陳楷斌 張桂安 鐘運(yùn)香 曾立晶 王小娟 林繪

【摘要】目的：制定靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）關(guān)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）醫(yī)囑規(guī)范化審核的藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，提高審方的計(jì)算速率、計(jì)算準(zhǔn)確率，減少不合格TPN醫(yī)囑的錯(cuò)誤執(zhí)行率，減少藥品浪費(fèi)，節(jié)約藥費(fèi)。方法：根據(jù)藥品的說(shuō)明書(shū)、TPN方面的權(quán)威教材、論文，編訂科室內(nèi)部《PIVAS關(guān)于TPN醫(yī)囑規(guī)范化審核的藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》（后簡(jiǎn)稱(chēng)《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》），提供給審方藥師作為審核TPN醫(yī)囑的規(guī)范，同時(shí)進(jìn)行電腦軟件建模，摸索以《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》為基礎(chǔ)的電腦自動(dòng)化計(jì)算，并對(duì)電腦計(jì)算、采用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》的人工計(jì)算、不采用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》的人工計(jì)算進(jìn)行效果的前后對(duì)比；結(jié)果：編訂科室內(nèi)部關(guān)于TPN醫(yī)囑規(guī)范化審核的藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，采用其數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，能顯著提高審方藥師的審核速度、計(jì)算準(zhǔn)確率，并能為電腦軟件建模提供第一手資料。結(jié)論：規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)成份的計(jì)算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并進(jìn)行電腦建模審方，是值得嘗試的一種方法，適合基層醫(yī)院及基層藥師提升TPN醫(yī)囑審方能力。

【關(guān)鍵詞】TPN規(guī)范化審核基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；PIVAS審方建模；自動(dòng)審核處方

【中圖分類(lèi)號(hào)】R95 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）12-0167-02

PIVAS未成立前，TPN的配置大多在病區(qū)進(jìn)行，配置區(qū)環(huán)境條件的優(yōu)劣，配置人員無(wú)菌操作及消毒觀念的差別，都會(huì)造成調(diào)配過(guò)程中微生物及雜質(zhì)污染的可能，極易給患者帶來(lái)不良的后果。自PIVAS建立并運(yùn)行后，由于PIVAS能夠提供潔凈無(wú)菌的負(fù)壓環(huán)境及專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的藥師調(diào)配團(tuán)隊(duì)，TPN的配置基本交予PIVAS完成。

由于腸外營(yíng)養(yǎng)液成分復(fù)雜，品種繁多，且不同的組分之間可能存在復(fù)雜的配伍禁忌與影響營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素[1] ，一個(gè)合格的TPN不僅要求調(diào)配合格，也要求審核合格。TPN醫(yī)囑的審核，需要考慮到滲透壓、糖脂比、氨基酸濃度、熱氮比、一價(jià)陽(yáng)離子濃度、二價(jià)陽(yáng)離子濃度等的規(guī)范化計(jì)算，這需要很大的計(jì)算量。但是實(shí)際工作中，本院通過(guò)各種論文及同行交流得知，PIVAS對(duì)TPN的調(diào)配工作非常重視，卻對(duì)于TPN的醫(yī)囑審核工作有所疏忽。

為提高PIVAS審方藥師整體的審方水平，減少TPN醫(yī)囑的審核時(shí)間，解放勞動(dòng)力，提高TPN醫(yī)囑的審核準(zhǔn)確率及審方速度，本院PIVAS藥師通過(guò)查閱藥品說(shuō)明書(shū)、《臨床腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南與共識(shí)》《臨床營(yíng)養(yǎng)支持與治療學(xué)》《全國(guó)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)系列教材：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)》，并結(jié)當(dāng)下TPN方面的論文，制定了本院《PIVAS關(guān)于TPN醫(yī)囑規(guī)范化審核的藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》。要求每位藥師在審核過(guò)程中必須熟練掌握并引用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》中的數(shù)值進(jìn)行計(jì)算；與此同時(shí)以《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》為基礎(chǔ)進(jìn)行簡(jiǎn)單的電腦EXCEL建模，探尋電腦軟件自動(dòng)化計(jì)算審方的可能性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

目前TPN醫(yī)囑審核中，相關(guān)計(jì)算數(shù)據(jù)在審核過(guò)程中反復(fù)計(jì)算，耗費(fèi)人力物力且容易出錯(cuò)；而現(xiàn)行的文獻(xiàn)并沒(méi)有完全將這些數(shù)據(jù)整理規(guī)范化，為解決這一問(wèn)題，本院審方藥師通過(guò)整理歸納，以藥品的說(shuō)明書(shū)為基準(zhǔn)，參考相關(guān)資料及文獻(xiàn)[2-5]，將本院關(guān)于TPN醫(yī)囑日常使用的藥品的計(jì)算項(xiàng)目規(guī)范化；編寫(xiě)《基本數(shù)據(jù)》，并在工作中進(jìn)一步完善。

