羅 強(qiáng)，鄧紅梅，羅新民，余港正，趙亞琴，王慧茹，彭 軍

(1.四川省岳池縣人民醫(yī)院放射科，四川 岳池 638300；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

肺癌是臨床上常見(jiàn)惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，已成為我國(guó)因癌致死的最大威脅[1]。臨床上根據(jù)其發(fā)生的部位可分為中央型、周圍型、彌漫型三種，其中半數(shù)以上肺癌是周圍型肺癌。根據(jù)組織學(xué)分類可分為磷癌、腺癌、大細(xì)胞癌及小細(xì)胞癌等[2]。其中肺腺癌的發(fā)病率逐年增加，已成為非吸煙人群中最常見(jiàn)的肺癌類型[3]。多層螺旋CT(MSCT)可真實(shí)反映病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的邊緣形態(tài)、密度變化、與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，充分展示肺內(nèi)病變的形態(tài)學(xué)特征，在評(píng)估腫瘤的病理學(xué)及生物學(xué)行為方面具有重要作用。目前有關(guān)周圍型肺腺癌CT征象的文獻(xiàn)較多，但其征象與病理亞型、組織學(xué)分化程度關(guān)系報(bào)道較少見(jiàn)[4]。本研究回顧性分析周圍型肺腺癌的CT影像學(xué)表現(xiàn)，并探討其CT征象與病理組織分化及亞型之間的關(guān)系，以此提高對(duì)周圍型肺腺癌的認(rèn)識(shí)與診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料岳池縣人民醫(yī)院2018年3月至2020年6月收治的95例周圍型肺腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合周圍型肺腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②既往無(wú)過(guò)敏史；③臨床資料無(wú)缺損或丟失；④術(shù)前均未行放、化療及其它治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有冠心病、高血壓、糖尿病史者；②合并意識(shí)障礙者；③合并肝腎功能異常者；④既往有手術(shù)史。95例患者中男48例，女47例，年齡25～82歲[(50.49±14.33)歲]，臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰中帶血、發(fā)熱、胸痛或胸部不適等。

1.2 方法設(shè)備：西門子64排CT機(jī)，患者平躺于掃描床，腳先進(jìn)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，掃描層厚及層距均為5 mm。常規(guī)平掃+增強(qiáng)掃描。病灶處進(jìn)行高分辨薄層掃描(層厚1 mm，間隔5 mm)。增強(qiáng)掃描造影劑選用為碘海醇，劑量80 ml。各期增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間：動(dòng)脈期25 s，靜脈期60 s，延遲期120 s。所有掃描結(jié)束后，將圖像傳入到相應(yīng)CT工作站，對(duì)圖像進(jìn)行三維重建。

1.3 觀察指標(biāo)影像學(xué)結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行診斷，若意見(jiàn)出現(xiàn)分歧，通過(guò)協(xié)商決定最終結(jié)論。重點(diǎn)觀察腫瘤直徑、密度、形態(tài)、腫瘤邊緣及內(nèi)部征象等特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理資料95例周圍型肺腺癌患者中，浸潤(rùn)型70例(73.68%)，非浸潤(rùn)型25例(26.32%)；組織學(xué)分化程度：低分化40例(42.11%)，中高分化55例(57.89%)。

2.2 不同病理亞型腫瘤直徑比較根據(jù)浸潤(rùn)型腺癌的生長(zhǎng)方式將70例患者進(jìn)行分型，其中附壁型12例(17.14%)、腺泡型39例(55.71%)、乳頭型10例(14.29%)、實(shí)體型9例(12.86%)。4種病理亞型肺腺癌患者中，以實(shí)體型直徑最大，其他類型從大到小依次為乳頭型、腺泡型、附壁型(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同病理亞型腫瘤直徑比較

2.3 不同病理亞型腫瘤的MSCT征象比較腺泡型、實(shí)體型分葉征顯著高于附壁型、乳頭型；腺泡型空氣支氣管征顯著高于附壁型、乳頭型及實(shí)體型(P<0.05)；其余CT征象比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同病理亞型腫瘤的MSCT征象比 [n(%)]

2.4 周圍型肺腺癌不同組織分化程度的MSCT征象比較低分化周圍型肺腺癌腫瘤直徑多>3 cm，形態(tài)多不規(guī)則，以分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征多見(jiàn)，中高分化周圍型肺腺癌則相反(P<0.05)，而空泡征、血管集束征及空氣支氣管征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 周圍型肺腺癌不同組織分化程度的MSCT征象比較 [n(%)]

2.5 特殊病例圖像分析患者，女，64歲，腺泡型肺腺癌，CT可見(jiàn)密度均勻病灶。增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化；病理顯示淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移，見(jiàn)圖1?；颊?，男，55歲，肺腺癌(含腺泡腺癌、貼壁生長(zhǎng)型腺癌成分)，CT可見(jiàn)空洞、胸膜凹陷征；病理示“右肺上葉結(jié)節(jié)”，見(jiàn)圖2。患者，女，68歲，腺泡型肺腺癌，CT可見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影，呈不均勻強(qiáng)化；病理顯示淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移，見(jiàn)圖3。

圖1 腺泡型肺腺癌CT及病理圖片 a～c：CT掃描可見(jiàn)病灶密度均勻，邊緣毛糙，周圍可見(jiàn)條索狀高密度影，最大徑面大小約30 mm×34 mm，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化；d～f：鏡下均為中、低分化腺癌，邊緣未見(jiàn)腫瘤侵犯，淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移。

