黎海東，趙志雄，韋菊臨

（1.柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城；2.柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

自WHO 在2000 年報(bào)告中提出“衛(wèi)生系統(tǒng)績效”的概念后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了不同程度的績效管理及評價(jià)的工作。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出要在全國試點(diǎn)建設(shè)包括城市的醫(yī)療集團(tuán)、縣域組建醫(yī)療聯(lián)合共同體以及?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療的四種醫(yī)聯(lián)體模式[1]。進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動構(gòu)建分級診療、合理診治和有序就醫(yī)新秩序是我國醫(yī)改的方向[2]。根據(jù)以上所述，在構(gòu)建新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的過程中，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，使他們在基本醫(yī)療服務(wù)方面承擔(dān)更多的責(zé)任，是今后我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)面臨的關(guān)鍵問題[3]。

1 RBRVS 評價(jià)系統(tǒng)

資源耗用相對價(jià)值表（Resource-Based Relative Value Scale,RBRVS）由美國哈佛大學(xué)蕭慶倫教授等人提出，1992年經(jīng)美國國會通過后，成為Medicare 醫(yī)師費(fèi)用支付的依據(jù)。

1.1 資源耗用相對值表（RBRVS）的由來

90 年代美國醫(yī)師費(fèi)的制定，主要依據(jù)量由民間保險(xiǎn)藍(lán)盾公司（Blue Shield Plans）所提出的經(jīng)常性、經(jīng)驗(yàn)性及合理性法（Usual,Customary,and Reasonable,UCR）來支付醫(yī)師報(bào)酬[4]。1965 年老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）實(shí)施后，是依據(jù)經(jīng)常性、流行性及合理性（Customary,Prevailing and Reasonable,CPR）來支付醫(yī)師費(fèi)用。兩者在支付制度設(shè)計(jì)上十分類似，但在制度施行上衍生出一系列問題，促使美國加州政府進(jìn)行相對值的研究，以求解決上述問題[5]。

1.2 RBRVS 的評價(jià)原則

通過比較醫(yī)生服務(wù)中所需的技術(shù)、時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)程度、消耗的資源與成本、結(jié)果質(zhì)量等來計(jì)算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出每項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。根據(jù)工作崗位和工作性質(zhì)的不同劃分為醫(yī)師、護(hù)理、技師3個(gè)不同的系統(tǒng)進(jìn)行測算[6-7]。引入科室“可控成本”概念，讓科室或病區(qū)對完全自主使用可控成本，加大成本管控力度[8]。最后根據(jù)科室特點(diǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的績效工資分配模型，原則如下。

（1）藥品、材料、輸血費(fèi)不列入核算項(xiàng)目。

（2）必須是親自操作的項(xiàng)目。

（3）技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)高的績效點(diǎn)數(shù)高。

（4）以判讀、指導(dǎo)輔助為主的項(xiàng)目，績效點(diǎn)數(shù)低。

（5）操作時(shí)間多的績效點(diǎn)數(shù)高。

2 績效方案具體做法

以柳城縣人民醫(yī)院的績效點(diǎn)數(shù)為基礎(chǔ)，以2019 年4～6月為測算基期；結(jié)算方式采用發(fā)生制模式；實(shí)行醫(yī)、護(hù)、技獨(dú)立核算，各核算單元實(shí)行“院科二級分配制度”，在績效考核過程中融入醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)聯(lián)體考核指標(biāo)。

