段鋒彥 董軍 高永學

【摘要】目的：研究分析顯微外科修復斷掌再植中血管缺損的臨床價值。方法：2015年12月至2020年12月為本研究年限范圍，抽選研究樣本共10例斷掌再植中血管缺損患者，全部患者均行靜脈移植、縮短掌骨直接吻合完成掌弓與近遠處動脈、掌背靜脈缺損的顯微外科修復治療，分析具體治療效果。結(jié)果：全部10例患者斷掌再植均成活，評估上肢部分功能，優(yōu)7例、良3例。結(jié)論：顯微外科修復斷掌再植中血管缺損臨床價值突出，可在各級醫(yī)療機構(gòu)中全面推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】斷掌再植；血管缺損；顯微外科；修復

[中圖分類號]R658.1 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）13-0050-02

手掌離斷伴血管缺損屬危重型肢體損傷，患者病情復雜，手掌再植難度較大，對醫(yī)師操作技術(shù)要求較高[1]。顯微外科修復是臨床修復斷掌再植中血管缺損的全新方案，可拓寬斷掌再植的適應(yīng)癥，并能夠提高血管缺損修復的臨床效果[2]。為深入研究分析斷掌再植中血管缺損修復的有效方案，本研究總結(jié)分析我院患者各項基礎(chǔ)性臨床資料，分析并系統(tǒng)性研究評估顯微外科修復應(yīng)用的相關(guān)問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年12月至2020年12月為本研究年限范圍，抽選研究樣本共10例斷掌再植中血管缺損患者，總結(jié)分析患者基礎(chǔ)性臨床資料，男7例、女3例，年齡22～45歲，平均年齡（33.58±2.69）歲，斷掌分型為塊狀型4例、全掌型6例。損傷部位包括左掌5例、右掌5例。完全離斷6例、不完全離斷4例、掌遠部離斷7例、掌中部離斷3例。動脈缺損超3 cm為8例、動脈缺損低于3 cm為2例。

1.2方法 依據(jù)手術(shù)操作流程劃分為手組與斷掌組，兩組手術(shù)同時開展。手組麻醉方案為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，止血帶放置于上臂近端區(qū)域。依據(jù)常規(guī)手術(shù)操作流程對肌腱、肌肉、骨組織及皮膚組織實施清創(chuàng)，完成操作后利用顯微鏡輔助實施肌腱、神經(jīng)及血管清創(chuàng)，并妥善標記斷骨未縮短或縮短狀態(tài)下肌腱、神經(jīng)、血管缺損準確長度。斷掌組手術(shù)修復治療期間需及時確定是否行斷指再植，術(shù)中需將損毀的掌指截斷。完成清創(chuàng)操作后，兩組需依次完成骨固定、吻合屈肌腱、顯微鏡下橋接吻合或掌指動脈吻合。完成上述操作后將止血帶松開，恢復修復區(qū)域血液供應(yīng)。行指神經(jīng)組織吻合，縫合伸肌腱，修復掌背靜脈組織。掌部傷口皮膚組織實施縫合操作，并妥善處理合并傷。如患者為掌弓動脈組織廣泛性缺損，治療期選取一干多支淺靜脈組織輔助完成動脈修復，操作中需選擇患者腕部對應(yīng)區(qū)域?qū)⒊邉用}或橈動脈與游離靜脈組織近端吻合，選擇1、2、3指總動脈區(qū)域?qū)嵤┻h端多分支吻合操作。

1.3評價標準 總結(jié)分析10例患者斷掌再植成活情況，術(shù)后對患者實施隨訪，依據(jù)手外科上肢部分功能評定標準評估10例患者治療優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件計算各類數(shù)據(jù)，計量資料表示為x±s，t檢驗，計數(shù)資料表示為%，c2檢驗，當P<0.05時，則組間有差異。

2 結(jié)果

全部10例患者斷掌再植均成活，評估上肢部分功能，優(yōu)7例，良3例。10例患者中2例患者為全掌離斷，并合并示指損毀性部分離斷，無斷指再植條件，對環(huán)、中、小指等區(qū)域及掌部實施再植，示指近端節(jié)段成活。2例患者環(huán)指全指、示指及中指末節(jié)損毀，并伴有2、3、4掌骨部位塊狀斷掌，截除環(huán)指及第4掌骨后實施再植，顯示示指、中指及掌塊成活。

