陳海瑞，張劍平，王孝高，王 穎，余朝文，盧 冉，陳世遠(yuǎn)，孫 勇，官澤宇

(1.太和縣人民醫(yī)院血管外科，安徽阜陽(yáng) 236000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽蚌埠 233004)

大隱靜脈曲張屬血管外科常見疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)道約有15%的男性和25%的女性有下肢靜脈功能不全的表現(xiàn)，主要因隱-股靜脈瓣膜功能受損致血液返流而致病，臨床主要表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、水腫、酸脹、潰瘍、色素沉著及出血等[1-2]。以往該病主要采取大隱靜脈高位結(jié)扎并分段剝脫術(shù)，但該術(shù)式缺點(diǎn)明顯，如手術(shù)切口較多、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多等[3]。隨著近年醫(yī)療水平的不斷提升，激光閉合術(shù)、硬化劑注射治療交通支靜脈結(jié)扎等微創(chuàng)手術(shù)逐漸被用于臨床治療靜脈曲張，這些微創(chuàng)治療方法能有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)[4-5]。本研究選取太和縣人民醫(yī)院284例大隱靜脈曲張患者為研究對(duì)象，分析激光閉合聯(lián)合硬化劑注射用于大隱靜脈曲張治療的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月在太和縣人民醫(yī)院治療單側(cè)肢體大隱靜脈曲張的患者284例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合大隱靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)各項(xiàng)身體機(jī)能良好，可耐受手術(shù)；(3)知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)攜帶肝炎病毒或其他傳染病患者；(2)同時(shí)合并其他疾病正接受相關(guān)治療者；(3)合并高血壓、心肺功能不全、肝功能受損等疾病者；(4)有靜脈曲張并發(fā)癥者，如血栓性靜脈炎、潰瘍等；(5)髂靜脈狹窄及布加綜合征等其他血管疾病患者。采用抽簽法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各142例。其中，觀察組男73例，女69例；年齡38～71歲，平均(55.54±10.12)歲；病程2～14年，平均(7.65±1.24)年；患側(cè)：左下肢68例，右下肢74例。對(duì)照組男72例，女70例；年齡37～70歲，平均(55.16±9.91)歲；病程2～13年，平均(7.23±1.12)年；患側(cè)：左下肢67例，右下肢75例。兩組性別、年齡、病程、患側(cè)分布比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過太和縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，準(zhǔn)予進(jìn)行相關(guān)研究。

1.2 方法

觀察組及對(duì)照組均進(jìn)行相同的術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、生化常規(guī)、心電圖等，排除一般的手術(shù)禁忌證，再進(jìn)行下肢深靜脈造影及下肢靜脈彩超檢查，評(píng)估深靜脈通暢及交通靜脈返流情況。

1.2.1觀察組的治療方法

激光閉合聯(lián)合硬化劑注射治療：患者仰臥位，手術(shù)助理常規(guī)消毒鋪巾，麻醉，在卵圓窩處作一個(gè)長(zhǎng)約3 cm的切口，找到大隱靜脈，距股靜脈0.5 cm結(jié)扎大隱靜脈及5個(gè)屬支。在內(nèi)踝處用18G套管針穿刺大隱靜脈主干，經(jīng)套管針置入光纖，沿大隱靜脈向上插入光纖至大隱靜脈的近心端，如光纖通過困難，可在彩色超聲引導(dǎo)下通過。隱靜脈周圍注射麻痹腫脹液(1%利多可因加入生理鹽水500 mL配制)。踩踏激光機(jī)腳控踏板，以2 mm/s后撤光纖(激光的波長(zhǎng)為980 nm，功率為14 W，連續(xù)輸出)，助手在后撤光纖后以紗布?jí)K按壓激光閉段血管行徑。大隱靜脈激光腔內(nèi)閉合后，其余曲張淺靜脈予以泡沫硬化劑硬化治療(聚桂醇與空氣以1∶4比例按Tessari法混合制成泡沫硬化劑，注射于曲張靜脈團(tuán)內(nèi)，每點(diǎn)注射2 mL，注射后紗布?jí)K壓迫)。如在深靜脈造影過程中深淺靜脈間發(fā)現(xiàn)交通支靜脈返流，再進(jìn)行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)交通支血流為深靜脈至淺靜脈返流，標(biāo)記交通支靜脈的位置，結(jié)扎交通支靜脈。

