蘇旺銘，王 帝，李燕玲

（龍巖市第二醫(yī)院 眼科，福建 龍巖，364000）

先天性上瞼下垂為小兒眼科常見疾病，可分為肌肉源性或神經(jīng)源性，前者為上瞼肌發(fā)育不全或者缺損所致，后者為中樞性和周圍神經(jīng)發(fā)育障礙所致，以上瞼呈部分或全部下垂為主要表現(xiàn)，可分為輕、中、重度，尤其針對重度患者而言，影響眼部美觀同時，還會因下垂眼瞼遮擋瞳孔導致視力發(fā)育受限、增大弱視風險，影響身心健康，需積極治療[1-2]?？v觀臨床針對該類患者治療，多應用到手術治療，以期恢復外觀對稱、改善聳眉、仰視、皺額體征，其中較為常用術式則為額肌瓣懸吊術，其是指借助額肌力量增強補充上瞼提肌肌力將上瞼抬起，改善上瞼下垂癥狀，為國內(nèi)外公認較為有效治療術式，此次研究，即對本院收治患兒均應用到額肌瓣懸吊術治療，力在觀察其矯正效果，以期為該領域治療提供一定參考依據(jù)，以便快速減輕疾病對患兒身心發(fā)育影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對本院2019年4月～2021年6月選取的38例行額肌瓣懸吊術矯正治療的先天性上瞼下垂患兒展開研究。38例患兒中，男28例、女10例，年齡6～15歲，平均（10.56±1.36）歲，輕度下垂（上眼瞼遮蓋住瞳孔1/3）16例、中度（上眼瞼遮蓋住瞳孔1/3～1/2）12例、重度（上眼皮遮住瞳孔1/2以上）10例。

1.2 入選和排除標準

入選標準：（1）均確診為先天性上瞼下垂，分級標準符合《上瞼下垂診治專家共識》中相關標準[3]。（2）均為雙側(cè)上瞼下垂。（3）臨床資料完善。（4）患兒及其家屬均知情研究，簽署同意書。（5）本院倫理委員會批準。（6）年齡為6～15歲范圍內(nèi)。

排除標準：（1）精神疾病者。（2）重癥肌無力者。（3）眼部伴有感染性疾病者。（4）凝血功能障礙者。

1.3 方法

對本院收治的38例先天性上瞼下垂患兒均進行額肌瓣懸吊術矯正治療，具體方法如下。

對患兒進行全麻處理，常規(guī)消毒鋪巾，距患兒瞼緣約4mm位置設計重瞼線，并應用美藍液標記。遂進入手術，沿標記重瞼線進行上瞼皮膚切開處理，并對切口下唇眼輪匝肌切除一條處理，充分暴露瞼板。向上對眼輪匝肌深面與眶隔進行潛行分離，將眼輪匝肌眶部與眉部筋膜充分暴露。在直視下應用眼瞼拉鉤穿過眼輪匝肌與額肌交界處肌層直至皮下，向上分離額肌至眉弓上10mm處，注意保護眉部毛囊。對額肌下方達骨膜表面進行分離處理，再進行額肌兩側(cè)分離，制作扇形額肌瓣，如在患者眉內(nèi)中1/3、外中1/3交界處對額肌及其筋膜進行縱行切開形成額肌瓣、長寬分別為2.5cm、2cm，需保障肌瓣長度能較好固定于瞼板1/3，牽拉額肌時眉毛不受影響。通過眼輪匝肌將額肌瓣向下拉至瞼板，固定在瞼板中部，使后上瞼緣懸吊在角膜上緣2cm處，將多余額肌切除。對額肌瓣按照內(nèi)、中、外三點縫線固定，再依據(jù)重瞼成形常規(guī)縫合。下瞼行Frost縫線，采取抗生素眼膏涂抹結(jié)膜囊，加壓包扎處理。

1.4 觀察指標

（1）觀察手術結(jié)果。術后，依據(jù)Souhter上瞼下垂矯正標準，評估手術治療效果，雙側(cè)術者遮蓋角膜≤2mm，且眼瞼完全閉合、瞼裂高度正常、瞼緣自然，未出現(xiàn)暴露性角膜炎表明矯正滿意，達到預期治療效果。

（2）觀察眼瞼狀況。術前術后全面評估患者眼瞼狀況，包括MRD值（上瞼至瞳孔反射距離）、眼瞼高度、淚液分泌試驗結(jié)果、眼瞼外形評分變化情況。其中，眼瞼外形評分從是否對稱、弧度綜合評估，滿分為3分，分值越高，表明眼瞼外形越好，改善效果顯著。

（3）觀察額肌力評分。術前術后應用手法肌力檢查法MMT，評估額肌力狀況。主要內(nèi)容為發(fā)出語言指令并叮囑患者執(zhí)行，如皺眉、挑眉，觀察完成情況。按照表情肌功能對其進行分級，共5級，各級分別對應0～5分。0級：未見肌肉收縮現(xiàn)象。1級：可見肌肉稍微收縮。2級：活度幅度為正常者的1/4。3級：活度幅度為正常者的1/2。4級：肌肉收縮基本正常，但與正常者略有區(qū)別。5級：肌肉收縮正常，與正常者一致。

