由淑萍，張雪蓮，陶 寧，鄭彥玲，陳清杰，向 陽(yáng)，樊瓊玲，徐月貞，詹懷峰

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；3.新疆醫(yī)科大學(xué)工程學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；4.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011；5.烏魯木齊縣水西溝衛(wèi)生院體檢中心，新疆 烏魯木齊 830000）

高血壓（hypertension）是引發(fā)心腦血管事件、導(dǎo)致患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，有效的自我管理可以降低患者血壓水平，預(yù)防心血管事件的發(fā)生[1]。目前，國(guó)外學(xué)者開(kāi)始廣泛使用行為改變輪（behavior change wheel，BCW）理論[2]來(lái)為高血壓患者設(shè)計(jì)自我管理的干預(yù)措施，取得了較好的效果，但我國(guó)關(guān)于BCW 理論的研究和應(yīng)用較少[3]。新疆牧區(qū)哈薩克族牧民中的高血壓發(fā)病率高達(dá)11.75/100 人年[4]，且哈薩克族牧民有其獨(dú)特的生活方式和環(huán)境，對(duì)牧區(qū)哈薩克族高血壓患者自我管理行為的干預(yù)，需要在全面考慮相關(guān)因素的基礎(chǔ)上進(jìn)一步考慮其特殊環(huán)境的影響。因此，本研究旨在以BCW 理論為指導(dǎo)，設(shè)計(jì)適合哈薩克族牧民的綜合干預(yù)方案，糾正影響高血壓防控的不良行為，以提高牧區(qū)哈薩克族高血壓患者的自我管理能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2019 年6 月-2020 年6 月在烏魯木齊哈薩克族聚居牧區(qū)采取簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取燈草溝和白楊溝中當(dāng)?shù)毓_克族高血壓患者各150 例患者作為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程≥1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知和精神障礙者。經(jīng)過(guò)12 個(gè)月的干預(yù)，共有289 例完成結(jié)果評(píng)估，實(shí)驗(yàn)組144 例，對(duì)照組145 例，實(shí)驗(yàn)組男性69 例，女性75 例，年齡30～68歲，平均年齡（51.62±8.12）歲；對(duì)照組男性66 例，女性79 例，年齡25～66 歲，平均年齡（49.74±8.60）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組失訪6 例（死亡3 例，外出工作1 例，搬遷2 例），對(duì)照組失訪5 例（死亡2 例，外出工作2 例，搬遷1 例）。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 干預(yù)前測(cè)量?jī)山M血壓、身高、體重、腰圍，收集人口學(xué)資料、填寫(xiě)高血壓患者自我管理行為量表。實(shí)施為期12 個(gè)月的干預(yù)研究，于干預(yù)后的第3、6、12 個(gè)月進(jìn)行效果評(píng)估。

