邵 林，李同相，肖 睿，鄧焰軍

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨科，四川 宜賓 644000)

退行性腰椎管狹窄與機(jī)體功能退化導(dǎo)致神經(jīng)根管或椎管狹窄有關(guān)，一旦加重可影響患者神經(jīng)功能并引發(fā)多種并發(fā)癥[1，2]。既往以全椎板切除術(shù)治療該疾病，但經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢，影響預(yù)后；予以椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓不僅可減輕患者損傷程度，還可縮短恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥[3～5]。本研究對(duì)退行性腰椎管狹窄患者給予不同手術(shù)方式干預(yù)，并分析對(duì)患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的影響?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年5月至2020年5月在我院手術(shù)治療的92例退行性腰椎管狹窄者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等相關(guān)檢查顯示為腰5/骶1椎間盤(pán)突出；②臨床資料完整；③所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)；④該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(YBSDYRMYY-2017-012)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合本次手術(shù)指征；②存在重要器官?lài)?yán)重疾病者。按照手術(shù)治療方式不同分為對(duì)照組和觀察組各46例，對(duì)照組男24例，女22例，年齡(65.37±5.24)歲；Ⅰ度狹窄 20 例，Ⅱ度狹窄13例；Ⅲ度狹窄 13 例。觀察組男25例，女21例，年齡(65.12±5.45)歲；Ⅰ度狹窄 18 例，Ⅱ度狹窄 15例，Ⅲ度狹窄 13例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法兩組均取俯臥位，硬膜外麻醉。對(duì)照組行全椎板切除術(shù)：以X 射線機(jī)對(duì)病灶明確，以病變椎體為中心做手術(shù)切口，對(duì)骶棘肌分離，暴露病變椎板關(guān)節(jié)突及椎體棘突，借助 X射線機(jī)確定螺釘位置、長(zhǎng)度、方向合理后，并將其擰入，對(duì)椎板、棘突切除減壓，雙側(cè)關(guān)節(jié)突盡可能保留，切除增生韌帶，充分?jǐn)U大隱窩、神經(jīng)根管，安裝融合器、連接棒，鎖緊螺帽固定。剩余關(guān)節(jié)突、椎板以系統(tǒng)植骨，沖洗切口，留置引流。觀察組在椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓：麻醉方法及病灶明確方式與對(duì)照組一致，病灶明確后，以椎間盤(pán)上緣、腰椎棘突中線為穿刺部位，注射利多卡因，將導(dǎo)絲順穿刺針硬膜外間隙中，以導(dǎo)絲為中心做手術(shù)切口，并插入擴(kuò)張管。確定位置后拔除導(dǎo)管，使用環(huán)鋸打磨，置入保護(hù)套管，明確位置后，置入椎間孔鏡，清除突出髓核；椎管側(cè)隱窩狹窄者，可以先切除于部分上關(guān)節(jié)突、增生退變黃韌帶。待雙側(cè)神經(jīng)根處松弛狀態(tài)，且硬膜囊能夠自主搏動(dòng)時(shí)，說(shuō)明手術(shù)成功。移除保護(hù)套管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組臨床療效[6]：治療后疼痛、麻木、無(wú)力等癥狀消失，肌力檢查顯示完全恢復(fù)，腿部抬腿≥70°為顯效；治療后疼痛、麻木、無(wú)力等癥狀較前減輕，肌力檢查顯示達(dá)到Ⅳ級(jí)，腿部抬腿30°～70°為有效；治療后臨床癥狀與治療前無(wú)明顯差異，甚至較前加重為無(wú)效；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②記錄兩組圍手術(shù)指征：腰椎功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)，計(jì)算隱性失血量[7](理論失血總量-顯性失血量)、顯效失血量(術(shù)中出血量+術(shù)后傷后流血量+術(shù)后引流袋內(nèi)血量)。③功能恢復(fù)及疼痛情況：功能恢復(fù)以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)[8]評(píng)定，由疼痛強(qiáng)度、提物、步行、社會(huì)生活等10個(gè)方面構(gòu)成，各項(xiàng)為0～5分，總分為50分，得分越高功能恢復(fù)越差。以視覺(jué)模擬疼痛表(VAS)[9]判定疼痛，總分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量：以健康SF-36量表(SF-36)[10]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，包括軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、總體健康、精力8個(gè)領(lǐng)域，含36個(gè)條目，得分越高證明患者生活質(zhì)量越好。⑤兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、健側(cè)肢體疼痛、骨纖維增生、局部腫脹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=8.731，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較觀察組各項(xiàng)圍手術(shù)指征均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組VAS評(píng)分、ODI比較術(shù)后3、6個(gè)月兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分、ODI比較

2.4 兩組SF-36評(píng)分比較術(shù)后觀察組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較 (分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組總并發(fā)癥率低于對(duì)照組(χ2=5.059，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

研究表示，若退行性腰椎管狹窄不及時(shí)治療，不僅加重病情嚴(yán)重程度，還可導(dǎo)致患者失去生活自理能力[11～13]。全椎板切除術(shù)是既往臨床治療退行性腰椎管狹窄患者的有效方式，通過(guò)摘除髓核，以改善腰椎管狹窄，促進(jìn)患者身體恢復(fù)[14]。但隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)，采用全椎板切除術(shù)治療對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)中摘除髓核時(shí)易破壞腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，造成術(shù)中出血量增加，影響預(yù)后[15，16]。而椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓治療是采用微創(chuàng)方式進(jìn)行手術(shù)入路，可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，還可在保留椎板的同時(shí)，減輕神經(jīng)根造成的壓迫，使患者損傷最大程度降低；另外，術(shù)中采用射頻消融技術(shù)對(duì)殘留髓核組織進(jìn)一步清除，可降低術(shù)后粘連、感染等并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)[17，18]。Divi等[19]對(duì)78例退行性腰椎管狹窄患者予以手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，采用椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓治療的患者臨床療效顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低。這與Ha等[20]研究結(jié)果一致，說(shuō)明椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓治療較全椎板切除術(shù)退行性腰椎管狹窄患者臨床療效佳，具有一定安全性。同時(shí)，本研究對(duì)比兩組患者手術(shù)指征發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腰椎功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，考慮原因與手術(shù)采用椎間孔鏡下減壓切口微創(chuàng)，不受狹窄部位影響，滿(mǎn)足側(cè)隱窩、中央管等不同狹窄部位治療需求，使手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量降低，利于術(shù)后恢復(fù)有關(guān)[21，22]。

ODI指數(shù)作為國(guó)際上評(píng)判下腰痛功能障礙的量表指標(biāo)，對(duì)反映功能恢復(fù)情況具有重要作用[23]。本研究顯示，觀察組患者ODI評(píng)分隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，改善情況越顯著。說(shuō)明椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓有助于改善患者腰椎功能障礙，并加速術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)[24]。Afaunov、Burgstaller等[25，26]也證實(shí)這一觀點(diǎn)。VAS評(píng)分作為腰椎病疼痛情況的量化參考[27]。本研究對(duì)退行性腰椎管狹窄患者進(jìn)行多時(shí)間點(diǎn)疼痛情況監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者經(jīng)手術(shù)治療后疼痛情況顯著改善，提示椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓治療可減輕疼痛程度，促進(jìn)恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量。

綜上，退行性腰椎管狹窄者以椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓可有效改善功能情況及手術(shù)指征，降低疼痛，且術(shù)后并發(fā)癥低，值得臨床推廣。