王湛輝，鄒小文，張小燕

(廣東省深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院，廣東 深圳 518120)

混合痔是直腸黏膜以下、齒狀線以上的血管性襯墊出現(xiàn)病理性擴(kuò)張及增生，且齒狀線下的曲張痔下靜脈叢出現(xiàn)貫通融合的一種肛腸科疾病，其主要臨床表現(xiàn)為便血、疼痛[1，2]。外痔剝離皮瓣整形是經(jīng)傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)改良而來，可保護(hù)術(shù)后控便功能與肛門排便反射，防止術(shù)后發(fā)生肛門狹窄[3，4]。內(nèi)痔懸吊術(shù)可最大限度保護(hù)肛門的形態(tài)，符合微創(chuàng)外科、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念[5]。但是關(guān)于外痔剝離皮瓣整形結(jié)合內(nèi)痔懸吊術(shù)治療Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者的研究較少，因此，本文研究外痔剝離皮瓣整形結(jié)合內(nèi)痔懸吊術(shù)對Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者的效果分析，為臨床治療Ⅱ～Ⅳ期混合痔提供借鑒指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2020年12月在我院就診的Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《痔臨床診治指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～72歲；③病程1～14年；④Ⅱ～Ⅳ期混合痔者；⑤肛門功能及形態(tài)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期女性；②伴隨肝、腎、肺等嚴(yán)重臟器疾病者；③肛管癌、肛門息肉、結(jié)直腸癌等各種炎癥性腸病者；④二次手術(shù)者；⑤有手術(shù)禁忌證者；⑥嚴(yán)重心腦血管、精神、自身免疫性疾病者。其中男31例，女19例，年齡20～72歲，病程1～14年，吸煙史23例，飲酒史30例，病情分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期25例，Ⅳ期12例。按照治療方式的不同分為對照組和研究組各25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本文研究對象及其家屬均知情，簽署知情同意書，經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法對照組給予外痔切除內(nèi)痔縫扎術(shù)聯(lián)合肛腸治療儀進(jìn)行治療：行腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)，患者取折刀位常規(guī)擴(kuò)肛后給予肛管消毒，觀察痔瘡脫垂情況，于外痔邊緣用電刀做“V”型切口，將外痔靜脈叢剝離，切除痔核，電鑷止血，內(nèi)痔用3-0微喬線行“8”字縫合。研究組給予外痔剝離皮瓣整形結(jié)合內(nèi)痔懸吊術(shù)進(jìn)行治療：行腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)，患者取折刀位常規(guī)擴(kuò)肛后給予肛管消毒，將痔核充分暴露，于混合痔脫出嚴(yán)重點(diǎn)位用組織鉗提起，使用止血鉗鉗夾外痔兩端(連續(xù)性外痔則為連續(xù)外痔皮緣兩端)，皮刀于肛皮線與痔核外側(cè)緣做一半弧形切口，沿括約肌及肛管上皮鈍性剝離外痔及曲張靜脈叢，用3-0微喬線連續(xù)縫合懸吊固定內(nèi)痔；修剪皮瓣，用3-0薇喬線對松弛皮瓣行重疊縫合，起到支撐作用，同時(shí)切除少許外側(cè)皮膚保持引流通暢。兩組患者術(shù)后給予抗生素服用3天。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)、創(chuàng)面愈合情況的統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)指標(biāo)及創(chuàng)面愈合情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面腐肉脫落時(shí)間、創(chuàng)面縮小率。②應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的檢測使分別于治療前、治療3天后、7天后抽取患者空腹外周靜脈血4 ml，置于轉(zhuǎn)速為3000 r/min、離心半徑13.5 cm的離心機(jī)中進(jìn)行10 min的離心處理，收集上血清，并將血清標(biāo)本置于-80 ℃的環(huán)境中進(jìn)行保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測量C反應(yīng)蛋白(CRP)、皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，用酶標(biāo)比色計(jì)測定OD值。③術(shù)后1個(gè)月隨訪療效[7]：便血、痔核脫出等臨床癥狀完全消失，痔核消失或萎縮為顯效；便血、痔核脫出等臨床癥狀改善，痔核體積、數(shù)目減少70.0%以上為有效；便血、痔核脫出等臨床癥狀無改善，痔核較術(shù)前無變化為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。④比較兩組術(shù)后7天并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)多組間比較采用齊性方差分析，組內(nèi)兩組比較采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較與對照組比較，研究組患者術(shù)后術(shù)中失血量降低，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間均減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較與對照組比較，研究組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面腐肉脫落時(shí)間均減少，創(chuàng)面縮小率升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較

