劉鐘城，龍美春，肖志明，郭 勤

（1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510655）

小腸是最長(zhǎng)的消化道器官，位于胃幽門(mén)部和盲腸之間，成人的小腸平均長(zhǎng)度達(dá)到6～7 m，小腸黏膜表面積占整個(gè)胃腸道黏膜表面積的90%。原發(fā)性小腸腫瘤臨床比較少見(jiàn)，僅有3%的胃腸道惡性腫瘤發(fā)生在小腸[1]，起病隱匿，癥狀沒(méi)有特異性。目前對(duì)全小腸進(jìn)行檢查及活檢仍比較困難，只有原發(fā)于十二指腸降部及以上的病變可以通過(guò)胃鏡做出診斷，而位于空腸及回腸的病變?nèi)匀浑y以檢出。隨著影像學(xué)和雙氣囊小腸鏡的發(fā)展，明顯提高了原發(fā)于空腸及回腸腫瘤的檢出率。但是，由于原發(fā)性小腸腫瘤臨床表現(xiàn)與其他胃腸道疾病類(lèi)似，缺乏特異性，導(dǎo)致多數(shù)患者在確診時(shí)已處于腫瘤進(jìn)展期，預(yù)后極差[2]。本研究回顧性分析131 例原發(fā)性小腸腫瘤的臨床特征，旨在進(jìn)一步加深對(duì)原發(fā)性小腸腫瘤的認(rèn)識(shí)，提高其臨床檢出率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年9 月-2020 年9月于中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院住院確診為原發(fā)性小腸腫瘤的患者131 例。男84 例（64.10%），女47 例（35.90%），男女比為1.79∶1；發(fā)病年齡18～82 歲，平均發(fā)病年齡（55.44±11.23）歲，中位年齡55 歲；＜40歲8 例（6.10%），40～60 歲76 例（58.00%），＞60 歲47例（35.90%）。有癥狀患者從發(fā)病至確診為1 周～10年，病程11～18 個(gè)月，平均病程（11.73±20.02）月。所有納入患者均通過(guò)內(nèi)鏡下病理活檢或手術(shù)標(biāo)本的病理結(jié)果確診。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)納入患者進(jìn)行詳細(xì)的病歷回顧，收集性別、年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及內(nèi)鏡學(xué)檢查、病理檢查，既往重要疾病病史等相關(guān)信息。影像學(xué)檢查包括腹盆腔增強(qiáng)CT、CT 小腸造影（CTE）及腹盆腔增強(qiáng)MRI；內(nèi)鏡檢查包括胃鏡、超聲胃鏡及雙氣囊小腸鏡。實(shí)驗(yàn)室檢查包括患者發(fā)病時(shí)的血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血清白蛋白（seralbumin，Alb）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖蛋白抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）、糖蛋白抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）及鐵蛋白（ferritin）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料以（）表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤類(lèi)型和病變部位 131 例患者中良性腫瘤22 例（16.79%），惡性腫瘤109 例（83.21%）；小腸良性腫瘤中以腺瘤最多，其次為血管瘤，脂肪瘤等，部位以十二指腸最多見(jiàn)；惡性腫瘤中，以惡性間質(zhì)瘤最多見(jiàn)，其次為腺癌，淋巴瘤等，部位以空腸最多見(jiàn)；腫瘤位置位于十二指腸、空腸、回腸、十二指腸及空腸均有、空腸及回腸均有比例分別占19.08%、41.98%、28.24%、1.53%、9.16%，見(jiàn)表1。

表1 腫瘤類(lèi)型和病變部位（n）

2.2 臨床表現(xiàn) 患者一般不以單一癥狀就診，而是多個(gè)癥狀合并。131 例小腸腫瘤患者中，腹痛61 例（46.56%），腹脹例33（25.19%），腹瀉3 例（2.29%），便血10 例（7.63%），嘔血1 例（0.76%），惡心嘔吐7例（5.34%），黑便36 例（27.48%），胸悶1 例（0.76%），頭暈乏力8 例（6.11%），皮膚瘙癢1 例（0.76%），便秘1 例（0.76%），排便習(xí)慣改變2 例（1.53%），腹部腫塊4 例（3.05%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 良惡性小腸腫瘤患者平均HGB、Alb 含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中貧血患者75 例（57.25%）；腫瘤學(xué)指標(biāo)：AFP 陽(yáng)性2 例（2.17%），糖類(lèi)抗原CA199 陽(yáng)性8 例（8.60%），CEA陽(yáng)性11 例（11.46%），CA125 陽(yáng)性10 例（13.70%），鐵蛋白陽(yáng)性6（7.32%）例，見(jiàn)表2、表3；17 例檢測(cè)CEA 的腺癌患者，有7 例（41.18%）升高；16 例腺癌患者檢測(cè)CA199，6 例（37.50%）升高。

