潘玲 張敏 潘牛

【摘要】目的：探究艾滋病病毒職業(yè)暴露原因及防護(hù)對策。方法：研究對象為我中心艾滋病科2005年1月至2019年1月處置職業(yè)暴露人員共61例。對職業(yè)暴露人員進(jìn)行分級判斷，完成危險度評估，開展預(yù)防性服藥及HIV抗體隨訪監(jiān)測。結(jié)果：臨床醫(yī)師15例，護(hù)士21例，助產(chǎn)士2例，檢驗人員5例，公安干警18例。其中Ⅰ級暴露41例，Ⅱ級暴露16例，Ⅲ級暴露4例。主要暴露源為血液、陰道分泌物、帶血羊水、實驗室洗液、陽性樣本或被咬傷抓傷時未見明顯血液、未有明顯體液。暴露者為HIV感染者的有37例、暴露源不明的13例、實驗室洗液1例、血清陽性樣本2例、HIV篩查陽性3例、既往確診陽性孕產(chǎn)婦1例、初篩陽性孕產(chǎn)婦1例、HIV陽性孕產(chǎn)婦分娩新生兒1例、未直接接觸暴露源2例。結(jié)論：導(dǎo)致艾滋病病毒職業(yè)暴露的因素相對較多，針對性提供預(yù)防措施，醫(yī)務(wù)人員、公安干警都要嚴(yán)格遵循各項原則做好防護(hù)，積極做好暴露后的各項處理，可實現(xiàn)職業(yè)暴露的有效防控。

【關(guān)鍵詞】艾滋病病毒；職業(yè)暴露；原因分析；防護(hù)對策

[中圖分類號]R512.91 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）13-0177-03

當(dāng)前艾滋病的發(fā)病率逐年提升，艾滋病即為獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome， AIDS），是人類免疫缺陷病毒所引發(fā)的慢性傳染病[1]。當(dāng)前我國艾滋病流行趨勢較為嚴(yán)峻，感染疾患數(shù)量持續(xù)增長，艾滋病職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員、實驗室工作人員、預(yù)防保健人員及公安干警在職業(yè)工作過程中，與艾滋病病毒感染者的血液、組織、體液或艾滋病病毒污染的醫(yī)療器械及設(shè)備等接觸而具有感染艾滋病的危險。受工作環(huán)境影響，從事以上職業(yè)的人員在工作過程中，可能被艾滋病患者的血液體液感染，因而在診療和工作過程中需要注意防護(hù)[2]。此次就HIV職業(yè)暴露原因以及對策進(jìn)行分析。詳細(xì)報道內(nèi)容作如下分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 對我科2005年1月至2019年1月間處置職業(yè)暴露人員共61例進(jìn)行研究，包括男性25例、女性36例，暴露者年齡19～60歲，平均年齡（32.32±4.32）歲，所有艾滋病職業(yè)暴露者均受過相關(guān)知識培訓(xùn)。

1.2方法

1.2.1局部傷口處理 所有艾滋病職業(yè)暴露人員發(fā)生暴露后，立即局部傷口處理，按照近心端向遠(yuǎn)心端方式進(jìn)行傷口清擠壓，清水及肥皂水反復(fù)清洗處理，用75%乙醇或0.5%聚維酮碘對傷口局部進(jìn)行消毒和包扎處理；眼部及粘膜用生理鹽水及流動清水沖洗3-5分鐘以上進(jìn)行暴露沖洗，做好黏膜暴露的風(fēng)險感染處理。