2.3 兩組患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前CRP、COR、ACTH水平的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后3天、7天CRP、COR、ACTH水平均升高；與對照組術(shù)后3天、7天比較，研究組術(shù)后3天、7天CRP、COR、ACTH水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者術(shù)后7天并發(fā)癥比較與對照組比較，研究組患者術(shù)后7天并發(fā)癥總發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.153，P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后7天并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.5 兩組患者總有效率比較與對照組比較，研究組患者術(shù)后1個(gè)月總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.153，P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后1個(gè)月總有效率比較 [n(%)]

3 討論

研究顯示[8]，肛腸科就診患者中痔瘡的占在80%以上，其中有15%左右需要手術(shù)治療?；旌现桃郧鄩涯旮甙l(fā)，其主要臨床表現(xiàn)為瘙癢、疼痛、脫出、便血、燒灼感及肛周不適等[9，10]。

Ⅲ～Ⅳ期混合痔是比較復(fù)雜且嚴(yán)重的一種，臨床多采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)易發(fā)生殘留痔核、肛門狹窄、水腫等并發(fā)癥，且創(chuàng)面愈合的時(shí)間較長，給患者帶來更多的痛苦，影響日常生活[11，12]。外痔剝離皮瓣整形遵循了現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)化及功能形態(tài)保護(hù)的原則，其將冗長的皮贅切除，將曲張的靜脈團(tuán)徹底清除，達(dá)到了良好控制術(shù)后水腫及恢復(fù)肛門平整度的效果；整形縫合使患者肛緣肛管避免開放創(chuàng)面，降低了患者術(shù)后出血及排便的疼痛，并縮短了愈合周期[13，14]。有報(bào)道顯示[15]，皮瓣整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效顯著，使患者肛門外觀平整，痛苦較輕。內(nèi)痔懸吊術(shù)是通過結(jié)扎和修剪起到懸吊的效果，創(chuàng)傷較小，但若掌握不佳、切除皮膚過多則會造成術(shù)后肛門狹窄，且術(shù)后肛緣水腫、肛門出血、墜脹明顯，影響患者的排便功能[16，17]。朱慧婷等[18]文章中表明，對Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔患者給予雙波混合激光消融術(shù)聯(lián)合圍扎懸吊進(jìn)行治療，療效顯著，且術(shù)后并發(fā)癥較少，恢復(fù)速度快。在本文研究中，外痔剝離皮瓣整形術(shù)結(jié)合內(nèi)痔懸吊術(shù)可降低Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者術(shù)中失血量，減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間，緩解患者病情。

本文研究結(jié)果顯示，外痔剝離皮瓣整形術(shù)結(jié)合內(nèi)痔懸吊術(shù)可減少Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面腐肉脫落時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)傷愈合及恢復(fù)。分析原因：內(nèi)痔懸吊術(shù)不破壞肛門部位皮膚，對肛門帶來的疼痛感及水腫程度較輕，患者術(shù)后很快就能夠進(jìn)入正常生活，手術(shù)時(shí)間較短，減少了出血的概率，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)[19，20]；外痔剝離皮瓣整形是在內(nèi)痔切除的基礎(chǔ)上，將外痔皮膚切開并將曲張之靜脈團(tuán)清除和切除冗長皮贅及結(jié)締組織，在肛緣及肛管的皮瓣和創(chuàng)面整形縫合游離，追求無張力皮瓣縫合，達(dá)到肛管覆蓋皮膚平整的目的。沈偉等[21]研究中表明，對老年混合痔患者應(yīng)用RPH聯(lián)合改良外切內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行治療，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，這與本文研究一致。在本文結(jié)果中，外痔剝離皮瓣整形術(shù)結(jié)合內(nèi)痔懸吊術(shù)可降低Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者CRP、COR、ACTH水平，改善患者應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且效果顯著。另一方面，術(shù)后3天、術(shù)后7天后的應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后7天內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況均較好，獲得的療效更加確切，為臨床研究提供新的方向。

綜上所述，外痔剝離皮瓣整形術(shù)結(jié)合內(nèi)痔懸吊術(shù)降低Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者術(shù)中失血量，減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者病情，促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)傷愈合及術(shù)后恢復(fù)，改善患者應(yīng)激反應(yīng)，效果顯著，且臨床應(yīng)用安全性較高。