楊 磊

(鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南 鄭州450000)

股骨頭壞死是骨科較常見(jiàn)的一種疾病，其主要臨床表現(xiàn)為患者髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受到限制等[1]。臨床上股骨頭壞死分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩種。其中，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死主要是由于酗酒及使用大量糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致[2]。該疾病多發(fā)于中青年人群中，并對(duì)患者的工作及日常生活造成嚴(yán)重影響。然而，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死較為難治，且目前臨床上無(wú)治療此疾病的特效方法，較常用的方法有髓芯減壓、介入、鉭棒植入、中藥等；但單獨(dú)使用臨床療效不十分理想[3]。鑒于此，本研究采用骨蝕再造丸聯(lián)合多孔鉭棒植入治療的方法，通過(guò)觀察患者治療前后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分、疼痛情況、臨床療效及基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1(stromal derived factor 1，SDF-1)、CXC家族趨化因子4(CXC chemokine receptor 4，CXCR4)水平，分析骨蝕再造丸聯(lián)合多孔鉭棒植入治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床效果及對(duì)SDF-1/CXCR4軸的影響。2019年1月—2020年2月，筆者采用骨蝕再造丸聯(lián)合多孔鉭棒植入治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死43例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者86例，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組43例，男26例，女17例；年齡平均(37.53±6.27)歲；病程平均(16.50±3.70)月。對(duì)照組43例，男23例，女20例；年齡平均(38.11±6.32)歲；病程平均(16.30±3.70)月。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)。①在本院經(jīng)DR和CT、MRI等影像學(xué)檢查，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的股骨頭壞死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②核素骨掃描：壞死早期呈灌注缺損 (冷區(qū))，病情進(jìn)一步發(fā)展，熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”改變。③骨活檢：顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩>50%, 且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[5]關(guān)于氣滯血瘀證骨蝕的標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)：患髖疼痛，刺痛不移，痛有定處，患髖屈伸功能受到限，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈澀。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②選擇在本院進(jìn)行治療并自愿參加本次研究者；③就診前1個(gè)月內(nèi)未服用相關(guān)藥物進(jìn)行治療者；④股骨頭壞死國(guó)際分期(ARCO)為Ⅱ～Ⅲ期者；⑤依從性較高者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有手術(shù)禁忌證者；②同時(shí)患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病者；③臨床資料不全者；④有外傷史者。

4 治療方法

對(duì)照組給予多孔鉭棒植入治療，操作方法：①切口。對(duì)患者進(jìn)行麻醉，然后用墊子將患髖墊高，在患者股骨大轉(zhuǎn)子下約1 cm處行縱向切口，切口長(zhǎng)2.5～3.0 cm。逐層切開(kāi)皮下肌肉、筋膜等，直至暴露股骨皮質(zhì)。②定位。在輔助DR透視下，找到股骨外側(cè)皮質(zhì)和小粗隆上方水平線的交點(diǎn)，然后向股骨頭壞死中心部位進(jìn)針。③插入導(dǎo)針。借助C臂X線機(jī)在軟骨下5 mm處打入導(dǎo)針。④擴(kuò)髓。使用空心鉆從8 mm擴(kuò)髓至10 mm，擴(kuò)髓過(guò)程中要對(duì)髓道及空心鉆中的骨屑及時(shí)清理，同時(shí)取適當(dāng)直徑的骨髓質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)。⑤測(cè)深。將導(dǎo)針拔出，使用測(cè)深器測(cè)量釘?shù)赖拈L(zhǎng)度。⑥植入鉭棒。攻絲，然后將選擇好的鉭棒置入到軟骨下骨5 mm處，最后逐層將切口縫合。術(shù)后處理：患者術(shù)后2 d給予注射用頭孢呋辛鈉(由深圳立健藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064532，0.75 g/支)，1.5 g/1次，加入100 mL生理鹽水中，靜脈滴注，2次/d，連用3 d。2周后拆線，且在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，直至能負(fù)重行走。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第2天給予骨蝕再造丸[由鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，豫藥制字 Z20120838(鄭)，規(guī)格 6 g。藥物組成：當(dāng)歸5 g，丹參15 g，杜仲10 g，五加皮15 g，木瓜10 g，穿山龍5 g，續(xù)斷10 g，紅花3 g，雞血藤15 g，三七5 g，沒(méi)藥15 g，黨參10 g等]治療，1次6 g，1 d 3次，溫開(kāi)水口服，連續(xù)服用1個(gè)月。兩組均于術(shù)后3個(gè)月判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分

使用髖關(guān)節(jié)評(píng)分(harris hip score)對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定[6]。Harris評(píng)分主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)功能、下肢畸形等方面，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

5.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法

采用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院臨床研究中心制定的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分量表[7]對(duì)非創(chuàng)傷性缺血性股骨頭壞死患者治療前后疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，總分為0～10分。無(wú)痛計(jì)為0分，最痛計(jì)為10分。患者分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越劇烈。