1.2.2職業(yè)暴露后評估 基本信息：姓名、年齡、職業(yè)、身份證號碼、聯(lián)系方式、工作單位、單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式、發(fā)生時間、地點、暴露時從事何種活動、艾滋病安全操作培訓(xùn)情況等。暴露方式：①接觸暴露：皮膚、粘膜有無破損，接觸部位，接觸面積，暴露量和時間，污染物的來源（血液、何種體液、其它）；②針刺或銳器割傷：器械類型（空心針、實心針、其它），損傷程度 危險度（表皮擦傷、刺傷 底危；傷口較深、器械可見血液，高危），污染物來源（血液、何種體液和其它）；③其他方式：抓傷、咬傷、其它、有無破損出血。暴露源狀況：①實驗室樣品：血液，何種體液，其它。病毒含量：滴度低（<1500cp/ mL）滴度高、其它情況。②HIV感染者或艾滋病病人：基本信息，確診時間，患者病情（無癥狀HIV感染者、有癥狀但未發(fā)展到艾滋病期、艾滋病期）、病毒載量及CD4細(xì)胞計數(shù)。③暴露源檢測機(jī)構(gòu)名稱、檢測時間。評估：①暴露級別（Ⅰ級暴露Ⅱ級暴露Ⅲ級暴露）；②暴露源頭嚴(yán)重程度（輕度、重度、不明）。HIV血清學(xué)檢測：暴露24h內(nèi)、4周、8周、12周、6個月、1年（必要時）。

通過接觸血液和其他體液的量，對傷口深淺進(jìn)行評估，空心針及靜脈留置感染風(fēng)險大于實心針，有破損皮膚粘膜暴露風(fēng)險大于無破損的皮膚及粘膜；咬傷暴露風(fēng)險大于抓傷及皮膚擦傷；接觸血液量大、時間長暴露風(fēng)險高；暴露源為艾滋病病人的風(fēng)險大于艾滋病病毒感染者；暴露源嚴(yán)重程度重度甚至不明的風(fēng)險大于暴露輕度；暴露源病毒載量高>1500cp/mL以上、CD4細(xì)胞計數(shù)低傳染性越強(qiáng)。在選擇抗病毒藥物進(jìn)行職業(yè)暴露處置預(yù)防性治療時，根據(jù)評估暴露級別、暴露源嚴(yán)重程度、現(xiàn)場處置的情況，綜合評估考慮實際情況避免產(chǎn)生抗藥性。分析暴露途徑，通常針刺傷感染風(fēng)險以及其他切割傷感染染風(fēng)險，相較于皮膚以及黏膜接觸風(fēng)險更高。分析評估暴露者的免疫狀態(tài)，判斷機(jī)體是否存在其他類型的疾病、暴露風(fēng)險程度，評估醫(yī)師建議和患者本人自愿選擇是否使用預(yù)防性用藥。

檢測：對暴露者和暴露源進(jìn)行HIV檢測：現(xiàn)場抽血進(jìn)行HIV檢測，血樣留存我中心艾滋病確證實驗室進(jìn)行建檔保存，暴露源HIV感染情況不明的進(jìn)行后續(xù)追蹤將結(jié)果反饋歸檔。

1.2.3預(yù)防性藥物治療 在醫(yī)務(wù)及公安干警發(fā)生職業(yè)暴露后，立即報告上級主管領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)?shù)丶部刂行?，要?h內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性治療，最好不超過72h；如果暴露級別嚴(yán)重72h后也要進(jìn)行預(yù)防性治療；用藥指南是按照國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊推薦聯(lián)合藥物治療方案，早期齊多夫啶+拉米夫定；如果暴露級別嚴(yán)重的，齊多夫啶+拉米夫定+依非韋倫連續(xù)28d。國家免費艾滋病抗病毒治療手冊第三版推薦齊多夫定+拉米夫定+克力芝，第四版推薦替諾富韋+拉米夫定+克力芝。開展定期的血常規(guī)以及肝腎功能檢查，監(jiān)測藥物毒副反應(yīng)。所有61例職業(yè)暴露人員進(jìn)行預(yù)防性治療人群中，10人服藥后早期有惡心、嘔吐、頭暈，2人一過性肝功能異常，其他人員無不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2.4職業(yè)暴露管理 在發(fā)生職業(yè)暴露后，根據(jù)艾滋病職業(yè)暴露處置流程，進(jìn)行等級評估后，確定服藥方案。分析暴露者的基本信息包括年齡，暴露原因，預(yù)防處理等。將暴露者的一般信息填入職業(yè)暴露處置設(shè)計的表格，涉及暴露時間、部位、暴露經(jīng)過、損傷狀況，HIV隨訪監(jiān)測結(jié)果，評估及預(yù)防性服藥等處理結(jié)果記錄匯總歸檔保存。HIV血清學(xué)檢查：暴露24h內(nèi)、4周、8周、12周、6個月進(jìn)行隨訪監(jiān)測。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 此次研究應(yīng)用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計記錄。

