姬旺龍 黃晏

摘要： 心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，其患病率、發(fā)病率隨著年齡增長而逐增，而全球老齡化勢頭不見減輕，人均壽命不斷延長，再加上房顫還會(huì)明顯增加腦卒中及心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，房顫已成為影響人類健康的主要問題之一。近年來房顫的治療取得了一些重大進(jìn)展，尤其隨著標(biāo)測系統(tǒng)及導(dǎo)管設(shè)計(jì)的改進(jìn)，房顫導(dǎo)管消融的地位更加凸顯，但其較高、較嚴(yán)重的并發(fā)癥仍限制著房顫導(dǎo)管消融的臨床應(yīng)用。本文就房顫導(dǎo)管消融術(shù)后并發(fā)癥予以綜述，以期為臨床工作提供一些幫助。

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng);導(dǎo)管消融;并發(fā)癥;處理

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，其患病率和發(fā)病率均與年齡的增長呈正相關(guān)，且各年齡段男性均高于女性[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全世界有3300萬房顫患者，其患病率預(yù)計(jì)在未來40年內(nèi)將增加一倍以上[2]。我國30歲以上人群中房顫總患病率約為0.77‰，65歲以上老年人房顫發(fā)病率可達(dá)5%，而75歲以上人群發(fā)病率更是高達(dá)10%[3]。因?yàn)榉款澏a(chǎn)生的費(fèi)用，在美國約為10100-14200美元/人/年，在歐洲約為為450-3000歐元/人/年[1]。鑒于其治療所需的巨大花費(fèi)以及較高的致殘、致死率，房顫已成為一個(gè)重要的社會(huì)問題。近年來房顫的治療取得了一些進(jìn)展，尤其隨著標(biāo)測系統(tǒng)及導(dǎo)管設(shè)計(jì)的改進(jìn)，導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)已成為治療癥狀性心房顫動(dòng)的一種公認(rèn)的治療方法，并且手術(shù)和手術(shù)中心的數(shù)量也在迅速增加[4]。但其較高、較嚴(yán)重的并發(fā)癥仍限制著導(dǎo)管消融的臨床應(yīng)用。本文就房顫導(dǎo)管消融術(shù)后并發(fā)癥予以綜述。

1心包積液和心臟壓塞

心臟壓塞可能在跨間隔穿刺術(shù)、廣泛的導(dǎo)管操作中更容易發(fā)生，且高齡女性易發(fā)生[5]。其臨床表現(xiàn)主要取決于心包積液量及對心臟的壓塞程度，積液少癥狀輕微的仍能維持正常的血流，可無明顯癥狀;多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，心率加快，血壓突然下降以及胸痛煩躁，X線表現(xiàn)為心影搏動(dòng)減弱甚至消失。一項(xiàng)全球的調(diào)查顯示，心臟壓塞的發(fā)生率為1.2%-1.31%，是心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)中一種罕見并發(fā)癥，但往往異常兇險(xiǎn)[6]。其預(yù)防要求術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)豐富，動(dòng)作嫻熟到位，把握好接觸張力，靈活選擇放電功率。一邊操作一邊密關(guān)患者身體狀況。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)進(jìn)行性胸悶、胸痛，呼吸困難及血壓下降，周圍循環(huán)衰竭等癥狀，需立即給予補(bǔ)液、升壓藥物治療。大多數(shù)心臟壓塞的發(fā)作可通過心包穿刺引流和魚精蛋白抗凝逆轉(zhuǎn)成功地治療，然而早期識(shí)別和迅速引流心臟壓塞是患者安全康復(fù)的關(guān)鍵[7]。必要時(shí)可行輸血甚至外科開胸手術(shù)治療。

2 血栓栓塞

血栓栓塞包括腦、冠狀動(dòng)脈及周圍血管的栓塞，其中主要是中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作，它是房顫消融手術(shù)后相對罕見但令人恐懼的并發(fā)癥，歷史報(bào)道的發(fā)病率約為0.2%-1.4%[8]。已證實(shí)術(shù)中不間斷抗凝，術(shù)中保持充分恰當(dāng)?shù)募せ钊虝r(shí)間，并在術(shù)中確保避免和檢測鞘管和導(dǎo)管上的血栓堆積，有助于減少血栓栓塞事件的發(fā)生。增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)的因素有左心房導(dǎo)管時(shí)間的增加、房顫的慢性化、激活全血凝固時(shí)間在250秒以下、單次消融持續(xù)時(shí)間過長、較大的左房及非沖洗消融[9]。此外術(shù)前禁食水、術(shù)中焦痂、導(dǎo)管附壁血栓脫落、術(shù)后肢體制動(dòng)也與血栓栓塞相關(guān)。術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，能夠及時(shí)準(zhǔn)確探明排除左心房內(nèi)是否有血栓。術(shù)中應(yīng)持續(xù)抗凝，穿刺房間隔及肺靜脈造影時(shí)更需謹(jǐn)慎以防血栓形成，同時(shí)可鹽水灌注導(dǎo)管減少焦痂形成。術(shù)中或術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中應(yīng)行影像學(xué)檢查，可給予甘露醇脫水以及保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞，必要時(shí)可溶栓甚至介入治療[1]。

