楊榮 何家全

孤立性纖維瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一類少見的間質(zhì)原性腫瘤，起源于CD34樹突狀間葉細(xì)胞，常見于中老年，無明顯性別差異，好發(fā)于胸膜，其次為盆腹腔、四肢等部位，顱內(nèi)孤立性纖維瘤 （intracranial solitary fibrous tumor，ISFT）臨床罕見，且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的病例多為中老年，青少年ISFT鮮少報(bào)道。我院近期收治1例青少年顱內(nèi)巨大孤立性纖維瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，15歲，因“頭暈頭痛1年”入院。檢查：神志清楚，言語清晰，對(duì)答切題，記憶力、計(jì)算力、時(shí)間、地點(diǎn)定向力正常，眼瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，聽力正常，伸舌居中，咽反射正常，頸軟，深淺感覺對(duì)稱存在，四肢肌張力、肌力正常，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，腱反射（++），腦膜刺激征陰性,病理征陰性。頭顱CT示顱內(nèi)頂枕部見巨大占位，大小約6.3 cm×11.1 cm×6.0 cm，形態(tài)欠規(guī)則，可見淺分葉，邊界尚清，其內(nèi)可見不規(guī)則片狀低密度影。鄰近腦組織受壓推移。增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見片狀無強(qiáng)化低密度區(qū)（圖1A）。初步診斷：間葉組織腫瘤可能大，a孤立性纖維瘤，b血管外皮瘤或其他。MRI：頂枕葉團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，T1WI呈不均勻等或稍低混雜信號(hào)，以等信號(hào)為主，增強(qiáng)掃描后不均勻強(qiáng)化（圖1B、C）；T2WI呈高低混雜信號(hào)，內(nèi)部可見留空血管影；增強(qiáng)后低信號(hào)區(qū)顯著強(qiáng)化，邊界較清，大小約6.1 cm×6.4 cm×11.0 cm（圖1D）。頭顱CTA+CTV示頂枕部病灶間質(zhì)內(nèi)可見裂隙狀血管影，顱內(nèi)動(dòng)脈走行自然，管腔未見明顯狹窄、擴(kuò)張。上矢狀竇頂枕部受壓閉塞，直竇受壓移位（圖1E）。術(shù)中見右側(cè)顳枕部受腫瘤壓迫骨質(zhì)變得十分菲薄，枕外隆突附近骨質(zhì)多個(gè)血管孔與顱內(nèi)外交通，硬腦膜張力較高，矢狀竇兩側(cè)有薄層枕葉腦組織覆蓋腫瘤，沿中線向兩側(cè)分開腦組織，見腫瘤巨大，色紫紅，表面布滿暗褐色血管，腫瘤有完整包膜，質(zhì)地中等，血供極其豐富。在逐步切除腫瘤過程中，出血兇猛，使用雙極電凝止血時(shí)，患者心率驟升，血壓驟降，生命體征波動(dòng)大，停止雙極電凝時(shí)生命體征平穩(wěn)，如此反復(fù)發(fā)作，與麻醉醫(yī)師、患方充分溝通后中止手術(shù)，僅行腫瘤部分切除以做病理檢查明確病變性質(zhì)。術(shù)后病理：梭形細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞有輕度異型，核分裂少見（每 10個(gè)高倍視野＜5個(gè)），間質(zhì)血管豐富（圖 1F）。免疫組化：Vimentin（＋）、CD34（－）、CD31（＋）、STAT-6（＋）、EMA（－）、S-100（－）、GFAP（－）、BCL-2（＋）、PR（－）、Ki-67（陽性細(xì)胞，10%）。結(jié)合免疫表型結(jié)果及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，符合孤立性纖維性腫瘤。術(shù)后拔管脫機(jī)順利，術(shù)后第3天下床活動(dòng)，查體無特殊異常，術(shù)后第5天出院。術(shù)后第10天電話隨訪無特殊不適，擬去省級(jí)醫(yī)院行二次手術(shù)。

圖1 影像資料 A.頭顱CT示顱內(nèi)頂枕部見一團(tuán)塊狀稍高密度影，形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)可見不規(guī)則片狀低密度影。B.MRI平掃示頂枕葉團(tuán)塊狀異常信號(hào)影 （☆），T1WI矢狀面以等信號(hào)為主。C.MRI增強(qiáng)掃描后病灶不均勻強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)部分顯著強(qiáng)化，內(nèi)可見囊變壞死區(qū)不強(qiáng)化，邊界較清。D.T2WI橫斷面病灶以等信號(hào)（白色箭頭）為主，內(nèi)混雜高信號(hào)影（*），呈典型“陰陽征”表現(xiàn)。E.CT血管成像：腫塊血供十分豐富，其內(nèi)見多發(fā)迂曲擴(kuò)張血管影，上矢狀竇頂枕部受壓閉塞，直竇受壓移位。F.組織病理（免疫組化，×100）：間質(zhì)血管豐富（紅色箭頭），Bcl-2（+）。

2 討論

ISFT最早在巴西由CARNEIRO于1996年報(bào)道[1]，臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的占位效應(yīng)和顱內(nèi)壓增高相關(guān)，非特異性頭痛為常見癥狀，本例患者主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛。