2 結(jié)果

2.1艾滋病職業(yè)暴露人員人群分布 臨床醫(yī)師15例，護(hù)士21例，助產(chǎn)士2例、檢驗人員5例，公安干警18例。其中暴露級別Ⅰ級41例，暴露級別Ⅱ級16例，暴露級別Ⅲ級4例。主要污染物有血液、陰道分泌物、帶血羊水、實驗室洗液、滅活樣本或被咬傷抓傷時未見明顯血液、未有明顯體液。暴露源為HIV感染者的有37例、暴露源不明的16例、實驗室洗液1例、滅活樣本1例、HIV篩查陽性4例、HIV陽性孕產(chǎn)婦分娩的新生兒2例。

2.1.1臨床醫(yī)師暴露情況 臨床醫(yī)師共有15例，暴露源為血液有9例、含血羊水污染2例、陰道分泌物1例、未見明顯血液1例、皮膚完整無明顯的體液接觸2例；暴露源為HIV感染者的有13例、母親既往陽性1例、初篩陽性患者1例；評估級別Ⅰ級暴露10例、Ⅱ級暴露2例、Ⅲ級暴露1例，未達(dá)到暴露級別2例；暴露源嚴(yán)重程度：12例輕度、2例重度、1例不明；處置方式：8例預(yù)防性服藥（28d）、7例監(jiān)測（其中一例確診為陰性）；監(jiān)測時間：暴露當(dāng)天監(jiān)測15例；11例為6個月、2例12個月、2例暴露當(dāng)天監(jiān)測（后期回當(dāng)?shù)仉S訪）；監(jiān)測結(jié)果均為陰性。

2.1.2公安干警暴露情況 公安干警共有18例。其中污染物為血液者10例、無明顯體液接觸者3例、未見明顯血液者4例、1例不明；暴露源：HIV感染者14例、暴露源不明者2例、HIV篩查陽性者1例1例未直接接觸暴露源；評估級別：Ⅰ級暴露9例、Ⅱ級暴露7例、Ⅲ級暴露1例、未達(dá)到暴露級別1例。暴露源級別：輕度15例、不明2例.未達(dá)到暴露級別1例；處置方式：18例監(jiān)測（3例暴露源追蹤檢測HIV陰性）、預(yù)防性服藥（28天）5例；監(jiān)測時間：暴露當(dāng)天檢測18例， 4周1例、12周1例、6個月8例、12個月4例、8個月1例、暴露源當(dāng)天檢測測3例；監(jiān)測結(jié)果均為陰性。

2.1.3護(hù)士暴露情況 護(hù)士共有21例。其中污染物為血液者17例、未見明顯血液者2例、無明顯體液接觸者1例、皮膚完整未接觸到血液者1例；暴露源：HIV感染者9例、HIV篩查陽性1例、陽性孕產(chǎn)婦分娩新生兒1例、暴露源不明10例；評估級別：Ⅰ級暴露13例、Ⅱ級暴露7例、Ⅲ級暴露1例；暴露源嚴(yán)重程度：輕度11例、重度3例、暴露源級別不明7例；處理方式：因孕期選擇不進(jìn)行預(yù)防性服藥僅監(jiān)測1例、監(jiān)測7例、預(yù)防性服藥13例（其中2例服藥1周，其余均為28d）；監(jiān)測時間：暴露當(dāng)天檢測1例（暴露源檢測HIV陰性）、4周1例、8周2例、12周1例、6個月13例、12個月3例；監(jiān)測結(jié)果均為陰性。