1.2.2對(duì)照組的治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式：患者仰臥，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉，在卵圓窩處作一個(gè)長(zhǎng)約3 cm的切口，找到大隱靜脈主干及其屬支，距股靜脈0.5 cm結(jié)扎大隱靜脈主干及5個(gè)屬支。于內(nèi)踝處作小切口，顯露大隱靜脈，離斷后遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端插入大隱靜脈剝離子，驅(qū)血帶取血并阻斷小腿血流后，抽剝出大隱靜脈主干。小腿曲張淺靜脈予小切口分段剝除，處理完畢對(duì)切口進(jìn)行縫合，最后解除止血帶。對(duì)于存在大隱靜脈瘤樣擴(kuò)張(經(jīng)過物理體檢及深靜脈造影發(fā)現(xiàn))及交通支靜脈返流的(彩超檢查排查)，兩組均對(duì)靜脈瘤進(jìn)行小切口剝除及交通支靜脈的結(jié)扎，保證手術(shù)的治療效果及防止靜脈曲張復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)基本指標(biāo)：比較兩組患者臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度、切口數(shù)量、出血量、住院時(shí)間等；(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括術(shù)后疼痛、發(fā)熱、切口感染、皮下血腫、皮膚感覺障礙等；(3)血清炎性因子水平：術(shù)前、術(shù)后1周抽取兩組患者肘靜脈血，取上清液，用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平；(4)患者復(fù)發(fā)率：通過門診復(fù)查或電話等形式隨訪3年，分析兩組術(shù)后1、2、3年復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，切口數(shù)量、出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為5.63%(8/142)，低于對(duì)照組的12.68%(18/142)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.234，P=0.040)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比[ n=142,n(%)]

2.3 兩組手術(shù)前后血清炎性因子水平對(duì)比

術(shù)前兩組血清IL-2、IL-10、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組血清IL-2、TNF-α水平明顯低于術(shù)前，而IL-10水平明顯高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后兩組血清TNF-α水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組血清IL-2水平低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平對(duì)比

2.4 兩組術(shù)后1、2、3年復(fù)發(fā)率對(duì)比

兩組術(shù)后1、2、3年大隱靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比[ n=142，n(%)]

