陳 潔，馮 偉，張琳琳，呂 喆，王耀輝，張重陽(yáng)，陳青松

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院急診科，河北 秦皇島 066000)

大面積腦梗死具有梗死面積大、水腫嚴(yán)重、顱高壓等特點(diǎn)，預(yù)后極差，其死亡率高達(dá)53%～78%，占缺血性腦卒中的3%～15%[1，2]。肺部感染為大面積腦梗死患者病死率最高的并發(fā)癥，臨床工作中亟待研究的課題即為：如何預(yù)防和控制腦梗塞患者的肺部感染。布地奈德是臨床用于治療肺部感染的常用藥，抗炎、抗過敏療效顯著，具有較強(qiáng)的糖皮質(zhì)醇受體親和力[3]。乙酰半胱氨酸作為黏液溶解劑，并非只適用與溶解痰液，其對(duì)細(xì)胞可體現(xiàn)超強(qiáng)的保護(hù)作用，并同時(shí)具有抗氧化能力，能有效抑制成纖維細(xì)胞增殖[4，5]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)小兒支氣管肺炎采用乙酰半胱氨酸治療，可有效緩解患兒血清炎性因子水平，臨床療效較好[6]。但其在大面積腦梗死后繼發(fā)肺部感染患者的應(yīng)用研究較少。為臨床治療大面積腦梗死后繼發(fā)肺部感染提供新方向，本研究探討乙酰半胱氨酸聯(lián)合布地奈德治療大面積腦梗死后繼發(fā)肺部感染患者臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年3月至2020年9月在我院進(jìn)行治療的大面積腦梗死后繼發(fā)肺部感染患者106例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②血氧飽和度(SpO2)<92%、PaO2<60 mmHg、血二氧化碳分壓(PaCO2)>48 mmHg，或氣道功能不全[8]；③入院后血象及×線胸片檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺野可見網(wǎng)狀及小點(diǎn)狀密度增高、邊緣模糊影，證實(shí)為肺部感染者[9]；④患者情緒穩(wěn)定，意識(shí)清楚，無煩躁、譫妄癥狀；⑤患者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2017C004)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝腎等其他重要臟器疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等；②有精神疾病史。③乙酰半胱氨酸或布地奈德禁忌證；④治療依從性不佳者。根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組55例和聯(lián)合組51例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法患者均給予常規(guī)治療：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗生素、氨溴索治療，每2小時(shí)翻身拍背、鼓勵(lì)患者咳嗽，必要時(shí)吸痰，每日飲水量1000 ml，保證室內(nèi)溫濕度適宜。對(duì)照組采用布地奈德吸入氣霧劑(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030987)霧化吸入治療，1 mg/次，3次/天，連用4周后減量為2次/天，再連用8周，共治療3個(gè)月。聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用乙酰半胱氨酸(海南贊邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080326)口服，600 mg/次，3次/天，治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)兩組治療3個(gè)月后復(fù)查胸部X射線，了解肺部啰音及肺部X射線陰影消失時(shí)間；記錄兩組治療后各種臨床癥狀(氣喘、發(fā)熱、咳嗽)消失時(shí)間；比較治療前和治療3個(gè)月后兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平(SOD、MDA)、免疫功能(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、血?dú)庵笜?biāo)(PaCO2、PaO2)。分析用藥安全性，記錄患者在治療中及治療后發(fā)生的不良反應(yīng)，包括低血壓、胃腸反應(yīng)、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較聯(lián)合組氣喘、發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音等癥狀及肺部X射線陰影消失時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較 (天)

2.2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化比較治療后兩組SOD水平升高，MDA水平下降，聯(lián)合組SOD高于對(duì)照組、MDA低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化比較

2.3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較治療后，兩組CD4+水平與CD4+/CD8+升高，CD8+水平降低，聯(lián)合組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 (%)

2.4 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較治療后兩組PaCO2水平均下降，PaO2水平升高，且聯(lián)合組PaCO2低于對(duì)照組，PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 (mmHg)

