張 婷，王亞琴

（1.西安醫(yī)學院研究生院，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710068）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底支持結構損傷或者功能缺陷導致的一種疾病，包括陰道前后壁膨出以及子宮或陰道穹窿的脫垂[1]。其中子宮脫垂是子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口外，常見于老年人，而育齡期婦女可出現(xiàn)妊娠合并子宮脫垂，較少見，其發(fā)病率為1/15000～1/10000[2，3]，常引起反復流產(chǎn)、局部潰瘍、宮頸血腫、早產(chǎn)、胎膜早破、急性尿儲留、膀胱炎等并發(fā)癥，嚴重影響孕產(chǎn)婦的心理、生活質(zhì)量以及妊娠結局。目前國內(nèi)相關報道多為個案報道。本研究現(xiàn)對我院2010 年1 月-2020 年1 月收治的6 例妊娠合并子宮脫垂患者臨床資料進行分析，旨在為提高臨床醫(yī)生對該疾病的認識，積極預防，及時診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科病院2010年1 月-2020 年1 月收治的妊娠合并子宮脫垂患者共6 例，年齡24～37 歲，平均年齡（27.80±10.70）歲。子宮脫垂Ⅰ度者3 例，其中2 例輕度，1 例重度；Ⅱ度脫垂者2 例，輕重度各1 例；Ⅲ度輕型1 例。順產(chǎn)3 例，剖宮產(chǎn)2 例，失訪1 例。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括年齡、孕周、既往人流病史、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)病史、既往子宮脫垂病史，治療方法、妊娠結局及預后并進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用描述性分析患者臨床資料，計量資料使用（）表示，計數(shù)資料以（n）表示。

2 結果

2.1 患者一般資料分析 35 歲以上者2 例，35 歲以下者4 例；14 周內(nèi)妊娠合并脫垂者2 例，28 周以上者4 例；其中既往有人流病史者4 人（66.67%），順產(chǎn)病史者4 人（66.67%）。1 例為先天性子宮脫垂，均無剖宮產(chǎn)史。其中3 例發(fā)生在上廁所時，見表1。

表1 一般資料分析

2.2 治療情況及預后 6 例均有不同程度的陰道腫物脫出感，其中合并宮頸前后唇血腫、胎膜早破、先兆流產(chǎn)、并發(fā)膀胱炎各1 例，先兆早產(chǎn)3 例，早產(chǎn)2 例；3 例Ⅰ度脫垂者給予臀高位臥床休息、練習縮肛運動、避免重體力勞動、保持大便通暢等治療后可自行還納。1 例Ⅱ度重型給予脫出物鹽水紗布包裹保護等治療還納后在剖宮產(chǎn)同時行雙側圓韌帶縮短術，2例給予子宮托治療。同時治療相關并發(fā)癥，最終3 例順產(chǎn)，2 例剖宮產(chǎn)，1 例失訪，新生兒結果均良好，見表2。

表2 治療情況及預后

3 討論

子宮脫垂見于老年人，而妊娠期子宮脫垂包括孕前已經(jīng)發(fā)生的及孕期新發(fā)的子宮脫垂。引起子宮脫垂的病因較多。本研究中既往有人流及分娩病史者分別占66.67%，提示既往人流病史及經(jīng)陰道分娩史可能是子宮脫垂的高危因素。何芷若的研究指出子宮脫垂的發(fā)病可能與陰道分娩次數(shù)、≥Ⅱ度會陰裂傷史相關[4]。其機制可能是分娩時由于胎兒先露部位的直接壓力和母體壓力的影響，盆底組織延長。其次，由于神經(jīng)損傷或直接肌肉損傷引起盆底功能減退，從而導致泌尿生殖道裂孔以及盆底肌肉和神經(jīng)的功能、解剖改變[5]。而人流時多次宮腔操作牽拉等可能是引起子宮脫垂的原因，這有待于進一步研究。本研究中6 例患者均無剖宮產(chǎn)病史，有報道顯示指出剖宮產(chǎn)可能是其保護因素。本研究同時也發(fā)現(xiàn)容易發(fā)生妊娠期子宮脫垂的時間為14 周左右、33周以后，其原因是妊娠14 周后，隨著子宮的增大，宮體進入腹腔，宮頸隨之上升，宮頸脫垂的程度可緩解。妊娠期發(fā)生脫垂可能是由于妊娠期生理變化導致盆腔器官支持減弱引起。