2.1.4實驗室工作人員暴露情況 實驗室工作人員共有5例。其中污染物為血液3例，實驗室洗液1例、無污染1例；暴露源：陽性樣本2例、實驗室洗液1例、HIV感染者1例、無1例；評估級別：Ⅰ級暴露3例、Ⅲ級暴露1例、未到達(dá)暴露級別1例；暴露源級別：輕度2例、重度 2例、不明1例；處理方式：監(jiān)測3例、預(yù)防性服藥（28d）2例；監(jiān)測時間均為6個月；監(jiān)測結(jié)果均為陰性。

2.1.5助產(chǎn)士暴露情況 助產(chǎn)士共有2例。其中污染物均為羊水；暴露源：1例為初篩陽性孕產(chǎn)婦、1例為母親既往陽性；評估級別均為Ⅰ級；暴露源級別均為輕度；處理方式：1例監(jiān)測后暴露源確診陰性、1例預(yù)防性服藥（28d）；監(jiān)測時間：1例8周、1例6個月；監(jiān)測結(jié)果均為陰性。

2.2艾滋病職業(yè)暴露原因分布

2.2.1臨床醫(yī)師暴露原因 在15例臨床醫(yī)師職業(yè)暴露中，其中2例是針刺傷導(dǎo)致暴露，2例在手術(shù)中被HIV感染者血液濺入眼內(nèi)，還有術(shù)中受傷如手指被縫合針刺傷、清創(chuàng)縫合時被刀片劃傷手指、被感染者鑷子劃傷腹部皮膚、氣管插管時被器械夾傷手指。皮膚受損同樣是主要暴露方式中的一種如為感染者包扎傷口時，手部皮膚破損、未戴手套為感染者頭面部清創(chuàng)時，手部有陳舊性傷口、徒手搶救新生兒有破損皮膚接觸羊水血液。除此之外暴露方式還包括戴一次性手套進(jìn)行婦科檢查、未戴手套接觸新生兒體表分泌物、接觸患者面部及頸部、手術(shù)衣感染血液污染。

2.2.2公安干警暴露原因 公安干警職業(yè)暴露原因多為執(zhí)行時與暴露者發(fā)生肢體接觸并被吸毒者用手指抓傷或劃傷。在18例公安干警職業(yè)暴露中，有6例是直接與暴露者發(fā)生肢體接觸，除此之外還有被暴露者抓傷手背、被感染者指甲刮傷、被吸毒人員使用注射器刺傷、被監(jiān)獄犯人抓傷、搶救監(jiān)管場所羈押人員時被血液沾染、被手銬擦傷、被嫌疑犯或羈押人員咬傷等。

2.2.3護(hù)士暴露原因 在21例護(hù)士職業(yè)暴露中，暴露方式主要有針刺傷皮膚、手指有創(chuàng)口時接觸、手部有小傷口時清洗手術(shù)器械、被感染者抓傷手背、血性羊水進(jìn)入眼淚、有損壞時接觸感染者血液、拔針后掛傷手指、被廢棄物針頭刺傷、清洗器械時、刺傷手指、注射新生兒疫苗時被針刺傷等。

2.2.4檢驗人員暴露原因 在5例檢驗人員職業(yè)暴露中，暴露方式主要有在篩查室填寫標(biāo)本編號時被筆尖刺傷、實驗室洗液濺入眼內(nèi)、有破損傷口時沾染污染液體、核酸提取液濺到臉頰、手指破損接觸實驗室樣本等