3 討論

不同類型斷肢中，手掌離斷患者損傷復雜且病情危重，可導致掌骨、血管、神經(jīng)、肌腱、肌肉、皮膚等多組織受累，不同組織損傷嚴重程度存在較大差異，且同類組織中需要對多個部位實施修復治療[3]。常規(guī)掌骨修復中需吻合肌腱8～10根，固定4～5處，并需要對血管及神經(jīng)組織實施修復，導致斷掌再植難度顯著升高，采取操作時間較長[4]。本研究中，10例患者均采用顯微外科技術(shù)實施修復治療，全部10例患者斷掌再植均成活，評估上肢部分功能，優(yōu)7例、良3例，其中全掌離斷，并合并示指損毀性部分離斷，無斷指再植條件及環(huán)指全指、示指及中指末節(jié)損毀，并伴有2、3、4掌骨部位塊狀斷掌等復雜類型斷掌再植血管缺損患者均修復成功，可認為顯微外科修復技術(shù)應(yīng)用效果顯著[5]。

3.1斷掌分型的相關(guān)分析 斷掌分型是顯微外科修復的關(guān)鍵因素，現(xiàn)階段不同醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用的斷掌分型方式存在較大差異，且無統(tǒng)一標準。大量臨床實踐證實，以人體解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)進行斷掌分型可為一期手術(shù)及二期重建營造有利條件。采用解剖基礎(chǔ)的分型粉干可準確反映不同類型斷掌固有的解剖結(jié)構(gòu)特點，可為醫(yī)師確定手術(shù)方案提供參考依據(jù)[6]。同時，該分型方案可反映患者致傷因素及傷情的主要特點，便于統(tǒng)計臨床資料，可顯著提高手術(shù)成活率及功能恢復的整體效果。本研究中將斷掌劃分為塊狀型與全掌型，可誘發(fā)避免與不完全性斷掌混淆。不同致傷原因所致斷掌中，切割傷斷掌適合采取塊狀型與全掌型分型模式，此類患者術(shù)前診斷明確，斷掌再植及血管缺損修復效果良好[7]。同時，本研究中部分患者為壓砸傷所致斷掌，此類斷掌受力面廣，除斷面損傷外，患者多伴有全掌及腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)損傷，不適合采取單一的分型模式。部分患者斷掌平面為2～5掌指關(guān)節(jié)，損傷可累及全掌及手指，并伴有示指中末節(jié)毀損及手指粉碎性骨折，1、2、3指總動脈及動脈弓均產(chǎn)生較為嚴重的損傷，無法采用單一分型模式實施分型，通過綜合性分型及移植樹狀靜脈的模式可實現(xiàn)血供的重建，患者臨床恢復效果顯著。

3.2顯微外科修復血管缺損相關(guān)分析 與肢體其他部位動脈不同，手掌動脈分布模式為節(jié)段性分布，其種類多樣，無特定組織方式，為此需修復血管缺損前需詳細了解手掌動脈的復雜結(jié)構(gòu)特點，以預防手指壞死等斷掌再植不良反應(yīng)。不同致傷原因患者顯微外科修復方案存在顯著差異，切割傷患者創(chuàng)面組織整體平整度良好，無大面積缺損等問題，修復治療期間適度縮短指骨與掌骨或?qū)啥搜軐嵤┯坞x即可實現(xiàn)直接吻合，且遠中近等部位實施掌弓血管、橈動脈、尺動脈修復，配合行1、2、3指總動脈修復可確保再植成活。沖壓傷患者多伴有掌背靜脈長段區(qū)域毀損及遠中近動脈毀損，行基礎(chǔ)性掌骨與指骨縮短治療方案無法達到理想的修復效果，靜脈無法實現(xiàn)直接吻合，且術(shù)中對掌指骨縮短范圍過大可影響手掌外形美觀及功能[8]。此類患者如未能妥善切除病變血管，強行完成吻合血管操作可導致血管栓塞及手指壞死等問題、為提高血管缺損修復效果，術(shù)中需妥善處理斷掌中遠部位，在1、2、3指總動脈吻合的基礎(chǔ)上，需對小指尺側(cè)及示指橈側(cè)動脈組織實施吻痕，以此來提高小指及示指成活率。對于壓砸傷所致斷掌患者，需徹底清除可靠性較低的病變血管組織，并實施淺靜脈游離移植修復操作，以提高修復效果的可靠性。