1.2.1 對(duì)照組 由基層衛(wèi)生工作人員進(jìn)行牧區(qū)慢性病常規(guī)健康管理干預(yù)，包括建立健康檔案、開(kāi)展健康大講堂、不定期的健康隨訪等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 干預(yù)方法：①成立干預(yù)小組：干預(yù)小組由1 名全科醫(yī)生、2 名哈薩克族護(hù)士、3 名護(hù)理學(xué)研究生組成，均接受統(tǒng)一培訓(xùn)。②制定干預(yù)方案：BCW理論核心為COM-B 模型[5]，外層為9 大干預(yù)功能，分別為教育、說(shuō)服、激勵(lì)、強(qiáng)制、培訓(xùn)、限制、環(huán)境重建、建模、實(shí)現(xiàn)。干預(yù)小組使用COM-B 模型與患者進(jìn)行焦點(diǎn)小組討論，探討其能力（C）、機(jī)會(huì)（O）、動(dòng)機(jī)（M），確定目標(biāo)行為（B），選擇干預(yù)功能，咨詢(xún)專(zhuān)家后形成基于BCW 理論的高血壓患者綜合干預(yù)方案。③實(shí)施干預(yù)方案：提升能力：干預(yù)措施為教育、培訓(xùn)、環(huán)境重組、建模和實(shí)現(xiàn)，其中教育、培訓(xùn)：定期進(jìn)行高血壓疾病健康風(fēng)險(xiǎn)和自我管理講座，發(fā)放通俗易懂的指導(dǎo)畫(huà)冊(cè)；環(huán)境重組：在房間貼上按時(shí)服藥等健康提示標(biāo)語(yǔ)、贈(zèng)送定量鹽勺并提供低鹽低脂食譜；建模：病友分享自我管理的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行自我管理承諾；實(shí)現(xiàn)：定期電話(huà)隨訪和入戶(hù)指導(dǎo)自我管理行為的落實(shí)。創(chuàng)造機(jī)會(huì)：干預(yù)措施為環(huán)境重組和實(shí)現(xiàn)，其中環(huán)境重組：教會(huì)有條件的患者及家屬測(cè)量血壓，鼓勵(lì)患者定期前往村衛(wèi)生院測(cè)血壓，每?jī)芍苋霊?hù)為牧民測(cè)量血壓，利用現(xiàn)有條件實(shí)現(xiàn)血壓的監(jiān)測(cè)；實(shí)現(xiàn)：建立血壓監(jiān)測(cè)卡；形成動(dòng)機(jī)：干預(yù)措施為教育、培新、說(shuō)服、環(huán)境重組、激勵(lì)和實(shí)現(xiàn)，其中教育、培訓(xùn)：進(jìn)行健康習(xí)慣養(yǎng)成技能的培訓(xùn)；說(shuō)服：面對(duì)面訪談明確高血壓患者的病人角色沖突，實(shí)例說(shuō)明高血壓的危害和高血壓自我管理的積極后果，使患者相信成功的自我管理能夠預(yù)防心血管事件的發(fā)生，自己在干預(yù)人員的幫助下能夠掌握自我管理技能，樹(shù)立自我管理的信心；環(huán)境重組：患者或親屬的手機(jī)設(shè)置定時(shí)提醒（如設(shè)置服藥時(shí)間鬧鐘），每?jī)芍芤淮坞娫?huà)隨訪以持續(xù)跟進(jìn)干預(yù)；激勵(lì)：對(duì)于按時(shí)完成行動(dòng)計(jì)劃，自我管理表現(xiàn)好的患者予以物質(zhì)（小禮品）獎(jiǎng)勵(lì)；實(shí)現(xiàn)：及時(shí)向患者和家屬反饋血壓控制情況、自我管理的成果，不斷鼓勵(lì)患者并邀請(qǐng)患者在健康講座上分享經(jīng)驗(yàn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組血壓、血壓控制率、BMI、WC和自我管理行為得分。

1.3.1 血壓和血壓控制率 使用校正后的魚(yú)躍牌水銀臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量患者右上肢血壓，取連續(xù)測(cè)量2 次安靜血壓的平均值[6]。血壓控制率=血壓控制在140/90 mmHg 以下患者數(shù)/高血壓患者總數(shù)×100%。

1.3.2 BMI、WC 值 采用直尺重復(fù)2 次測(cè)量身高，誤差＜1.0 cm。采用校準(zhǔn)后的電子體重秤測(cè)量體重，讀數(shù)精確0.1 kg，計(jì)算BMI=體重/身高2（kg/m2）；腰圍取髂嵴上緣與第十二肋下緣連線(xiàn)的中點(diǎn)水平。

1.3.3 高血壓患者自我管理行為評(píng)估 采用高血壓患者自我管理行為量表[7]，該量表主要包括治療管理維度、飲食運(yùn)動(dòng)管理維度、生活習(xí)慣管理維度和危險(xiǎn)因素管理4 個(gè)維度共21 個(gè)條目，得分越高表明患者的自我管理水平也越高。該量表Cronbach's α 系數(shù)是0.854。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（）表示，基線(xiàn)、隨訪的血壓水平用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓、血壓控制率比較 兩組干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月血壓、血壓控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組后干預(yù)3 個(gè)月舒張壓、收縮壓、血壓控制率較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后6、12 個(gè)月血壓舒張壓、收縮壓較干預(yù)后3 個(gè)月下降，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后6、12 個(gè)月血壓控制率較干預(yù)后3 個(gè)月控制率提高，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)后6 個(gè)月較干預(yù)后3 個(gè)月降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后12 個(gè)月血壓控制率較干預(yù)后6 個(gè)月提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組干預(yù)前后收縮壓、舒張壓比較（，mmHg）