（4）觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術結(jié)果分析

38例先天性上瞼下垂患者手術均成功、矯正滿意，術后早期所有患者術眼有不同程度瞼裂閉合不全、上瞼遲滯現(xiàn)象，術后3個月均恢復正常，眼瞼閉合，雙眼形態(tài)與瞼裂對稱、聳眉、仰視、皺額等習慣改善，達到預期手術效果，詳見典型病例圖1～2。

圖1 術前

2.2 眼瞼狀況比較

與術前相比，術后MRD值、眼瞼外形評分、眼瞼高度顯著提升、淚液分泌試驗結(jié)果顯著升高（P＜0.05），見表2。

表2 眼瞼狀況比較（ ）

表2 眼瞼狀況比較（ ）

2.3 額肌力評分

術前，額肌力評分為（4.03±0.13）分，術后額肌力評分為（4.01±0.11）分，與術前相比，術后額側(cè)肌評分降低不顯著（t=0.724，P=0.236）。

2.4 并發(fā)癥

觀察發(fā)現(xiàn)，術后未發(fā)生暴露性角膜炎、倒睫、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥，有一例出現(xiàn)眼瞼遲落、2例出現(xiàn)上瞼輕度外翻，經(jīng)積極處理后，并發(fā)癥消失，恢復較好。

3 討論

先天性上瞼下垂好發(fā)于小兒人群，隨著患者年齡增長，患兒會經(jīng)常出現(xiàn)抬眉、皺眉、抬下頜等不良習慣，同時，隨著下垂程度加重，還會影響患兒視力發(fā)育、視野，影響患兒正常工作與學習，加之受外貌影響，亦會造成心理障礙，因此，需及早治療，減輕對日常生活影響[4～5]。

縱觀臨床，針對該類患兒治療，較常應用到提上瞼肌手術與以提額肌為動力的手術，前者能顯著增強提上瞼力量，較為符合解剖與生理要求，但值得注意的是，該術式適用范圍有一定限制，即對輕、中度患者較為適應，對重度上瞼下垂者效果不理想，而以提額肌為動力的手術適用范圍則相比而言更廣[6～7]。但值得注意的是，早期縫線懸吊術雖操作簡便，但療效維持較短，逐漸被臨床額肌瓣懸吊術取代，此次研究，即對本院所選患兒均應用到額肌瓣懸吊術矯正治療，對其進行分析[8～9]。

圖2 術后

額肌瓣懸吊術是借助額肌收縮來提升眼瞼，能顯著提升眼瞼活動度與自然度，維持效果較久，術中能將游離額肌肌瓣直接懸吊固定在患兒上瞼板，且因額肌瓣有神經(jīng)支配、豐富血供、活性強優(yōu)勢，術后存活率較高，矯正效果顯著[10-11]。本研究總結(jié)其主要有以下優(yōu)點。（1）術中可對額肌肌瓣與瞼板直接縫合，無需對額肌深部分離出來，優(yōu)化手術步驟。（2）因術中額肌筋膜瓣經(jīng)眼輪匝肌下方穿至瞼板，能獲取與提上瞼肌類似作用，改善上瞼下垂程度，提升MRD值、提高眼瞼高度，增強淚液分泌試驗結(jié)果，改善淚腺分泌功能同時，達到預期矯正效果。研究結(jié)果顯示，與術前相比，術后MRD值，眼瞼高度、淚液分泌試驗結(jié)果顯著提升（P＜0.05），證實額肌瓣懸吊術改善上瞼功能效果顯著。（3）術中僅需進行重瞼切口則可完成手術，無須對其他部位切開處理，有效減輕手術損傷，避免術后瘢痕發(fā)生，對保持眼瞼美觀度有積極作用，研究結(jié)果顯示，與術前相比，術后眼瞼外形評分顯著提升（P＜0.05），說明該術式有較好美容效果[12-13]。（4）因術中無需輔助材料懸吊處理，一定程度亦避免暴露性角膜炎、倒睫、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥發(fā)生。且術中額肌肌瓣制作簡便、取材方便，有效減輕對神經(jīng)血管傷害，且因減少對額肌肌瓣游離操作，增強額肌肌力效果顯著，避免術后額肌肌力大幅度降低。此次研究結(jié)果顯示，與術前相比，術后額側(cè)肌評分降低不顯著（P＞0.05），亦未發(fā)生暴露性角膜炎、倒睫、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥，則證實上述說法確切[14]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，還需注意以下幾點。（1）術中對患者進行沿皮膚眉上剝離時不宜與鼻側(cè)靠太近，否則可能會損傷眶上神經(jīng)與血管，增大術中出血、術后局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生。（2）制作額肌瓣時，不宜過小，一般為2cm，過小會導致患者瞼緣弧度不自然，瞼裂高度不理想、甚至是三角畸形，影響美觀。（3）額肌瓣固定瞼板位置要適宜，位置太低極易出現(xiàn)眼瞼外翻、位置抬高極易出現(xiàn)眼瞼內(nèi)翻、倒睫。此次研究，有2例出現(xiàn)眼瞼外翻則為靠近瞼緣所致。（4）縫合眼瞼切口時，需掛瞼板上緣組織、結(jié)扎縫線后要將患者睫毛豎起，利于避免倒睫發(fā)生。

綜上，額肌瓣懸吊術矯正先天性上瞼下垂效果顯著，具體表現(xiàn)在能顯著改善患者眼瞼狀況，美容效果較佳，且對額肌力損傷較小、并發(fā)癥少，安全性較高等方面。