(gòu)；②血管因素的異常，包括血小板聚集，抗凝血酶III水平降低以及血栓形成[2]，導(dǎo)致骨組織缺血，骨髓中脂肪細(xì)胞及造血干細(xì)胞壞死，但未累及骨組織和骨細(xì)胞;③脂質(zhì)代謝的紊亂；④維生素C缺乏[6]；⑤神經(jīng)血管受到壓迫。由于病理學(xué)研究帶來的創(chuàng)傷性臨床上患者難以接受，所以BMES的組織學(xué)研究進(jìn)展緩慢，病理機(jī)制尚不明確，目前比較流行的觀點(diǎn)認(rèn)為骨內(nèi)靜脈受壓導(dǎo)致局部充血，血液回流受阻，引起間質(zhì)水腫及骨骼去礦化，造成骨髓水腫。有學(xué)者利用血管造影和核素掃描證實(shí)股骨頭骨髓水腫患者毛細(xì)血管通透性增加，血管擴(kuò)張充血[7]，也有學(xué)者認(rèn)為BMES是全身性骨質(zhì)疏松癥的伴發(fā)病理過程[8]。研究表明，BMES是由于病變組織灌注過度，導(dǎo)致液體外滲，引起骨基質(zhì)水腫、纖維組織增生及炎性細(xì)胞浸潤，骨內(nèi)壓增高。

玻璃酸鈉又名透明質(zhì)酸鈉，是一種高分子多糖體生物材料，是關(guān)節(jié)軟骨、軟骨基質(zhì)及滑液的主要構(gòu)成物質(zhì)[9]。玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到類似潤滑劑的作用，可以減少組織之間的摩擦和緩沖力，這些作用可能與以下原因相關(guān)：①與蛋白糖亞單位相結(jié)合并形成蛋白多糖聚合物，構(gòu)成軟骨基質(zhì)；②分子篩作用，修復(fù)生理屏障、穩(wěn)定疼痛及促進(jìn)自身玻璃酸鈉的合成等[10]。有文獻(xiàn)顯示，將玻璃酸鈉注射入關(guān)節(jié)腔，可以改善組織的炎癥反應(yīng)，起到保護(hù)和潤滑關(guān)節(jié)的作用，同時(shí)玻璃酸鈉可以預(yù)防肌腱滑囊周圍組織粘連，加強(qiáng)周圍組織營養(yǎng)和潤滑，促進(jìn)肌腱組織愈合[11]。BMES患者的透明質(zhì)酸含量較正常健康人群下降一半以上，因此通過外源性補(bǔ)充玻璃酸鈉，覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善病理性關(guān)節(jié)液，增加潤滑功能，緩解軟骨界面的壓力，從而保護(hù)關(guān)節(jié)和緩解癥狀。

沖擊波是一種機(jī)械波，其傳遞沿其傳播的方向引起介質(zhì)的壓縮和膨脹，在交界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力，引起軟組織間的彈性變形和松解[12]。ESW治療目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，效果顯著，尤其是在肌骨系統(tǒng)疾病方面[13,14]。有學(xué)者指出，ESW干預(yù)能迅速緩解疼痛，抑制背根神經(jīng)節(jié)中與疼痛有關(guān)的降鈣素基因相關(guān)肽類表達(dá)，并通過直接作用周圍感覺神經(jīng)末梢提高疼痛閾值，緩解神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，加速組織愈合[15,16]。沖擊波作為一種新興治療手段，在BMES的治療方面，與現(xiàn)有的藥物治療和手術(shù)治療相比有顯著優(yōu)勢。ESW作用于肩關(guān)節(jié)骨髓水腫部位，其產(chǎn)生的生物效應(yīng)可以擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，增加局部血液及淋巴液的循環(huán)速度，防止血小板聚集和血栓的形成；加強(qiáng)骨組織的代謝，有利于骨髓內(nèi)滲出液的吸收，減輕水腫，降低骨髓內(nèi)壓，緩解關(guān)節(jié)疼痛。

本研究結(jié)果顯示，治療組進(jìn)行2個(gè)療程治療后，肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評分均顯著優(yōu)于對照組，表明采用體外沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療BMES在緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高肌力及日常生活能力等方面具有臨床治療價(jià)值。在兩組治療間隔中應(yīng)用超短波治療，能持續(xù)加快局部血液循環(huán)，減輕水腫，緩解疼痛，從而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)。

臨床上BMES的治療方法大多是對癥治療，因個(gè)體差異的存在而導(dǎo)致療效不盡如人意。而手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，并且加重患者心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，玻璃酸鈉在患處的注射，可以通過發(fā)揮其潤滑作用減少摩擦力，在一定程度上減輕患者的疼痛。而玻璃酸鈉聯(lián)合沖擊波的治療，在改善患者關(guān)節(jié)腔炎癥的同時(shí)，還可以緩解神經(jīng)源性炎癥的發(fā)生，起到雙管齊下的作用；二者的聯(lián)合既能加速玻璃酸鈉在病灶部位的擴(kuò)散，又能彌補(bǔ)玻璃酸鈉在加強(qiáng)骨組織代謝方面的不足，增強(qiáng)了局部組織細(xì)胞的代謝和愈合能力。有文獻(xiàn)顯示，BMES的發(fā)病機(jī)理與血管異常、血栓形成和局部組織缺血有關(guān)，將沖擊波作用于肩關(guān)節(jié)骨髓水腫的部位，可以起到擴(kuò)張患處血管、增加患處血液及淋巴液的循環(huán)的作用，在一定程度上消除了BMES可能存在的發(fā)病機(jī)理，治療的同時(shí)也起到一定的預(yù)防作用，這可能是治療組效果顯著的原因所在。綜上所述，應(yīng)用體外沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療BMES可以較好的控制患者的病情，減輕患者的癥狀，臨床上是一種較好的治療選擇。