李 莉，吳 健，竇一田

（1.天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血透中心，天津 300050；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300193）

血液透析（hemodialysis）相關性低血壓是維持性血液透析患者臨床常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，約占20%～30%[1]。該病常發(fā)生于透析中期以及晚期，患者主要表現為呵欠、惡心嘔吐、心慌汗出以及面色蒼白等，嚴重時出現低血壓休克、猝死[2]。其主要原因為血管張力下降、透析過程心臟舒張收縮功能異常、血容量極度下降等[3]。透析相關性低血壓屬中醫(yī)“脫證”范疇，主要病因病機為津液損傷，氣隨津脫，陰損及陽，陰陽俱損而致厥脫，益氣養(yǎng)陰固脫為其治療原則。目前很多隨機對照實驗（RCT）表明益氣養(yǎng)陰固脫法治療透析相關性低血壓療效顯著，但存在效應尺度不一和樣本量少的問題，缺乏相關系統(tǒng)評價，沒有總結性結論?；诖耍狙芯客ㄟ^系統(tǒng)評價總結益氣養(yǎng)陰固脫法防治透析相關性低血壓的療效，以期為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據庫（WanFang）、維普數據庫(VIP)、PubMed、The Cochrane Library 及Web of Science，日期限定為2000 年1 月1 日-2020 年12 月30 日。中英文檢索使用主題詞和自由詞結合的方法進行，中文檢索“益氣”“滋陰”“固脫”“血液透析”“血透”“透析”“低血壓”“RCT”“隨機”“對照”，英文檢索“Yiqi”“Ziyin”“Gutuo”“hemodialysis”“dialysis”“hypotension”“RCT”“random”“control”“Chinese Traditional Medicine”。

1.2 納入標準 ①研究對象：符合K/DOQI 指南[4]血透低血壓診斷，即平均動脈壓（MAP）下降≥10 mmHg或收縮壓（SBP）下降≥20 mmHg，可伴有頭暈、疲倦乏力等低血壓的癥狀；②研究類型：RCT；③干預措施：對照組常規(guī)治療，治療組使用益氣養(yǎng)陰固脫中藥；④結局指標：透析中、透析后患者的平均動脈壓（MAP）、總有效率；⑤組間年齡、性別、病程等基本情況有可比性。

1.3 排除標準 ①重復發(fā)表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③非RCT，如綜述、經驗總結等；④不能提取結局指標的；⑤聯合使用其他中醫(yī)外治法，如針灸、穴位注射等。

1.4 數據收集與提取 由2 名研究者獨立完成，提取數據包括文獻第一作者、發(fā)表時間、樣本量、干預措施、結局指標等，必要時可通過郵件或電話與文章作者核實補充，提取后交叉核對，意見不一致時由第3位研究者判定。

1.5 偏倚風險評價 參照Cochrane 系統(tǒng)評價手冊第5 版偏倚風險評估工具[5]，評估所納入文獻的偏倚風險，內容如下：①隨機序列的產生；②分配隱藏；③對受試者和研究者實施盲法；④對結局指標評價實施盲法；⑤結果數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚來源。2 名研究者分別對以上條目逐一作出不清楚、低風險、高風險的偏倚風險評價，意見不一致時由第3 位研究者判定。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用RevMan5.3 軟件進行Meta 分析，連續(xù)性變量采用均數差（MD）表示，非連續(xù)性變量采用相對危險度（RR）表示，區(qū)間估計取95%可信區(qū)間（95%CI）。對納入的數據采用I2進行異質性檢驗：當I2≤50%時，說明研究的同質性較好，采用固定效應模型進行Meta 分析；當I2＞50%時，說明研究有較大的異質性，此時需要對異質性來源進行Meta分析，如果無明顯臨床異質性且找不到異質性來源，應選擇隨機效應模型分析。發(fā)表偏倚分析用漏斗圖表示。

2 結果

2.1 納入文獻基本特征 共檢索到相關文獻387 條，最終納入有11 項研究[6-16]，共納入患者1091 例，其中試驗組588 例，對照組503 例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻基本特征

2.2 納入研究偏倚風險評價 5 篇文獻[9-13]對隨機分組方法進行了描述，均采用隨機數字表法，其余6篇[6-8,14-16]未描述。11 篇文獻[6-16]均未提及盲法、實施分配隱藏和其它偏倚等。納入研究偏倚風險評價見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險評價