3 討 論

大隱靜脈曲張屬血管外科臨床常見病，主要是由某一段靜脈上的血液反流引起該段靜脈功能受損而致病，臨床上以去除血液反流和功能受損的靜脈為主要治療目的[7]。目前手術(shù)是治療下肢靜脈曲張最根本的方法，根據(jù)不同的病因選擇不同的手術(shù)方式，包括曲張淺靜脈結(jié)扎剝脫術(shù)、深靜脈交通靜脈結(jié)扎術(shù)、深靜脈瓣膜重建術(shù)等。其中最經(jīng)典、最傳統(tǒng)的就是大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，Babcock高位結(jié)扎剝脫大隱靜脈從20世紀(jì)初延續(xù)至今[8-9]。高位結(jié)扎主要對(duì)大隱靜脈連接股靜脈處主干部位結(jié)扎，同時(shí)結(jié)扎腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)外兩側(cè)淺靜脈、旋骼淺靜脈五大分支，然后將大隱靜脈主干部分剝離，屬針對(duì)病理部分剝抽或切除[10-11]。該手術(shù)療效好，能徹底消除大隱靜脈和股靜脈連接處的反流，極大地降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，但該術(shù)式存在諸如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口多、患者術(shù)中出血量大等缺點(diǎn)。因此，血管科醫(yī)生也在尋求一種更為科學(xué)微創(chuàng)的治療方式，而隨著這些年激光治療技術(shù)、射頻技術(shù)、硬化劑注射治療及交通支結(jié)扎等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及各種設(shè)備的進(jìn)步，各種治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)方法得到快速發(fā)展，但每種治療技術(shù)均存在自身缺點(diǎn)。激光治療技術(shù)主要缺點(diǎn)為易復(fù)發(fā)及燙傷皮膚；硬化劑治療的缺點(diǎn)為在粗大靜脈團(tuán)內(nèi)注射過多可能會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞及血栓性淺靜脈炎等。而將多種微創(chuàng)技術(shù)趨利避害地聯(lián)合應(yīng)用將成為治療大隱靜脈曲張的趨勢(shì)。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、切口數(shù)量、出血量、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。崔鵬等[12]研究發(fā)現(xiàn)，激光治療的下肢靜脈曲張患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，證實(shí)激光治療下肢靜脈曲張存在明顯優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果一致。原因可能是激光治療作為新型的血管微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)須像傳統(tǒng)手術(shù)一樣對(duì)大隱靜脈剝離，主要操作都在血管內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)原理主要是對(duì)靜脈血管壁穿刺，然后在靜脈血管腔內(nèi)導(dǎo)入激光光纖，通過放出激光使血管中的血液沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡灼傷靜脈壁，導(dǎo)致血管內(nèi)膜變性失活，靜脈壁結(jié)構(gòu)破壞，損傷的靜脈壁纖維化，最終閉鎖吸收，達(dá)到治療目的[13-14]。因此，能極大地縮短手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度，減少切口數(shù)量及患者術(shù)中出血量，有效減輕手術(shù)對(duì)患者的傷害，同時(shí)也降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但激光閉合術(shù)也存在激光光纖通過曲張淺靜脈團(tuán)困難，對(duì)于口徑較細(xì)的曲張靜脈效果不佳的缺點(diǎn)，泡沫硬化劑注射可以彌補(bǔ)這個(gè)缺陷。泡沫硬化劑應(yīng)用于下肢靜脈曲張的治療，其主要原理是靜脈內(nèi)膜受到化學(xué)刺激產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使管腔粘連、閉塞，無(wú)須手術(shù)切口，僅注射治療即可，對(duì)較細(xì)的曲張靜脈團(tuán)有較好的療效，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[9]。但如果曲張靜脈團(tuán)較為粗大(管腔直徑大于8 mm)，光纖造成熱損傷可能導(dǎo)致靜脈團(tuán)內(nèi)血栓形成，發(fā)生血栓性淺靜脈炎，激光光纖在屈曲靜脈團(tuán)內(nèi)無(wú)法長(zhǎng)距離閉合靜脈團(tuán)，且屈曲淺靜脈團(tuán)距離皮膚表面更近，應(yīng)用激光治療更易發(fā)生燒傷皮膚的情況。激光閉合呈瘤樣擴(kuò)張的靜脈團(tuán)也同樣面臨療效不佳的狀況，可采用驅(qū)血帶聯(lián)合止血帶小切口剝除的方法治療[15]。交通支靜脈的存在是下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因，目前各種去除方法均能取得一定效果。在進(jìn)行激光聯(lián)合硬化劑注射治療后，本研究采用超聲探測(cè)小腿是否存在交通支靜脈及其血流方向，在彩色超聲引導(dǎo)下先將由深靜脈至淺靜脈返流的交通支標(biāo)記，后進(jìn)行結(jié)扎可有效防止靜脈曲張復(fù)發(fā)，同時(shí)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

本次研究中，兩組術(shù)前血清IL-2、IL-10、TNF-α水平無(wú)明顯差異，術(shù)后兩組血清TNF-α水平亦無(wú)明顯差異，觀察組血清IL-2水平明顯低于對(duì)照組，IL-10水平明顯高于對(duì)照組，與邱昌城等[16]研究結(jié)果相似。分析原因，觀察組給予微創(chuàng)治療對(duì)患者創(chuàng)傷小，能避免因創(chuàng)口大導(dǎo)致促炎因子的過度表達(dá)。本研究中，觀察組1、2、3年大隱靜脈曲張復(fù)發(fā)率較對(duì)照組無(wú)明顯變化，與劉陽(yáng)等[17]研究結(jié)果相似，表明與傳統(tǒng)手術(shù)相比，根據(jù)患者的具體情況使用激光腔內(nèi)閉合技術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射等微創(chuàng)技術(shù)治療大隱靜脈曲張同樣安全可行。錢利強(qiáng)等[18]也認(rèn)為，盡管傳統(tǒng)手術(shù)已被認(rèn)為療效顯著，但各種微創(chuàng)治療方法同樣能起到相似效果，且治療過程更安全、微創(chuàng)且美觀。

綜上所述，激光閉合聯(lián)合硬化劑注射較傳統(tǒng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張療效明顯，前者具有更為顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，減少了手術(shù)后疤痕的產(chǎn)生，安全性更高，可在臨床工作中推廣應(yīng)用。