3.3顯微外科技術(shù)的應(yīng)用價值分析 斷掌患者多伴有不同程度的血管缺損，為有效重建血液循環(huán)需實施靜脈移植。斷掌區(qū)域吻合口數(shù)量眾多，且靜脈壁及動脈壁厚度較大，不同血管口徑差異顯著，采用一干多支樹枝狀靜脈移植修復治療期間，患者早期支端吻合口血液粘稠度較高，流速緩慢，極易產(chǎn)生血管栓塞等問題。切割傷所致斷掌治療中，斷面平整，修復成活率較高，部分患者單一指動脈未實施修復，術(shù)后仍可確保良好的成活效果。壓砸傷所致斷掌修病變可累及指總動脈及掌肱動脈，在實施指總動脈修復的過程中需要詳細觀察小指及示指的血運情況，如血運恢復情況未達標準要求，需對小指尺側(cè)動脈及示指橈側(cè)動脈實施修復[9]。通過上述分析可知，顯微外科吻合修復技術(shù)有助于提升斷掌再植修復成功率。

3.4一干多支樹枝狀靜脈移植相關(guān)分析 斷掌患者如產(chǎn)生指總動脈及掌部動脈弓嚴重毀損，可導致動脈組織大范圍缺損，常規(guī)血管修復技術(shù)無法得到理想效果，為此可采用靜脈移植逆行灌注完成修復操作。本研究中患者采用的修復血管技術(shù)主要包括倒置吻合及淺靜脈橋接移植動脈缺損等，采用一干多支樹枝狀靜脈移植模式完成治療，利用不倒置靜脈吻合修復模式實現(xiàn)對動脈廣泛缺損的有效修復。相關(guān)研究表明，樹枝狀靜脈移植治療操作中，需對二級與三級血管少量切取，此類治療方案供區(qū)較多，吻合口數(shù)量約為7～9個，極易產(chǎn)生吻合口栓塞，且手術(shù)耗時較長，治療難度顯著增加。采用一干多支樹枝狀靜脈移植模式可顯著降低手術(shù)難度，減少吻合口數(shù)量，縮短操作時間。術(shù)中，醫(yī)師觀察發(fā)現(xiàn)，切斷尺動脈過程中產(chǎn)生噴射狀出血，吻合靜脈干端區(qū)域后，不同分支遠端未即刻恢復血供，需通過持續(xù)性血流沖擊方可產(chǎn)生緩慢血流。不同指總動脈與靜脈遠端吻合后，患者手指為產(chǎn)生飽滿的血供效果，術(shù)后2～3 d手指顏色方可恢復飽滿紅潤。通過分析可知，一干多支樹枝狀靜脈移植主要缺陷為反流狀態(tài)的靜脈血液流速緩慢，分支動脈吻合口及背靜脈吻合口極易產(chǎn)生栓塞。為有效避免此類問題，建議術(shù)中優(yōu)先完成灌注，并破壞瓣膜結(jié)構(gòu)。

3.5顯微外科修復的其他應(yīng)用 除斷掌再植中血管缺損修復外，顯微外科技術(shù)也可應(yīng)用于斷指再植中。為確保再植成活率，術(shù)中需利用顯微鏡徹底完成清創(chuàng)，妥善清除異物及污染組織，同時需準確細致的完成小血管吻合操作，切斷平整對其，使吻合操作后無張力，預防外膜內(nèi)翻等問題。急診手部皮膚組織缺損也可采用顯微外科治療技術(shù)，如患者創(chuàng)面無嚴重污染，損傷時間為24h內(nèi)，受區(qū)血管狀態(tài)符合要求，在徹底清創(chuàng)處理后可進行顯微外科修復治療。另外，足趾移植及手部疤痕攣縮畸形等疾病的治療中也可采用顯微外科修復治療技術(shù)。

綜上分析可知，顯微外科修復斷掌再植中血管缺損臨床價值突出，可在各級醫(yī)療機構(gòu)中全面推廣應(yīng)用。同時，本研究中就診患者數(shù)量較少，缺乏同類型數(shù)據(jù)內(nèi)容的比對性分析研究，流程設(shè)計等方面仍不夠完善，顯微外科修復斷掌再植中血管缺損臨床價值仍需持續(xù)分析。

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