2.1 醫(yī)生工作量計(jì)算方式

醫(yī)師獎(jiǎng)金公式：門診醫(yī)師判讀費(fèi)+住院醫(yī)師判讀費(fèi)+門診醫(yī)師執(zhí)行費(fèi)+住院醫(yī)師執(zhí)行費(fèi)+CMI 值×當(dāng)月出院人數(shù)×A-不計(jì)價(jià)耗材成本×0.5-其他成本×0.5-醫(yī)師人事成本。判讀費(fèi)是指醫(yī)師申請檢查、化驗(yàn)并確診病情所得績效。執(zhí)行費(fèi)是指親自執(zhí)行的各項(xiàng)檢查、治療、手術(shù)、診療等所得績效。CMI是指依據(jù)個(gè)體特征、病情復(fù)雜程度、治療方式和醫(yī)療費(fèi)用，運(yùn)用信息理論計(jì)算測量，所得的病例組合指數(shù)。獎(jiǎng)金計(jì)算方式中不計(jì)價(jià)耗材成本、其他成本是科醫(yī)師和護(hù)士各承擔(dān)一半。

2.2 護(hù)士工作量計(jì)算方式

因工作內(nèi)容差異，護(hù)士獎(jiǎng)金公式分為兩種方式。

病區(qū)護(hù)理獎(jiǎng)金：門診護(hù)理費(fèi)+住院護(hù)理費(fèi)+門診護(hù)理治療費(fèi)+住院護(hù)理治療費(fèi)+（當(dāng)月入院人次×3+當(dāng)月出院人次×3+當(dāng)月床日總數(shù)）× 護(hù)理時(shí)數(shù)+（可計(jì)價(jià)材料收入-可計(jì)價(jià)材料成本）×0.05-不計(jì)價(jià)耗材成本×0.5-其他成本×0.5-護(hù)理人事成本。

非病區(qū)護(hù)理獎(jiǎng)金：（手術(shù)、檢查、治療收入）×%+（可計(jì)價(jià)耗材收入-可計(jì)價(jià)耗材成本）×0.05+一級手術(shù)臺次合計(jì)×A+二級手術(shù)臺次合計(jì)×B+三級手術(shù)臺次合計(jì)×C+四級手術(shù)臺次合計(jì)×D-不計(jì)價(jià)耗材成本×%-其他成本合計(jì)×%-護(hù)理人事成本。

護(hù)理費(fèi)是指等級護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理所得績效。護(hù)理治療費(fèi)是指護(hù)理直接或協(xié)助執(zhí)行操作各項(xiàng)檢查、治療、手術(shù)、診查等。入院人數(shù)、出院人數(shù)是指病人入住病區(qū)和出院，以及科室之間病人轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入的人次數(shù)。護(hù)理時(shí)數(shù)是指不能收費(fèi)的護(hù)理工作量，根據(jù)病區(qū)護(hù)理繁重度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等工作進(jìn)行的量化分類，分別給予不同護(hù)理時(shí)數(shù)。手術(shù)等級依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委公告的版本制定。

2.3 醫(yī)技工作量計(jì)算方式

醫(yī)技科室按照工作內(nèi)容、性質(zhì)及使用儀器設(shè)備不同，其獎(jiǎng)金計(jì)算公式不同，具體分述如下：（1）門診判讀費(fèi)+門診執(zhí)行費(fèi)+住院判讀費(fèi)+住院執(zhí)行費(fèi)-不計(jì)價(jià)耗材成本合計(jì)-其他成本-人事成本。（2）平臺科室：（門診收入+住院收入-耗材成本-其他成本）×A%+工作指標(biāo)（KPI）×件數(shù)單價(jià)-人事成本。KPI：科室關(guān)鍵工作量指標(biāo)，例如：訂定一個(gè)基本量，超過基本量后給予提獎(jiǎng)。

3 實(shí)施成效分析

新的績效方案實(shí)施是以2019 年4～6 月為測算的基期，整體業(yè)務(wù)收入呈現(xiàn)增長趨勢，且收入結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化；在醫(yī)院服務(wù)量的指標(biāo)方面，門診人次、住院人次、床日數(shù)均呈現(xiàn)增長；在成本控制方面，物資領(lǐng)用成本增長比低于總收入增長，不計(jì)價(jià)耗材領(lǐng)用顯著降低，詳細(xì)分析如下所述。

