彭永健，湯麗平

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內科，重慶 400000）

0 引言

冠心病是我國常見疾病，對于穩(wěn)定性冠心病患者，若無法調整藥物治療方案情況下仍有胸痛胸悶等心肌缺血癥狀，有PCI指征[1]，而對于發(fā)病12h內的STEMI患者需PCI[2]，安置支架后提供抗栓治療有助于控制病情，但同時增加了患者重要臟器出血的風險，例如消化道出血，而嚴重的消化道出血可能導致心肌缺血癥狀加重，增加了患者的再住院率及死亡率，依據(jù)患者個體差異，在抗血小板治療與減少患者出血風險兩者之間取得平衡在臨床上尤為重要，現(xiàn)有多種評分系統(tǒng)對ACS患者出血風險做出評估，國內指南認為以PRECISEDAPT評分及DAPT評分評估患者栓塞及出血的風險是可取的[2]，PRECISE-DAPT評分搜集患者白細胞計數(shù)，血紅蛋白量，年齡，內生酐清除率，既往出血史這些指標，以此量化患者出血風險，評估DAPT治療時間，近年來研究顯示，感染Hp的ACS患者在支架植入后的3～ 5年有更高的MGIB發(fā)生率，根除Hp可降低MGIB發(fā)生率[3]，由于我國傳統(tǒng)飲食習慣，國內人群存在較高Hp感染率，對于亞洲人群乃至我國西南地區(qū)人群是否存在其他靈敏的預測因素，需要進一步探索。

1 資料與方法

1.1 納入標準

所有患者均行冠狀動脈支架植入并使用雙聯(lián)抗血小板治療，出現(xiàn)嘔血、黑便、血便或大便隱血陽性之一者診斷消化道出血。

排除標準：血液系統(tǒng)疾病，肝硬化食管胃底靜脈曲張，長期服用抗凝藥物，不能提供完整病例資料。

1.2 資料來源

本次研究選取的數(shù)據(jù)來源于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)記載的病歷資料，從病例庫中共調取所研究時間段我院住院治療25932例消化道出血患者，篩選出合并冠心病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈支架植入術后狀態(tài)等診斷患者716例，查閱患者病歷，再次篩選出明確冠狀動脈支架植入術后雙聯(lián)抗血小板治療出現(xiàn)消化道出血患者共91例。依據(jù)納入標準及排除標準，最終確定45例冠狀動脈支架植入術后發(fā)生消化道出血患者，選擇與每例消化道出血患者住院時間相近的未發(fā)生消化道出血患者65例。

1.3 觀察指標

收集患者年齡，性別，吸煙史，飲酒史，是否合并高血壓、糖尿病，血肌酐，血紅蛋白，血小板，白細胞，中性粒細胞百分比，左室射血分數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對以上指標進行分析。對搜集的計量資料，例如年齡，血肌酐等，采用獨立樣本T檢驗，對搜集到的計數(shù)資料，例如性別，吸煙史等，采用卡方檢驗。對以上得出有統(tǒng)計學意義指標，采用logistics回歸分析。

2 結果

2.1 兩組資料單因素分析

運用單因素分析兩組個人史，合并疾病，以及搜集的實驗室檢查結果：血肌酐，血紅蛋白，血小板，白細胞，中性粒細胞百分比，左室射血分數(shù)。兩組患者年齡，高血壓，糖尿病，吸煙史，血肌酐，血紅蛋白上具有統(tǒng)計學意義，（P值<0.05），在性別，白細胞計數(shù)，中性粒細胞百分比，血小板計數(shù)，左室射血分數(shù)，飲酒史上無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組個人史及基礎疾病

表2 兩組實驗室及影像學檢查

2.2統(tǒng)計兩組患者年齡，合并疾?。ǜ哐獕海悄虿。鼰熓?，血肌酐，血紅蛋白含量等有意義指標，將其納入logistics回歸分析，結果顯示吸煙史，低血紅蛋白是冠狀動脈支架植入術后抗血小板治療患者消化道出血的獨立危險因素。