表2 良性小腸腫瘤實(shí)驗(yàn)室檢查

表3 惡性小腸腫瘤實(shí)驗(yàn)室檢查

2.4 影像學(xué)檢查 131 例小腸腫瘤患者中，17 例行全消化道造影檢查，陽(yáng)性4 例（23.53%）；103 例行腹盆腔增強(qiáng)CT 檢查，陽(yáng)性78 例（75.73%）；6 例行CTE檢查，陽(yáng)性6 例(100.00%）；11 例行腹盆腔增強(qiáng)MRI檢查，陽(yáng)性8 例（72.73%）。

2.5 內(nèi)鏡檢查 131 例小腸腫瘤患者中，76 例行胃鏡檢查，陽(yáng)性15 例（19.74%）；7 例行超聲胃鏡檢查，陽(yáng)性7（100.00%）例；27 例行經(jīng)口或經(jīng)肛小腸鏡檢查，陽(yáng)性27 例（100.00%）。

3 討論

原發(fā)性小腸腫瘤是指發(fā)生于十二指腸、空腸及回腸的腫瘤。其并不常見(jiàn)，僅占胃腸道腫瘤的不到3%，占全身腫瘤的0.5%[3]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與飲食、環(huán)境及遺傳因素等有關(guān)。其發(fā)生率較低的可能因素包括小腸分泌的碳酸氫鈉中和胃酸，使小腸處于堿性環(huán)境，從而稀釋對(duì)黏膜有刺激性的內(nèi)容物；小腸蠕動(dòng)快，能快速將致癌物排至大腸，不利于潛在性的致癌物質(zhì)長(zhǎng)期存留；小腸內(nèi)有豐富的淋巴結(jié)，存在大量淋巴免疫系統(tǒng)和分泌型免疫球蛋白A，具有各種免疫作用；小腸內(nèi)含有高濃度的苯丙芘羥化酶，可清除潛在致癌物的毒性；小腸內(nèi)菌群較結(jié)腸低,致癌性代謝產(chǎn)物少；小腸內(nèi)含有多種酶類(lèi)，部分酶類(lèi)有解毒功能，可使一些致癌物質(zhì)解毒成低活性的化合物；小腸內(nèi)通常情況下不含有細(xì)菌，發(fā)生細(xì)菌感染率較低，致癌性代謝產(chǎn)物少，腫瘤通常有炎癥遷延不愈的病史，小腸內(nèi)的環(huán)境可能與腫瘤的發(fā)病率低有關(guān)[4]。疾病早期由于小腸的可擴(kuò)展性及其內(nèi)容物的液體性質(zhì)而沒(méi)有明顯臨床表現(xiàn)與體征。因此大多數(shù)小腸腫瘤在剛?cè)朐簳r(shí)就已經(jīng)處于進(jìn)展期，早期發(fā)現(xiàn)及診斷對(duì)患者預(yù)后有重大意義。

既往研究提示，小腸腫瘤超過(guò)90%的病例年齡大于40 歲，診斷的中位年齡是56 歲[5]。本研究的患者中位年齡是55 歲。原發(fā)性小腸腫瘤在男性中比在女性患者中更常見(jiàn)[6]，本研究結(jié)果與之相符。本研究中1 例空腸腺癌患者同時(shí)合并有克羅恩病。有研究表明，克羅恩病是小腸腫瘤的發(fā)病危險(xiǎn)因素，但確切的危險(xiǎn)程度尚不清楚。而且一些觀察性研究報(bào)告顯示，與普通人群相比，克羅恩病患者伴有小腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加了約30 倍，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)卻很低[7]。有研究表明，小腸腫瘤從出現(xiàn)癥狀到明確診斷平均約7個(gè)月[8]，本研究為11 個(gè)月。