1.2 方法

（1）確認(rèn)《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》的主要藥品，根據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)液常用藥品，以及本院的用藥習(xí)慣，本院確認(rèn)《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》錄入的藥品有： 葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、葡萄糖氯化鈉注射液、氯化鈉注射液、氨基酸注射液（9AA、20AA、15AA、18AAⅡ）、丙氨酰谷氨酰胺、中/長(zhǎng)鏈（C6～C24）脂肪乳（10%、20%）、20%中/長(zhǎng)鏈（C6～C24）脂肪乳、脂肪乳注射液（C14～C24）（10%、20%、30%）、結(jié)構(gòu)脂肪乳（C6～C24）、ω-3魚(yú)油脂肪乳、10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液、25%硫酸鎂注射液、甘油磷酸鈉注射液、多種微量元素等20多種藥品。

（2）以藥品的說(shuō)明書(shū)為基準(zhǔn)，將22項(xiàng)內(nèi)容逐一分析，編寫(xiě)《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》，將TPN醫(yī)囑計(jì)算過(guò)程需要參考的數(shù)據(jù)規(guī) 范化。

其中，葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、葡萄糖氯化鈉注射液（5%，0.9%·250 mL）、氯化鈉注射液（0.9%250 mL）、10%中/長(zhǎng)鏈（C6～C24）脂肪乳注射液（500 mL、1000 mL）、20%中/長(zhǎng)鏈（C6～C24）脂肪乳注射液（500 mL、1000 mL）、脂肪乳注射液（C14～C24）250 mL（10%、20%、30%）、結(jié)構(gòu)脂肪乳（C14～C24）注射液、ω-3魚(yú)油脂肪乳注射液的熱量（kcal/ mL）分別為：0.17、0.34、1.7、0.17、0、1.032、1.058、1.952、1.908、1.1、2、3、1.96、1.12；滲透壓（mOsm/ mL）分別為：0.278、0.556、2.778、0.586、0.308、0.272、0.345、0.273、0.38、0.3、0.35、0.31、0.35、0.273；一價(jià)陽(yáng)離子濃度（mmol/ mL）分別為：0、0、0、0.154、0.154、0、0、0、0、0、0、0、0、0；二價(jià)陽(yáng)離子濃度（mmol/ mL）皆是0。

氨基酸注射液（9AA、20AA、15AA、18AAⅡ）、丙氨酰谷氨酰胺注射液（50 mL：10 g）的熱量（kcal/ mL）分別為：0.22368、0.4、0.32、0.206、0.8；滲透壓滲透壓（mOsm/ mL）分別為：0.5592、0.875、0.8、0.5、1；含氮量（g/ mL）分別為0.00894、0.0153、0.0128、0.0082、0.02578；總氨基酸含量（g/ mL）分別為：0.0559、0.1、0.08、0.05、0.2。

（3）將審方藥師分為三組，第一組為“信息組”，該組將《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》所提供數(shù)值輸入excel軟件，應(yīng)用簡(jiǎn)單的計(jì)算邏輯關(guān)系進(jìn)行計(jì)算機(jī)建模，初步實(shí)現(xiàn)電腦自動(dòng)計(jì)算；第二組為《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》培訓(xùn)人員，稱(chēng)為“熟手人工”，引用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》所提供的數(shù)值進(jìn)行計(jì)算器計(jì)算；第三組為未經(jīng)《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》培訓(xùn)人員，稱(chēng)為“生手人工”，該組人員審核處方不引用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》中的數(shù)值，直接計(jì)算器計(jì)算。計(jì)算的醫(yī)囑是跨度為2019年3月到2020年12月共80個(gè)TPN醫(yī)囑，并將計(jì)算結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 提高審方藥師審核TPN醫(yī)囑的速度

《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》建成后，審核一個(gè)TPN醫(yī)囑，電腦建模計(jì)算速度最快，“信息組”平均為2.2 min/個(gè)；其次為“熟人人工”組，平均為7.7 min/個(gè)； “生手人工”組計(jì)算耗時(shí)最長(zhǎng)，波動(dòng)最大，平均為12.5 min/個(gè)，見(jiàn)圖1。

2.2 提高審方藥師審核TPN醫(yī)囑的準(zhǔn)確率

計(jì)算準(zhǔn)確率最高的為電腦建模計(jì)算的“信息組”，平均準(zhǔn)確率達(dá)99.9%；其次是引用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》數(shù)值進(jìn)行計(jì)算的“熟手人工組”，平均為93.1%；準(zhǔn)確率最低的是“生手人工組”，波動(dòng)最大，平均為91.1% ，見(jiàn)圖2。