2.5 兩組用藥安全性分析兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

大面積腦梗死致殘率和致死率極高，嚴(yán)重影響存活患者的生活質(zhì)量。既往研究資料顯示，該病危險(xiǎn)因素眾多、易并發(fā)肺部感染等疾病，顯著增加了患者病死率[10～12]。對(duì)此，如何預(yù)防和控制腦梗死患者的肺部感染，及時(shí)、有效地預(yù)防及治療該病，降低其病死率，為臨床治療急性腦梗死患者關(guān)注的重點(diǎn)。

布地奈德是新一代的非鹵代化糖皮質(zhì)激，具有高效抗炎作用。相關(guān)研究報(bào)道，布地奈德霧化吸入可促進(jìn)患者氣道小血管收縮，抑制黏膜水腫和毛細(xì)血管擴(kuò)張，可有效抑制氣道炎癥狀態(tài)。布地奈德是臨床治療肺部感染的常用藥，對(duì)控制患者疾病進(jìn)展、緩解臨床癥狀發(fā)揮了重要作用。但近年來國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，激素類藥物治療療效有限，僅能在治療后短期內(nèi)減輕或清除臨床癥狀，若病情復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥性，療效離預(yù)期相差甚遠(yuǎn)[13，14]。乙酰半胱氨酸是一種黏液溶解劑，具有溶解痰液作用，還擁有較強(qiáng)的抗氧化和細(xì)胞保護(hù)作用，以清除體內(nèi)氧自由基[15]。布地奈德+乙酰半胱氨酸治療可改善氣喘、發(fā)熱、咳嗽、肺部音等癥狀，且該方案治療的患者肺部X射線陰影消失時(shí)間較短，與楊娟[16]所得結(jié)果一致?？梢钥闯鰧?duì)急性腦梗死合并肺部感染患者采用布地奈德進(jìn)行治療時(shí)，聯(lián)合使用乙酰半胱氨酸治療，可有效緩解患者氣喘、咳嗽等不適癥狀，有效提高治療效果。

鄭紅英等[17]報(bào)道，對(duì)肺部感染患者予以乙酰半胱氨酸治療后，臨床肺部感染評(píng)分明顯降低，患者機(jī)體炎性因子水平下降。Sano等[18]通過小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，乙酰半胱氨酸對(duì)重癥肺炎大鼠具有保護(hù)性，可減中性粒細(xì)胞在肺臟的募集，有效減輕炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力，以降低組織傷害。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)肺部感染患者治療方案中，增加乙酰半胱氨酸治療，可抑制MDA活性，提高SOD水平，可見對(duì)大面積腦梗死后繼發(fā)肺部感染患者予以布地奈德+乙酰半胱氨酸治療，還可提高機(jī)體清除生物氧化自由基的能力，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組CD4+水平與CD4+/CD8+升高更明顯，CD8+水平下降更明顯；且聯(lián)合組PaCO2水平更低，PaO2水平更高?？赡転橐阴０腚装彼岚l(fā)揮關(guān)鍵作用有關(guān)，其緩解了呼吸道癥狀，改善了機(jī)體缺氧程度，以糾正低氧血癥，避免機(jī)體存在過多的CO2，以使PaCO2水平下降，PaO2水平[19，20]。分析兩組用藥安全性，觀察不良反應(yīng)，有1例患者出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，2例低血壓，3例惡心嘔吐，均無經(jīng)特殊處理自行好轉(zhuǎn)，可見乙酰半胱氨酸聯(lián)合布地奈德治療肺部感染安全性高。

綜上所述，乙酰半胱氨酸聯(lián)合布地奈德治療大面積腦梗死后繼發(fā)肺部感染患者安全性高，可有效緩解患者諸多不適臨床癥狀，改善氧化應(yīng)激指標(biāo)水平及機(jī)體缺氧程度，提高患者免疫力，具有良好的應(yīng)用前景。