5.3 基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1、趨化因子受體4水平

采用免疫組化法檢測(cè)，并在400倍顯微鏡下計(jì)算所有患者治療前后的基質(zhì)細(xì)胞衍生因子(SDF)-1、趨化因子受體(CXCR)4陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)患者治療后的影像學(xué)分期[8]及Harris評(píng)分變化對(duì)臨床療效進(jìn)行判定。治愈：骨質(zhì)囊變面積變小，壞死區(qū)域骨密度改善，分期等級(jí)改善，療效指數(shù)>60%。顯效：骨質(zhì)囊變面積沒(méi)有出現(xiàn)擴(kuò)大，壞死區(qū)域骨密度改善，分期等級(jí)無(wú)明顯變化，療效指數(shù)在>30%～60%之間。有效：壞死區(qū)域骨密度、骨質(zhì)囊變面積及分期等級(jí)無(wú)變化，療效指數(shù)在>10%～30%之間。無(wú)效：骨質(zhì)囊變面積變大，分期升高，疼痛加重，且療效指數(shù)≤10%。有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.65，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后Harris評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的Harris評(píng)分均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組Harris評(píng)分上升更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后Harris評(píng)分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的VAS評(píng)分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組VAS評(píng)分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 分，

8.4 兩組治療前后SDF-1、CXCR4水平對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的SDF-1、CXCR4水平均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組SDF-1、CXCR4水平上升更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后SDF-1、CXCR4水平對(duì)比

9 討 論

股骨頭壞死是臨床常見(jiàn)病之一，主要是由于各種因素導(dǎo)致患者股骨頭血液供應(yīng)受到破壞，使骨細(xì)胞因缺血而壞死，同時(shí)骨小梁發(fā)生斷裂，最終導(dǎo)致股骨塌陷并形成炎癥[9]。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死是股骨頭壞死的一種，病因復(fù)雜，激素、酒精、血液疾病、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等是常見(jiàn)誘發(fā)因素。該病對(duì)患者髖關(guān)節(jié)造成的危害較大，且患者致殘率較高[10-11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：非創(chuàng)傷性股骨頭壞死可歸屬于“髖骨痹”“骨蝕”的范疇，外因多為受風(fēng)、寒、濕等外邪導(dǎo)致瘀血凝滯于關(guān)節(jié)處，不通則痛，且使關(guān)節(jié)腫硬筋翻，不能直行[12]?！澳I主骨生髓，肝藏血主筋”，其內(nèi)因多為肝腎虧虛，氣血瘀滯，而致筋骨失養(yǎng)，因此中醫(yī)對(duì)于該病的治療原則多為補(bǔ)肝腎、行氣血、通瘀滯。隨著對(duì)中藥研究的不斷深入，中藥治療該病運(yùn)用愈加廣泛，并取得了良好療效[13-14]。骨蝕再造丸，方中當(dāng)歸止痛和血，杜仲?gòu)?qiáng)筋壯骨，五加皮利水消腫，穿山龍舒筋通絡(luò)，續(xù)斷強(qiáng)筋骨、續(xù)折傷，三七消腫定痛。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血化瘀止痛、舒筋通絡(luò)之效。本研究使用骨蝕再造丸聯(lián)合多孔鉭棒植入治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者，取得了一定療效。

對(duì)于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的治療，改善髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛是臨床療效觀察的重要指標(biāo)。Harris評(píng)分是評(píng)估非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)[15]。郭旗等[16]對(duì)早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者經(jīng)口服金骨丸治療后，Harris評(píng)分顯著升高，髖關(guān)節(jié)功能得到改善。本研究將治療前Harris評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的兩組患者進(jìn)行對(duì)比，治療后兩組患者Harris評(píng)分均顯著高于治療前(P<0.01)，且治療組患者明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，提示骨蝕再造丸聯(lián)合多孔鉭棒植入治療可有效改善非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的髖關(guān)節(jié)功能。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，因此，對(duì)患者的關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)定是評(píng)估其病情的重要指標(biāo)，臨床多采用VAS評(píng)分對(duì)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者進(jìn)行疼痛評(píng)定[17]。鄧建國(guó)等[18]研究發(fā)現(xiàn)：早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死經(jīng)髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入治療后，VAS評(píng)分顯著降低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療前兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者VAS評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.01)，且治療組患者明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。提示骨蝕再造丸聯(lián)合多孔鉭棒植入治療能顯著降低非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者VAS評(píng)分，有效減輕患者的疼痛情況。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療后治療組患者的有效率為93.02%，顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，提示骨蝕再造丸聯(lián)合多孔鉭棒植入治療能明顯改善非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的病情。

SDF-1/CXCR4軸在骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，因此醫(yī)學(xué)者將阻斷SDF-1/CXCR4信號(hào)通路成為治療的重點(diǎn)[19]。有研究發(fā)現(xiàn)：SDF-1/CXCR4軸是骨髓干細(xì)胞動(dòng)員、遷移的關(guān)鍵因素，可誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞遷移至骨損傷區(qū)，進(jìn)而促進(jìn)新生骨組織細(xì)胞因子的分泌，加速骨愈合[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療前兩組患者SDF-1、CXCR4表達(dá)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者SDF-1、CXCR4表達(dá)水平均顯著高于治療前，且治療組患者明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。提示骨蝕再造丸配合多孔鉭棒植入治療能明顯提高非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者SDF-1、CXCR4表達(dá)水平，可能通過(guò)遷移骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞至骨損傷區(qū)，新生骨組織細(xì)胞因子分泌增多，進(jìn)而促進(jìn)患者骨損傷恢復(fù)。

綜上所述，骨蝕再造丸聯(lián)合多孔鉭棒植入治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，提高臨床療效，且可提高患者SDF-1、CXCR4表達(dá)水平。但本研究中的例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定偏差，下一步應(yīng)增大樣本量進(jìn)行深入研究。