本研究中3 例患者上廁所后出現(xiàn)陰道腫塊而被發(fā)現(xiàn)，孕期容易發(fā)生便秘尤其是孕晚期子宮對直腸的壓迫引起，故在孕期要注意大便通暢，可適當給予潤腸通便藥，如乳果糖、小麥纖維素等。患者1 為先天性子宮脫垂患者，多次自然流產(chǎn)病史。有研究指出持續(xù)性子宮脫垂可能引起慢性宮頸炎，殘留在宮頸附近的精液減少可致不孕。該患者行腹腔鏡子宮懸吊術后復發(fā)，給予子宮托治療后懷孕，孕期繼續(xù)使用子宮托治療至懷孕6 個月自行取出，至分娩前未出現(xiàn)子宮脫垂，于孕38+2周剖宮產(chǎn)一活嬰，現(xiàn)體健。ACOG2017 年的指南中明確提出子宮托應像手術一樣成為一種可供選擇的保守治療方式，對于有癥狀且有生育要求的脫垂患者可考慮子宮托治療[6]?；颊? 在孕前使用子宮托治療后成功受孕，孕期持續(xù)使用直至順利分娩，也說明妊娠期子宮脫垂患者使用子宮托的方法是可行的。子宮托具有經(jīng)濟、簡便的特點，在手術失敗后可再次嘗試使用，但須注意陰道分泌物增多、異味、陰道粘膜糜爛、尿潴留、瘺等常見并發(fā)癥[2]，同時要選擇合適的子宮托，并且定時清潔。本文報道的這兩例患者均未出現(xiàn)類似并發(fā)癥。患者3 因陰道出血發(fā)現(xiàn)子宮脫垂，建議臥床休息、注意會陰清潔，復位后給予子宮托治療至孕38+2周自娩一活嬰?；颊? 孕33 周發(fā)生胎膜早破、宮頸兩處血腫同時脫出陰道，給予碘伏消毒及50%硫酸鎂濕熱敷，促胎肺成熟、臀高位、絕對臥床休息后好轉(zhuǎn)，因?qū)m頸不能足夠的擴張易引起宮頸裂傷和宮頸性難產(chǎn)[2]，予還納腫塊后剖宮產(chǎn)終止妊娠?；颊? 出現(xiàn)急性尿潴留合并膀胱炎，給予Trendelenburg 體位臥床休息后脫垂的子宮可復位、予留置導尿，根據(jù)藥敏結果給予抗感染治療1 周正癥狀好轉(zhuǎn)，后多次復查尿培養(yǎng)陰性，導尿管至孕16 周后取出后未再出現(xiàn)尿潴留。國內(nèi)外個案報道中不乏有合并尿潴留者，其原因可能是膀胱與子宮的位置發(fā)生改變及增大的子宮壓迫甚至發(fā)生嵌頓引起[7，8]。孕期腎臟負擔的增加及激素改變可引起輸尿管蠕動減弱擴張以及右旋子宮的壓迫，易發(fā)生泌尿系積水及感染，其中急性膀胱炎的發(fā)生率為1%～4%[9]，子宮脫垂是否增加孕期泌尿系感染的幾率，目前尚無相關研究。

妊娠期子宮脫垂治療有保守治療、腹腔鏡手術治療[10，11]，其中子宮托治療是一個值得推薦的保守治療方式，同時應該積極治療相關并發(fā)癥，盡可能的延長孕周。只有在保守治療失敗時可考慮在妊娠早期進行腹腔鏡手術治療[12]。對于分娩方式的選擇，經(jīng)陰道分娩是可行的，本研究有3 例患者均經(jīng)陰道分娩，預后良好。但應該適當放寬剖宮產(chǎn)的指征，試產(chǎn)前做好緊急剖宮產(chǎn)的應急預案，試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)產(chǎn)程進展異常等難產(chǎn)情況時，立即行緊急剖宮產(chǎn)。

在整個孕期應進行保守治療盡可能延長孕周。對分娩方式的選擇可根據(jù)脫垂的嚴重程度、胎齡、胎次及患者的意愿而定[13，14]。產(chǎn)后需避免過早體力活動，產(chǎn)后42 天門診復查時可對高危患者進行盆底三維超聲成像檢查，評估盆底功能。研究指出產(chǎn)后盆底康復可減少尿失禁、臟器脫垂癥狀發(fā)生率，同時可改善患者焦慮抑郁情緒，因此推薦適當?shù)呐璧准″憻捈翱祻屠懑焄15]。

綜上所述，妊娠期子宮脫垂是一個罕見疾病。婦產(chǎn)科醫(yī)生應該提高對其的認識，早識別、早處理是至關重要的，可以避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。