圖2 肺腺癌(含腺泡腺癌、貼壁生長(zhǎng)型腺癌成分)CT及病理圖片 a：CT掃描可見(jiàn)空洞、胸膜凹陷征；b、c：病理結(jié)果示右肺上葉結(jié)節(jié)，鏡下見(jiàn)肺泡間隔增寬，纖維組織增生

圖3 腺泡型肺腺癌CT及病理圖片 a、b：CT掃描示右肺下葉后基底段見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影，呈不均勻強(qiáng)化；c、d：病理示腫瘤累及臟層胸膜，淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移

3 討論

近幾十年來(lái)，肺癌的病理學(xué)類型發(fā)生了較大的變化，肺腺癌的發(fā)病率顯著上升，約占肺癌50%以上[6]。按照組織分化程度具有低、中、高分化，根據(jù)病理類型、生長(zhǎng)方式可分為多種不同類型的肺腺癌，為臨床治療方案選擇與制定提供了可靠依據(jù)[7，8]。MSCT可清晰顯示病灶內(nèi)部特征及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系等優(yōu)勢(shì)，在評(píng)估病理組織分類、生物學(xué)行為上具有一定地位[9]。

國(guó)外相關(guān)報(bào)道指出，腫瘤惡性程度、轉(zhuǎn)移概率與其體積呈正比[10]。而MSCT可通過(guò)測(cè)量腫瘤最大直徑來(lái)反映其體積。同時(shí)，也有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)腫瘤的倍增時(shí)間可有效鑒別其良惡性。Park等[11]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤病理類型不同，其倍增時(shí)間亦不一致。Conway等[12]發(fā)現(xiàn)，與直徑>3 cm的腫瘤相比，直徑<3 cm 的腫瘤DNA含量更低，并且3 cm是DNA干系水平及生物學(xué)特征發(fā)生轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期。本組研究示，不同病理亞型、組織分化程度肺腺癌的直徑比較差異顯著，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。

分葉征主要由于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度不均衡及鄰近的支氣管或血管暫時(shí)及局部地阻礙癌細(xì)胞發(fā)展所致，是診斷肺腺癌的重要征象之一[13，14]。本組研究中，分葉征在不同病理亞型、組織分化程度肺腺癌間比較差異顯著，病理亞型中以附壁型肺腺癌分葉征所占比例最低，提示附壁型肺腺癌的惡性程度低于其它3種亞型，在區(qū)分低、中高分化腺癌中具有重要作用。

毛刺征是指腫瘤灶邊緣向周圍肺野伸展的呈放射狀、無(wú)分支的細(xì)、短線條影，近瘤體處略粗[15]。Kim等[16]研究認(rèn)為，毛刺征是病理性脈管浸潤(rùn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本研究中，以浸潤(rùn)性肺腺癌中毛刺征的檢出率較高，且不同組織分化程度間差異顯著。但在不同病理亞型肺腺癌毛刺征比例比較無(wú)差異。這說(shuō)明毛刺征在診斷肺腺癌組織分化程度中具有提示作用，但對(duì)肺腺癌病理亞型的鑒別診斷意義不大。

空氣支氣管征是指病灶內(nèi)連續(xù)層面出現(xiàn)的長(zhǎng)條或小泡狀空氣樣低密度影。該征象主要存在與附壁式生長(zhǎng)的腫瘤中，具有該征象的腫瘤侵襲性較弱，其生物學(xué)行為通常表現(xiàn)為低度惡性，但部分高度惡性的腫瘤也可見(jiàn)此征象[17]。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同病理亞型肺腺癌的空氣支氣管征比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在不同組織分化程度中無(wú)顯著差異，對(duì)生物學(xué)行為的評(píng)價(jià)意義可能不大。

空泡征常見(jiàn)于瘤體中央?yún)^(qū)，少數(shù)接近邊緣，呈點(diǎn)狀低密度影。Akamine等[18]研究表明，此征象主要見(jiàn)于分化較好、附壁式生長(zhǎng)的肺腺瘤。本組研究中，空泡征在不同病理亞型、組織分化程度間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榻?rùn)性肺腺癌較微浸潤(rùn)性肺腺癌病變進(jìn)展程度相對(duì)較重有關(guān)。

胸膜凹陷征指腫瘤與胸膜之間的三角形或線條狀影等。有研究認(rèn)為，該征象為早期周圍型肺腺癌的特征性改變[19]。本組研究中低分化組胸膜凹陷征發(fā)生率顯著高于中高分化組，而在不同病理亞型中無(wú)明顯差異，提示胸膜凹陷征一定程度上可提示腫瘤的惡性程度，在鑒別診斷病理亞型中的價(jià)值不高。

血管集束征是瘤體周圍血管受牽拉或包繞。Casteillo等[20]研究認(rèn)為無(wú)血管集束征的周圍型肺腺癌其惡性程度顯著低于有血管集束征者；該征象是肺內(nèi)結(jié)節(jié)惡性特征之一。但在本組研究中，血管集束征在不同病理亞型、組織分化程度間均無(wú)差異，分析其原因可能與本次研究納入樣本量過(guò)少有關(guān)。

綜上，不同組織分化程度、病理亞型周圍型肺腺癌的MSCT征象具有一定特征性，對(duì)周圍型肺腺癌病理亞型、組織分化程度的預(yù)測(cè)有一定幫助。