表1 兩組干預(yù)前后收縮壓、舒張壓比較（，mmHg）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

表2 兩組干預(yù)前后血壓控制率比較[n（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后BMI、WC 比較 兩組干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月BMI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后6、12 個(gè)月BMI 較干預(yù)后3 個(gè)月下降，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組干預(yù)后3、6、12 個(gè)月WC 較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后BMI、WC 比較（，分）

表3 兩組干預(yù)前后BMI、WC 比較（，分）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組干預(yù)前后自我管理行為比較 兩組干預(yù)前自我管理行為總分和各維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后12 個(gè)月自我管理行為總分和各維度得分較干預(yù)前提高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后自我管理行為比較（，分）

表4 兩組干預(yù)前后自我管理行為比較（，分）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

3 討論

高血壓患者的自我管理不僅能夠延緩疾病進(jìn)展、降低并發(fā)癥危險(xiǎn)因素[8]，還能夠提高患者的生活質(zhì)量。BCW 理論一改傳統(tǒng)填鴨式的健康教育模式，為患者創(chuàng)造了改變的環(huán)境和機(jī)會(huì)，并通過(guò)教育、培訓(xùn)、說(shuō)服、激勵(lì)等干預(yù)措施激發(fā)患者行為改變的動(dòng)機(jī)，使患者自發(fā)地進(jìn)行疾病的自我管理。

此外，高血壓患者要以控制血壓為主要手段來(lái)減少心腦血管事件的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組干預(yù)后3 個(gè)月收縮壓、舒張壓均較干預(yù)前下降，且血壓控制率較干預(yù)前上升，但兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明基于BCW 理論的綜合干預(yù)在短期效果上與常規(guī)的健康干預(yù)手段沒(méi)有差異。兩組干預(yù)后6、12 個(gè)月血壓舒張壓、收縮壓較干預(yù)后3個(gè)月下降，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后6、12 個(gè)月血壓控制率較干預(yù)后3 個(gè)月控制率提高，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)后6 個(gè)月較干預(yù)后3個(gè)月降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后12個(gè)月血壓控制率較干預(yù)后6 個(gè)月提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明基于BCW 理論的干預(yù)在控制患者血壓方面是行之有效的，且與常規(guī)干預(yù)手段相比具有長(zhǎng)期、穩(wěn)定、持續(xù)的優(yōu)勢(shì)。超重是新疆牧區(qū)哈薩克牧民高血壓的危險(xiǎn)因素[10]。本研究對(duì)象BMI 值均高于正常范圍，兩組干預(yù)后6、12 個(gè)月BMI 較干預(yù)后3 個(gè)月下降，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組干預(yù)后3、6、12 個(gè)月WC 較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明基于BCW 理論的綜合干預(yù)比常規(guī)干預(yù)手段能夠更有效的幫助患者控制體重，降低BMI 值。但是干預(yù)后兩組患者的BMI 仍屬于超重標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)該繼續(xù)鼓勵(lì)患者合理飲食、加強(qiáng)鍛煉、控制體質(zhì)量。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后12 個(gè)月自我管理行為總分和各維度得分較干預(yù)前提高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明患者在高血壓治療、飲食運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣和危險(xiǎn)因素管理等方面的自我管理能力得到了很大提升，提示將BCW 理論融合貫穿于疾病管理中，能幫助患者整合自身資源來(lái)提升自我管理能力，激發(fā)患者形成自我管理的動(dòng)機(jī)，從而積極主動(dòng)地去糾正影響健康的行為，對(duì)牧區(qū)哈薩克族高血壓患者的健康管理具有積極意義。

綜上所述，基于BCW 理論的綜合干預(yù)能夠降低牧區(qū)哈薩克族高血壓患者的血壓和BMI 均值，提高血壓控制率，促進(jìn)高血壓患者自我管理行為，且在中期和長(zhǎng)期評(píng)估中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。