3 心房食道瘺

雖然致命的心房食管瘺的發(fā)生率很低，只有0.05%[10]，但只要發(fā)生往往預(yù)后較差。心房食管瘺的發(fā)生與術(shù)者對消融部位的解剖認(rèn)識(shí)、消融時(shí)力度及功率的把握有關(guān)。食管損傷的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化。出現(xiàn)胸痛、嘔血、燒心、吞咽困難和吞咽疼痛等癥狀通常需要額外的檢查，以防延誤診治。癥狀多出現(xiàn)在消融后的頭3-35天內(nèi)，突發(fā)性胸痛和發(fā)熱是病例報(bào)告中最常見的統(tǒng)一癥狀[11-13]。如何預(yù)防心房食道瘺尚無成熟的經(jīng)驗(yàn)。與在不降低功率和沒有食管溫度監(jiān)測的情況下將消融時(shí)間限制在5秒相比，鋇劑對比劑和將能量傳遞限制在15W的食管造影在減少食管組織損傷方面是有效的[14]。有報(bào)道[15]放電時(shí)監(jiān)測食管內(nèi)溫度似乎不能降低食管組織的損傷。質(zhì)子泵抑制劑雖已較廣泛的用于心房食道瘺的防治，但仍需更有力的證據(jù)支持。目前，除對癥處理外，亦無很有效的措施治療。

4 肺靜脈狹窄

肺靜脈狹窄被定義為靜脈管腔狹窄50%或50%以上，超過70%的狹窄被稱為嚴(yán)重狹窄[16]。在心房顫動(dòng)消融手術(shù)中，肺靜脈狹窄的并發(fā)癥在0.3%-3.4%之間[17]。目前認(rèn)為肺靜脈狹窄是由于肺靜脈熱損傷所致。消融能量的應(yīng)用導(dǎo)致心肌壞死和明顯的炎癥反應(yīng)，這為早期血栓形成和急性肺靜脈阻塞提供了底物。隨后的新生內(nèi)膜增生和纖維化轉(zhuǎn)化導(dǎo)致血管內(nèi)收縮，導(dǎo)致晚期肺靜脈狹窄[18]。肺靜脈狹窄的癥狀包括胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、反復(fù)肺部感染等。嚴(yán)重的肺靜脈狹窄更容易出現(xiàn)癥狀，但即使是嚴(yán)重的肺靜脈狹窄或完全的肺靜脈閉塞也可能是無癥狀的[16]。對于可能遇到的肺靜脈狹窄，預(yù)防比治療處理更重要。術(shù)前需掌握好患者肺血管解剖及功能，術(shù)中避免肺靜脈口內(nèi)消融，采用更有效的手段以提高消融的精確度及成功率。肺靜脈狹窄發(fā)生后尚無理想的治療措施，無癥狀肺靜脈狹窄目前主要藥物抗凝治療。癥狀性肺靜脈狹窄可行肺靜脈球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)。盡管與單純球囊擴(kuò)張相比，血管成形術(shù)和支架置入術(shù)降低了癥狀性重度狹窄患者的再狹窄發(fā)生率，但再狹窄率仍高達(dá)30%-50%[19]。

5 膈神經(jīng)損傷

膈神經(jīng)損傷是房顫消融的又一重要并發(fā)癥，各種消融手段均能引起膈神經(jīng)損傷，其發(fā)生率為0.1%-0.5%[20]。膈神經(jīng)損傷的發(fā)生與術(shù)者對膈神經(jīng)的走行及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度有很大關(guān)系，雖然高達(dá)31%的膈神經(jīng)損傷患者在房顫消融后可能沒有癥狀，但呼吸困難是一個(gè)主要癥狀，所有有癥狀的患者都會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，其他癥狀包括咳嗽和呃逆[21]。膈神經(jīng)損傷多為暫時(shí)的，術(shù)后可逐漸恢復(fù)，但仍有0.3%的患者會(huì)有膈神經(jīng)功能障礙[22]。目前還沒有已知的有助于膈神經(jīng)愈合的積極治療方法，主要依靠觀察、觸摸膈肌運(yùn)動(dòng)、記錄膈肌電位監(jiān)測預(yù)防損傷的發(fā)生。

6 血管并發(fā)癥

房顫導(dǎo)管消融血管并發(fā)癥主要包括腹股溝血腫、腹膜后出血、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或股動(dòng)靜脈瘺等。通常由不當(dāng)?shù)拇┐滩僮鲗?dǎo)致，大多數(shù)血腫可以保守治療，如果需要，也可以用超聲引導(dǎo)加壓治療。更嚴(yán)重的血管并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率和住院時(shí)間延長，并可能需要輸血和經(jīng)皮或開放手術(shù)修復(fù)[23]。術(shù)后主治醫(yī)師應(yīng)多次、及時(shí)觸診及聽診穿刺血管處。

7 食管周圍迷走神經(jīng)損傷

當(dāng)消融能量應(yīng)用于左房后壁時(shí)，迷走神經(jīng)前神經(jīng)叢可能會(huì)受到損傷，并可能導(dǎo)致急性幽門痙攣和胃動(dòng)力減退。常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹脹和腹痛，多在消融手術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)。術(shù)中運(yùn)用先進(jìn)手段監(jiān)測食管溫度和張力對該并發(fā)癥有一定的預(yù)防作用[24]。

8 小結(jié)

房顫導(dǎo)管消融術(shù)后并發(fā)癥主要有心包積液和心臟壓塞、血栓栓塞、心房食道瘺、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)損傷、血管并發(fā)癥、食管周圍迷走神經(jīng)損傷等，發(fā)生率雖然較低，但往往較嚴(yán)重。熟練把握房顫導(dǎo)管消融各種并發(fā)癥的原因、預(yù)防及治療，能提高手術(shù)安全性，使房顫導(dǎo)管消融術(shù)更好的服務(wù)于房顫病人。消融手術(shù)還需高年資、多經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，他們能最大程度的認(rèn)識(shí)、把握該病，精確掌握每個(gè)操作細(xì)節(jié)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相信不久，房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)癥更廣，有效性更高，并發(fā)癥更少更低。

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