ISFT的影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣化，與腫瘤細(xì)胞分布、出血、壞死、液化、黏液變性等病理特點(diǎn)相關(guān)，CT平掃大多呈不均勻低密度，增強(qiáng)掃描與腫瘤的血管、纖維含量、細(xì)胞分布疏密程度相關(guān)，若腫瘤內(nèi)出現(xiàn)明顯壞死、黏液變性，可表現(xiàn)為典型的“地圖樣”強(qiáng)化。MRI檢查時(shí)ISFT在T1WI上大多呈低信號(hào)，T2WI信號(hào)與腫瘤病理特點(diǎn)相關(guān)，致密的膠原纖維表現(xiàn)出低信號(hào),瘤細(xì)胞密集區(qū)可表現(xiàn)為略高信號(hào),腫瘤的黏液變性、壞死及血管間質(zhì)區(qū)則表現(xiàn)為高信號(hào)，典型的特征以低信號(hào)為主，內(nèi)見稍高、低混雜信號(hào)影,形成“陰陽征”，本病例中T2WI序列上病灶大部分呈低信號(hào)，內(nèi)混雜高信號(hào)影，為典型“陰陽征”表現(xiàn)。CT及磁共振可以評(píng)估腫瘤大小、質(zhì)地、周圍毗鄰關(guān)系、血供情況等，而確診則需要依據(jù)病理學(xué)，免疫組化對(duì)SFT的診斷具有重要意義。

ISFT的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)常不能明確診斷，需依靠病理及免疫組化進(jìn)一步證實(shí)。2007年，被WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤歸于腦膜腫瘤中的間葉腫瘤[2]，2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤新版分類突破了既往傳統(tǒng)，將孤立性纖維瘤與血管外皮細(xì)胞瘤調(diào)整為一類腫瘤,并設(shè)立三個(gè)級(jí)別：I級(jí)，含多量的膠原成分、相對(duì)較低的細(xì)胞密度和梭形細(xì)胞，類似于之前所定義的孤立性纖維瘤；Ⅱ級(jí)，含更多的梭形細(xì)胞、較少膠原伴肥大的細(xì)胞和“鹿角”樣血管結(jié)構(gòu)，類似于之前所定義的血管外皮細(xì)胞瘤；Ⅲ級(jí)，核分裂象顯著，表現(xiàn)每10個(gè)高倍視野具有≥5個(gè)有絲分裂的腫瘤細(xì)胞，與間變性血管外皮細(xì)胞瘤相對(duì)應(yīng)[3]。ISFT病理學(xué)特點(diǎn) ：腫瘤細(xì)胞分布有明顯的稀疏區(qū)和細(xì)胞密集區(qū)，瘤細(xì)胞大小不一，多為梭形，核卵圓形，染色質(zhì)不均勻，核異型性較明顯，少見核分裂象，成片密集的瘤細(xì)胞圍繞著“鹿角”樣擴(kuò)張的血管，免疫組化常表現(xiàn)為 CD34（+）、STAT6（+）、Bcl-2（+）、CD99（+）、Vimentin（+）、S100（-）、EMA（-）、PR（-）、SSTR2A（-）[4]。通常認(rèn)為，當(dāng)Ki-67>5%或腫瘤內(nèi)出現(xiàn)富細(xì)胞區(qū)、細(xì)胞多形性、出血壞死、明顯的核異質(zhì)性及顯著的有絲分裂時(shí)，即可考慮診斷為惡性ISFT。值得注意的是，惡性ISFT趨向于低表達(dá)或不表達(dá)CD34,而高表達(dá)P53、S100和Ki-67［5］，本例患者 CD34（-），Ki-67 約 10%，腫瘤與上矢狀竇、直竇分界不清，基本符合惡性ISFT診斷。

ISFT主要需與腦膜瘤相鑒別。腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)平掃不規(guī)則形長(zhǎng) T1稍長(zhǎng) T2信號(hào)，寬基底與腦膜相連，增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化，臨近腦膜出現(xiàn)硬腦膜尾征。腦膜瘤病理：瘤細(xì)胞分布也可有稀疏區(qū)和細(xì)胞密集區(qū)，細(xì)胞大小相對(duì)均勻，染色質(zhì)相對(duì)均勻，缺乏明顯的異型性，無核分裂象，瘤細(xì)胞之間含豐富的小血管，免疫組化CD34呈陰性或灶狀陽性，Bcl、STAT6 和 CD99 表達(dá)為陰性，SSTR2A、EMA、PR、S100和P53常表現(xiàn)陽性[6]。

ISFT多系良性病變，手術(shù)全切除是目前最好的治療方式，放化療主要用于惡性或復(fù)發(fā)等不能完整切除的腫瘤病變，但其療效目前尚不明確。術(shù)前需充分評(píng)估腫瘤的部位、大小和邊界情況，在保障神經(jīng)、血管及腦功能的基礎(chǔ)上，盡可能做到全切除；若浸潤(rùn)中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)組織，可實(shí)施次全切除，但應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，ISFT發(fā)病率極低，青少年巨大ISFT臨床更是罕見，臨床發(fā)病多為非特異性頭痛，臨床醫(yī)生可能因缺乏對(duì)它的認(rèn)識(shí)而極易誤診，“地圖樣”強(qiáng)化、“陰陽征”等影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)該病有診斷價(jià)值，但確診需依靠病理學(xué)，治療上以手術(shù)為主，但因腫瘤血供十分豐富等特點(diǎn)，手術(shù)效果及預(yù)后可能不佳，關(guān)于IFST的診治仍需進(jìn)一步研究。