原發(fā)性小腸腫瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有腹痛（46.56%），消化道出血（35.88%），腹脹33 例（25.19%）等。發(fā)病早期，因?yàn)榱鲶w的牽拉，會(huì)產(chǎn)生輕重不等或不規(guī)則的腹部隱痛，如患者并發(fā)穿孔或者腸梗阻，則會(huì)出現(xiàn)急性腹痛[9]。部分患者常在初次就診時(shí)常被誤診為胃腸炎或功能性腸病而延誤診治，當(dāng)患者被當(dāng)作胃腸炎或功能性腸病診治而長(zhǎng)期不愈或出現(xiàn)不明原因貧血癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)行其他各項(xiàng)檢查，及時(shí)排除小腸腫瘤。十二指腸腺癌的常見(jiàn)主要?dú)w因于所攝入的致癌物的代謝以及致癌物與胰膽管分泌物的相互作用。相反，十二指腸中幾乎沒(méi)有淋巴瘤。肉瘤通常位于空腸中[10，11]。本研究中腺瘤主要位于十二指腸，腺癌和間質(zhì)瘤主要位于空腸，而淋巴瘤主要位于回腸；最常見(jiàn)的病理類(lèi)型為惡性間質(zhì)瘤，其次為腺癌，而類(lèi)癌僅有4 例。

實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)原發(fā)性小腸腫瘤的診斷價(jià)值不大。131 例患者中貧血患者75 例（57.25%），可見(jiàn)小腸腫瘤患者貧血癥狀比較常見(jiàn)。惡性小腸腫瘤患者平均HGB 水平低于良性小腸腫瘤，但二者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。國(guó)內(nèi)部分研究顯示良惡性小腸腫瘤組間HGB 含量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。血清Alb水平在小腸腫瘤患者中偏低，有85 位（64.9%）患者Alb 水平低于正常，這考慮與腫瘤的惡病質(zhì)有關(guān)。惡性小腸腫瘤患者平均Alb 水平低于良性小腸腫瘤，但二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于腫瘤標(biāo)志物而言，本項(xiàng)研究所統(tǒng)計(jì)的CEA、CA199、CA125 及鐵蛋白在惡性小腸腫瘤中的異常率均高于良性。有研究顯示，約30%和40%的小腸腺癌患者中CEA 和CA19-9 升高，本研究與國(guó)外研究相近。而且，CEA 及CA199 用于監(jiān)測(cè)疾病狀態(tài)，指標(biāo)的升高意味著更差的預(yù)后[13]。

目前對(duì)于小腸腫瘤主要檢查手段有消化道鋇餐造影、盆腹增強(qiáng)CT 及MRI、CTE、胃鏡、超聲胃鏡和雙氣囊小腸鏡（經(jīng)口或經(jīng)肛）等。消化道鋇餐造影因其操作簡(jiǎn)便是臨床上常用的診斷方法，但由于小腸重疊、腸內(nèi)容物影響及不規(guī)則腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致陽(yáng)性率較低，敏感性差[14]。CT 對(duì)外生型小腸腫瘤更易觀察，還可判斷有無(wú)浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，確定病變部位，而且可以了解病變與周?chē)M織及器官的關(guān)系，為能否進(jìn)行手術(shù)及怎樣進(jìn)行手術(shù)做準(zhǔn)備[15]。本組研究行磁共振小腸檢查的病例數(shù)較少，檢出陽(yáng)性率達(dá)72.73%。對(duì)于原發(fā)于十二指腸降部及以上的腫瘤，利用胃鏡即可檢出，超聲胃鏡可根據(jù)病灶層次及回聲強(qiáng)弱，準(zhǔn)確判斷病灶起源、性質(zhì)，并精確測(cè)量大小。雙氣囊小腸鏡通過(guò)對(duì)病變處的直接觀察以及鏡下活檢，可提高小腸腫瘤的檢出率及明確腫瘤性質(zhì)。本組研究中行雙氣囊小腸鏡檢查的患者均檢出病變。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)原發(fā)性小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)、好發(fā)部位、病理類(lèi)型、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性小腸腫瘤好發(fā)于空腸，以惡性間質(zhì)瘤最為常見(jiàn)，CTE 及MRI 陽(yáng)性檢出率高，但無(wú)法明確腫瘤性質(zhì)，雙氣囊小腸鏡通過(guò)直視腸道黏膜及活檢，可明顯提高小腸腫瘤檢出率，明確腫瘤性質(zhì)?？傊?，原發(fā)性小腸腫瘤的發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)及檢查方法均無(wú)明顯特異性,對(duì)于疑似小腸腫瘤患者,應(yīng)及時(shí)行CT 及內(nèi)鏡檢查，以期早期診斷和早期治療，從而改善患者預(yù)后。