2.3 降低不合格TPN醫(yī)囑的錯(cuò)誤執(zhí)行率

審方藥師的審核準(zhǔn)確率提高的同時(shí)，提高了TPN醫(yī)囑的篩選準(zhǔn)確率，降低了不合格TPN醫(yī)囑的錯(cuò)誤執(zhí)行率。隨著電腦建模的引入，“信息組”的優(yōu)勢(shì)極大減少因錯(cuò)誤執(zhí)行所造成的藥品浪費(fèi)，具有一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

3 討論

TPN醫(yī)囑審核的過(guò)程以及計(jì)算都相對(duì)復(fù)雜，過(guò)多的數(shù)據(jù)計(jì)算很容易導(dǎo)致錯(cuò)誤的出現(xiàn)。本次研究通過(guò)內(nèi)部制定《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》，以該數(shù)據(jù)為規(guī)范進(jìn)行對(duì)TPN醫(yī)囑的計(jì)算，該方法的實(shí)施運(yùn)用可有效的提高審方藥師在審方方面的速度及準(zhǔn)確率；結(jié)合《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》進(jìn)行電腦EXCEL簡(jiǎn)單建模，可實(shí)現(xiàn)電腦自動(dòng)化計(jì)算，極大解放勞動(dòng)力，審方藥師的負(fù)擔(dān)不僅明顯的減少，節(jié)省勞力的同時(shí)，TPN醫(yī)囑的計(jì)算效率反而有效提高；TPN醫(yī)囑的篩選準(zhǔn)確率的提升，降低了不合格TPN醫(yī)囑的錯(cuò)誤執(zhí)行率。隨著電腦建模的引入，數(shù)據(jù)化管理的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，減少了因錯(cuò)誤執(zhí)行所造成的藥品浪費(fèi)，具有一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益同時(shí)對(duì)科室自動(dòng)化、智慧化建設(shè)有著很大幫助。

現(xiàn)代醫(yī)院對(duì)于藥房的管理要求更好地利用信息化、數(shù)據(jù)化、網(wǎng)絡(luò)化進(jìn)行智能管理?！八帋?軟件”的智慧型、高效性審方方法，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)管；可更可靠地緩解過(guò)勞審方所出現(xiàn)的漏洞，減少審方差錯(cuò)[6-8]。建立PIVAS模式下，“藥師+軟件”審方方法的探索，對(duì)TPN醫(yī)囑進(jìn)行全方位、高效、高智能的處方審核、醫(yī)囑監(jiān)督、用藥指導(dǎo)，既有著傳統(tǒng)審方、醫(yī)囑管理的嚴(yán)謹(jǐn)性，同時(shí)具有現(xiàn)代化智能管理的高效性、高準(zhǔn)確性。PIVAS的日常的管理中，有著藥品種類(lèi)過(guò)多，配置輸液量巨大等問(wèn)題，這些問(wèn)題大大增加了科室管理的難度。而“藥師+軟件”這一探索，值得借鑒到其他問(wèn)題的處理上[9-10]。

綜上所述，現(xiàn)代藥品使用的管理，要在數(shù)據(jù)化、信息化的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上建立實(shí)施，要很好的實(shí)施對(duì)藥品的管理就需要建立一個(gè)完整的數(shù)據(jù)庫(kù)，保持對(duì)藥品處方的實(shí)時(shí)監(jiān)管，這個(gè)數(shù)據(jù)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)的建立需要不斷的更新與完善各項(xiàng)設(shè)施以及各項(xiàng)藥品的資料，用藥網(wǎng)絡(luò)化管理程序建立，藥品信息的及時(shí)更新等，都能大大提高工作效率。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣朱明，于康，蔡威.臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[M].2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：333.

[2] 于建春.臨床腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南與共識(shí)[M].1版.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2018.

[3] 廣東省藥學(xué)會(huì).腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)[J].今日藥學(xué) 2016，26（1）：1-14.

[4] 杜光，胡俊波.臨床營(yíng)養(yǎng)支持與治療學(xué)[M].1版.北京：科學(xué)出版社，2016.

[5] 闞全程，馬金昌等，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[6] 鄧慧杰，謝繼青.醫(yī)院靜脈藥物配置中心（PIVAS）高警示藥品管理模式的探討[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2019，39（16）：1682-1686.

[7] 嚴(yán)定強(qiáng)，費(fèi)中亞.TPN處方自動(dòng)化審核模式在PIVAS的建立與應(yīng)用[J].藥學(xué)與臨床研究，2020，28（2）：81-84.

[8] 張秀玲，李桂花，李娜，等.PIVAS落實(shí)《規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制專(zhuān)家共識(shí)》的效果分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2019，19（79）：205，207.

[9] 駱從艷，方美珠，魏愛(ài)琴.品管圈在構(gòu)建PIVAS精益質(zhì)量管理體系中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué)，2021，51（4）：483-486.

[10] 張晶晶，沈國(guó)榮，王人英，等.我國(guó)PIVAS抗腫瘤藥物環(huán)境暴露衛(wèi)生指導(dǎo)值的探索[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2021，56（3）：244-249.