表3 抗血小板治療期間患者消化道出血logistics回歸分析

3 討論

消化道出血是聯(lián)合使用倆種抗血小板藥物常見不良反應，國內對于此類患者消化道出血出現(xiàn)概率研究存在差異，其中一篇對90例冠心病雙聯(lián)抗血小板治療患者回顧性分析統(tǒng)計其消化道出血率在22%，其中嚴重出血有2%[4]，另一篇對華南地區(qū)9118例冠心病支架植入術后消化道出血患者的回顧性分析顯示其上消化道出血發(fā)生率在0.61%[5]，依據(jù)出血嚴重程度不同其預后存在巨大差異，冠心病與消化道出血相互促進，共同影響患者的預后，一項對20621例PCI術后患者回顧性研究中，147例患者出現(xiàn)院內消化道出血（GIB），其中GIB患者的30天死亡率為20.5%，而非GIB患者為2.4%[6]?；顒有猿鲅l(fā)生后需要停用抗血小板治療，在與心內科醫(yī)師共同評估患者血栓及出血風險后決定加用抗栓治療時機。由于胃內特殊環(huán)境不利于血凝塊形成止血，需要口服或靜脈使用質子泵抑制劑提高胃內PH值以利于止血，但質子泵抑制劑對CYP2C19的代謝均有不同程度的抑制作用，并對氯吡格雷具有藥代動力學作用[7]。增加患者再發(fā)梗死的風險。探討此類導致患者出現(xiàn)胃腸道等部位出血的危險因素，能夠幫助臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)并干預消化道出血，降低患者出現(xiàn)嚴重消化道出血及再發(fā)梗死風險。

本研究通過分析近7年來因嚴重消化道出血與我院住院治療患者45例，與同期隨機選擇65例未出血患者實驗室檢查數(shù)據(jù)及一般臨床資料，可以看出此次搜集數(shù)據(jù)中男性多于女性，中老年人均有，有62例冠脈病變?yōu)橛夜诨蚯敖抵沃Р∽?，?例為三支血管病變。本研究對搜集數(shù)據(jù)單因素分析顯示患者年齡，合并疾?。ǜ哐獕汉吞悄虿。袩o吸煙，血肌酐濃度，血紅蛋白含量在出血組和未出血組之間存在明顯差異，閻燕等對110例冠心病雙聯(lián)抗血小板患者病歷資料的分析[8]與此次研究結果部分符合。logistics回歸分析結果顯示既往吸煙，低血紅蛋白含量是冠狀動脈支架植入術后抗血小板治療患者上消化道出血的獨立危險因素。與既往研究相符[9]。尼古丁是肝藥酶 CYP1A2 的誘導劑，可以增加氯吡格雷在肝臟代謝為有活性的含硫醇衍生物。既往有研究發(fā)現(xiàn)與非吸煙者相比，吸煙者服用氯吡格雷后藥物抑制血小板P2Y12受體結合活性的作用更強[10]。近期一項研究發(fā)現(xiàn)冠脈支架植入術后使用雙聯(lián)抗血小板治療患者對術后12-24h二磷酸腺苷誘導最大血小板聚集率比較，吸煙者低于未吸煙者，差異有統(tǒng)計學意義[11]。另外低血紅蛋白會減少組織供氧，增加兒茶酚胺等物質釋放，胃腸道血管收縮導致其血供進一步減少，不利于胃腸道黏膜愈合。

本研究不足之處在于由于患者提供病史資料不全及各地區(qū)診治習慣等原因，未能搜集到各組患者質子泵抑制劑使用史及幽門螺桿菌感染史，無法對上述資料進行分析，且由于搜集數(shù)據(jù)時間跨度較長，部分未出血患者病史資料采集困難導致未出血組病例數(shù)量偏少，期待未來能夠有對于亞洲人群更多中心，大樣本前瞻性研究探討此類患者上消化道出血危險因素。為臨床工作提供更多循證醫(yī)學證據(jù)。