3.1 醫(yī)院總體效益分析

實(shí)施新型的績效獎(jiǎng)金方案經(jīng)過3 個(gè)月的運(yùn)行之后，已初見成效。醫(yī)院的整體收入較實(shí)施前的同期月均增加40 萬，增長率為3%；同時(shí)績效實(shí)施前后收入結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化，藥品收入同比月均下降35 萬，藥占比由22.1%下降至18.8%，耗材占比同期基本持平，手術(shù)費(fèi)占業(yè)務(wù)收入月均增加22 萬，增長率為25%，同比醫(yī)療收入占比由5.2% 提升到6.7%，治療費(fèi)基本持平，特殊檢查、中草藥類收入增長率90%左右。唯有床位收入與診查收入有下降情形，分析其原因在于2020 的新冠疫情，我院門診就醫(yī)人口數(shù)減少，加上醫(yī)院減少大處方、大檢查的效果體現(xiàn)，往后加以追蹤改進(jìn)，見表1。

表1 績效獎(jiǎng)金制度改革前后醫(yī)院總體效益分析比較

3.2 服務(wù)量指標(biāo)分析

從表2 看出，手術(shù)總臺數(shù)增加499 臺，差異率高達(dá)21%，四級手術(shù)的增長率高達(dá)56%，表示新型的績效獎(jiǎng)金方案在體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)含量上被醫(yī)生們認(rèn)同。但由于地區(qū)條件限制原因，雖然四級手術(shù)差異率最大，數(shù)量并未有明顯的增長，這是我院下階段努力的方向。

表2 績效獎(jiǎng)金制度改革前后手術(shù)量差異比較

3.3 運(yùn)營成本方面分析

從表3 得知，醫(yī)院總體收入成長3%，物資領(lǐng)用成本減少5%，減少的幅度大于業(yè)務(wù)收入，表示新方案有效的控制住成本。新型績效獎(jiǎng)金方案在績效獎(jiǎng)金中直接百分百扣除不計(jì)價(jià)耗材成本，增強(qiáng)了臨床控制成本的意識。

表3 物資成本分析表

4 體會與建議

醫(yī)聯(lián)體人事制度和績效分配制度是主要推動醫(yī)聯(lián)體體系的兩大支柱，具體建議如下。

4.1 建立科學(xué)的用人計(jì)劃系統(tǒng)

通過醫(yī)院的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)管，了解醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)院的運(yùn)營情況，醫(yī)院人均服務(wù)產(chǎn)值、勞動生產(chǎn)率、醫(yī)護(hù)實(shí)際照顧病人比等，便于牽頭醫(yī)院在統(tǒng)一績效勞動基礎(chǔ)上，客觀評估各屬醫(yī)院實(shí)際用人情況，科學(xué)合理的建立未來用人計(jì)劃。

4.2 醫(yī)院人力成本的科學(xué)監(jiān)管

除了上述用人計(jì)劃外，更加應(yīng)該要體現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員的風(fēng)險(xiǎn)、勞務(wù)強(qiáng)度、技術(shù)難度、時(shí)間消耗等；臨床科室的綜合評價(jià)體系建立，不單單考慮科室收入，更需考慮科室的含金量，包括科研、教學(xué)、臨床疾病的疾病嚴(yán)重度等，通過科學(xué)綜合以上評價(jià)體系建立的以RBRVS 為基準(zhǔn)的績效獎(jiǎng)金點(diǎn)值體系，做到同一基準(zhǔn)，同一評價(jià)，從而建立科學(xué)的醫(yī)院人力績效激勵(lì)機(jī)制。

4.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)價(jià)值的評定

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機(jī)構(gòu)，有主體牽頭醫(yī)院，有側(cè)重公衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)服務(wù)中心，有側(cè)重醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)服務(wù)中心，有公衛(wèi)和醫(yī)療兼顧的社區(qū)服務(wù)中心，對于這些內(nèi)部機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行機(jī)構(gòu)價(jià)值系數(shù)的評定，才能為績效分配提供參考。