2.3 結局指標分析

2.3.1 總有效率 共10 個研究[6，8-16]比較了總有效率，納入研究間異質性較小（P=0.83，I2=0%），選用固定效應模型分析，Meta 分析顯示，試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（RR=1.28，95%CI：1.19～1.37，P＜0.00001），見圖3。

圖3 總有效率的Meta 分析

2.3.2 透析中平均動脈壓 共9 個研究[7-15]比較了透析中平均動脈壓，納入研究間異質性較?。≒＜0.00001，I2=97%），選用隨機效應模型分析，Meta 分析顯示，透析中試驗組平均動脈壓較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（MD=11.11，95%CI：7.61～14.62，P＜0.00001），見圖4。

圖4 透析中平均動脈壓的Meta 分析

2.3.3 透析后平均動脈壓 共11 個研究[6-16]比較了透析后平均動脈壓，納入研究間異質性較小（P＜0.00001，I2=94%），選用隨機效應模型分析，Meta 分析顯示，透析后試驗組平均動脈壓較對照組高，差異有 統(tǒng) 計 學 意 義（MD=8.7，95%CI：6.02～11.38，P＜0.00001），見圖5。

圖5 透析后平均動脈壓的Meta 分析

2.4 發(fā)表偏倚 根據益氣滋陰固脫法治療透析相關低血壓的總有效率繪制漏斗圖，結果顯示漏斗圖明顯不對稱，提示存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 總有效率的發(fā)表偏倚森林圖

3 討論

透析過程中患者出現癥狀性低血壓會對透析療效產生不良影響，尤其是對透析中體重控制較差和高齡患者，透析中超濾脫水以及體內分子毒素等改變會影響血流動力學的變化[17]。目前臨床防治透析低血壓常常用方法為建議患者透析當日停服降壓藥，透析中禁食，發(fā)生低血壓時降低血流量、暫停超濾，生理鹽水或50%葡萄糖注射液靜推等，但療效并不理想[18]。中醫(yī)認為，透析患者久病氣血虛弱，加之透析引血于脈外，陰液流失，屬氣陰兩虛證。益氣養(yǎng)陰固脫法不僅能補益陽氣、固護陰液，而且有助于脾腎二臟的功能恢復，使氣血化生有源，運行通暢。現代研究證實，不管是生脈注射液還是參附注射液等，都能增加血容量，對休克、心衰等有顯著療效[19，20]。

本研究顯示，試驗組總有效率高于對照組（RR=1.28，95%CI：1.19～1.37，P＜0.00001）；試驗組平均動脈壓在透析中（MD=11.11，95%CI：7.61～14.62，P＜0.00001）及透析后（MD=8.7，95%CI：6.02～11.38，P＜0.00001）均高于對照組。表明臨床在防治透析相關性低血壓時，益氣養(yǎng)陰固脫法臨床效果更優(yōu)，且能提高透析的充分性。但本研究尚存在一定的局限性：①本研究納入的11 篇文獻均為中文文獻，且質量差異性大，僅5 篇文獻采取隨機數字表法，未提及分配隱藏、盲法，存在諸多偏倚風險，因此整體質量低，對結果的可靠性和真實性有一定的影響。②各研究所用的中藥生廠廠家、使用劑量及稀釋方法存在差異，對療效也有一定的影響。③納入研究對照組干預措施不一，各研究療程未統(tǒng)一，且患者的飲食習慣、起居勞作都存在個體差異，對研究結果會產生影響。④本研究所納入的文獻均未提取到不良反應，所以缺乏用藥安全性的分析。

本研究得到的啟示：本研究納入的均為中文文獻，在具體實驗步驟的實施、方法學的質量控制、數據的提取分析等方面存在缺陷，今后做同類研究設計時應注重方法學的質量控制，比如盲法應用、隨機分配方案等，同時提高試驗觀察指標的多元化、全面化，從而提高整體研究質量。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰固脫法防治透析相關性低血壓療效確切，能夠提高透析的充分性。但本研究納入文獻質量較低，對結果的可靠性有一定的影響，今后需擴大樣本量，加大力度做高質量臨床研究。