2.2.5助產(chǎn)士暴露原因 2例助產(chǎn)士暴露原因有吸痰時吸入嬰兒羊水；為陽性孕產(chǎn)婦所生嬰兒清理呼吸道時，未佩戴手套徒手抱嬰兒。

3 職業(yè)暴露防護(hù)措施

3.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免高危操作 HIV陽性暴露源接觸均是導(dǎo)致職業(yè)暴露發(fā)生的主要原因，而在進(jìn)行工作操作過程中應(yīng)該避免這方面的影響。對于容易發(fā)生刺傷的銳器做好防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章操作。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行血液相關(guān)的操作時，戴好手套、口罩，注射過程中，手持無菌注射器，嚴(yán)格謹(jǐn)慎防止刺傷。完成操作后做好清潔處理。輸液時應(yīng)用常規(guī)拔針法，先拔出針頭，進(jìn)行沖洗后，再關(guān)閉試液器，從而能夠?qū)⑨橆^血量降低，避免針刺傷因污染源血量過多導(dǎo)致感染狀況加重。血液、體液接觸場合應(yīng)做好自身防護(hù)，身穿隔離服，必要時可以戴上眼罩，通過多種措施來避免污染源與皮膚組織粘膜接觸。如果醫(yī)務(wù)人員有皮膚損傷時，更避免接觸到艾滋病患者的分泌物，為了保證防護(hù)的有效性，可以通過雙層防護(hù)罩的形式來強(qiáng)化效果[5]。

3.2加強(qiáng)艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn) 在本次61例此病職業(yè)暴露人員中，有臨床醫(yī)師15例，護(hù)士21例，檢驗人員5例，公安干警18例、助產(chǎn)士2例。進(jìn)一步增強(qiáng)職業(yè)人群的自身防護(hù)意識，強(qiáng)調(diào)普遍性預(yù)防原則，對有效預(yù)防艾滋病職業(yè)暴露有非常重要意義，應(yīng)加強(qiáng)對以上人群的職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)，特別是對公安干警與檢驗人員的職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)，由于公安干警和檢驗人員無法第一時間得到專業(yè)處理，因此在防護(hù)培訓(xùn)過程中尤其要講述公安干警在執(zhí)勤時如何預(yù)防艾滋病職業(yè)暴露即暴露后如何處理等。通過防護(hù)培訓(xùn)加強(qiáng)上述職業(yè)人群對艾滋病防護(hù)的重視，充分認(rèn)識到預(yù)防艾滋病職業(yè)暴露的重要性。

3.3心理護(hù)理 對于發(fā)生職業(yè)暴露的人員而言，心里存在很大的緊張，恐懼，家庭和工作環(huán)境的壓力、妖鈴鈴、藥物毒副反應(yīng)的影響等多種負(fù)面情緒，因而需要對其進(jìn)行心理干預(yù)。通過心理疏導(dǎo)來確保能夠維持良好心態(tài)，積極進(jìn)行預(yù)防性治療和HIV監(jiān)測工作。積極配合的職業(yè)暴露人員，其后續(xù)控制狀況更好，通過對暴露人員進(jìn)行知識講解，強(qiáng)化認(rèn)知為后續(xù)防控感染奠定基礎(chǔ)。

4 討論

本次研究選取我中心艾滋病科2005年1月至2019年1月間職業(yè)暴露人員共61例進(jìn)行研究分析，對其中五種不同職業(yè)人群的暴露方式、暴露源、暴露者、評估分級、處置方式、監(jiān)測時間、監(jiān)測結(jié)果等七大方面進(jìn)行分析總結(jié)，并針對不同人群暴露原因提出合理的防護(hù)措施。本次研究結(jié)果直觀展示了艾滋病職業(yè)暴露常見原因，并提出合理的防護(hù)措施，幫助相關(guān)職業(yè)人群有效避免艾滋病職業(yè)暴露，增強(qiáng)上述職業(yè)人群的防范意識，減少職業(yè)暴露事故的發(fā)生。

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